探討小兒胸腔鏡手術適應癥及中轉開胸的指征

梁建華

[摘要]目的：探討小兒胸腔鏡手術的適應癥及中轉開胸的指征。方法：總結我科2012年5月到2018年12月251例小兒胸腔鏡手術的經驗（不包括NUSS術），包括縱隔腫物82例，膈疝67例，食管閉鎖28例，膿胸23例，肺葉切除19例，膈膨升9例，胸膜粘連術8例，葉外型隔離肺7例，胸膜及肺活檢6例，胸腺切除術2例。結果：全組患兒手術順利，其中35例中轉開胸（占13.9%），全組無死亡，術中術后并發癥4例（占1.6%）一結論：胸腔鏡技術可以應用于大部分小兒胸外科疾病;不能耐受單肺通氣、操作空間不足是小兒電視胸腔鏡中轉開胸的主要原因。

[關鍵詞]小兒電視胸腔鏡適應癥中轉開胸

[中圖分類號]R246.4 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2019）05-291-02

我院自2012年5月至2018年12月施行電視胸腔鏡手術治療小兒胸外科疾病共251例（不包括NUSS術）。通過總結手術經驗，胸腔鏡技術在兒童胸外科仍有一定局限性，何時中轉開胸值得深入探討。

1資料與方法

1.1臨床資料

年齡7天-15歲，平均2歲6月，其中男138例，女113例。手術部位：左側93例，右側152例，雙側6例。術前行胸部CT或上消化道造影等明確病變部位、范圍。術后切除的組織行病理檢查確診。手術包括縱隔腫物82例，膈疝67例，食管閉鎖28例，膿胸23例，肺葉切除19例，膈膨升9例，胸膜粘連術8例，葉外型隔離肺7例，胸膜及肺活檢6例，胸腺切除術2例。

1.2手術方法全組患兒采用患側支氣管堵閉單肺通氣，112例加用人工氣胸。肺、胸膜手術采用側臥位，后縱隔病變采用前傾30-45。側臥位，前縱隔病變采用后傾30～45o側臥位。根據手術方式、病變部位選擇觀察孔與操作孔，原則上觀察孔應遠離病灶但又不影響觀察為宜，操作孔及輔助切口與病灶、觀察孔扇形分布。上、中部胸腔病灶我們一般取患側腋中線第7肋間作觀察孔，下部胸腔或膈肌手術取肩岬下角旁肋間作觀察孔，后縱隔病灶也可取腋前線第5肋間作觀察孔，取腋中線第3及第6肋間作操作孔。如手術暴露不佳，可采用3個操作孔或作2cm左右小切口輔助。

2結果

全組無手術死亡，住院時間4-30天，平均8.6天，術后出院時間3-28天，平均7天，其中部分是由于術后轉腫瘤科繼續化療導致住院時間延長。排除因出血而中轉開胸病例，其余病例術中出血1-250ml，術后胸腔引流管留置時間1-7天，平均約25天。

6例胸膜及肺活檢術的患兒均能全腔鏡下完成;23例膿胸均在小切口輔助下完成手術，其中4例膿胸合并巨大肺膿腫需要中轉開胸;82例縱隔腫物均包括神經源性細胞瘤、縱隔畸胎瘤、縱隔囊腫等，均能完全或大部分切除瘤體，5例因術中出血中轉開胸，4例術中不能耐受單肺通氣中轉開胸;8例胸膜粘連術，其中2例為雙側乳糜胸，均順利完成手術。67例膈疝患兒，其中56例行全腔鏡下膈肌修補術，11例因膈疝缺損較大且胸壁處膈肌缺如，需中轉開胸處理;3例肺葉切除術因年齡小且術中發現肺膿腫，不能耐受單肺通氣而中轉開胸;8例食管閉鎖因新生兒低體重，操作空間不足中轉開胸;1例胸腺切除術后出現左側膈肌麻痹，膈肌上抬兩肋，考慮術中膈神經損傷，予保守治療，術后一個月復查胸片膈肌降至正常位置。

3討論

隨著電視胸腔鏡技術的不斷進步，手術器械的改進，電視胸腔鏡技術已廣泛應用于小兒胸外科手術治療。電視胸腔鏡具有良好的照明光源，通過監視器，術者可得到清晰的、放大的視野，可以更細致、準確地完成手術。電視胸腔鏡具有切口小、損傷小，恢復快的特點，手術出血量、術后住院時間明顯少于傳統手術，而手術時間，術后胸腔引流管留置時間甚至比與傳統手術有優勢。

與小兒腹腔鏡比較.胸腔鏡手術更具開放性和靈活性，操作切口處常不必置放套管，手術適應癥也在逐步擴大，甚至應用到先心病的治療。對于肺、胸膜、縱隔腫物的活檢術，早期胸腔積液、食管閉鎖、膈疝、膈膨升等的治療可以用傳統3孔法完成。縱隔囊腫如較大可先切開囊腫吸凈囊液使囊腫縮小后切除;5cm以下縱隔腫瘤可在全腔鏡下完成，5-8cm腫瘤可于靠近腫瘤的部位切約2-5cm切口輔助切除腫瘤。傳統的胸腔鏡修補膈肌有一定的局限性，對于胸壁膈肌缺損的情況，近胸壁部的膈肌邊緣縫合非常困難，使用持針器在力量和方向角度上尚無法將膈肌妥善縫合固定在肋骨上，只能與近胸壁疝囊邊緣及部分肌肉等組織縫合，縫合可能欠牢固，若胸腔鏡下補片修補缺損膈肌更加難以完成，我科11例中轉開放手術均為早期病例，目前我們用改良疝針法修補，可以全胸腔鏡下完成。先把已經縫上褥式的布片放人胸腔，再用疝針從胸壁勾出，在胸壁外打結.可以很好的解決該問題。

小兒胸腔鏡對于年齡或體重沒有絕對的禁忌。曾經Rodgers認為年齡<6個月，體重<8kg的小嬰兒，胸廓小，呼吸快，不宜行胸腔鏡手術，但現今手術和麻醉技術的進步，很多單位都報道過新生兒的胸腔鏡手術，所以須視實際情況而定。絕對的禁忌癥有幾個方面，①有嚴重肺疾病，不能耐受單肺通氣或小潮氣量通氣，肺部炎癥或病變有肺實變，對側已做全肺切除或肺發育不良患者均不宜行胸腔鏡手術。②胸膜或心包嚴重粘連。③巨大腫瘤體積過大.嚴重壓迫氣管導致呼吸功能不足。④嚴重胸部外傷、血壓不穩等。

小兒電視胸腔鏡技術發展至今，雖已有了比較成熟的手術指征，但術中仍會出現一些術前難以預計的情況，及時地中轉開胸，能保證患兒安全，手術順利完成。中轉開胸不能認為是手術失敗，而是在常規手術下完成完整切除，研究表明中轉開胸并不會影響手術預后。常見的中轉開胸原因包括：①不能耐受單肺通氣或小潮氣量通氣;②術中出血，肺實變肺萎陷不佳等。所以術前評估否有氣道、血管受累尤其重要，Shamberger等認為CT顯示氣管斷面大于50%的壓迫，患者全麻無自主通氣存在高風險，術中必須做好隨時中轉的準備。

中轉開胸的時機與指征往往難有量化的指標，需要術者有豐富的手術經驗，靈活掌握，其原則是保證患兒安全。早期我們在手術暴露不佳時，勉強維持單肺通氣，甚至短暫停呼吸以期獲得手術視野，往往導致患兒肺損傷，增加術后并發癥、呼吸機通氣時間延長等。所以我們認為何時需要中轉開胸要根據患兒的情況及手術者的臨床經驗。隨著手術水平和麻醉技術的提高，先進技術和器械的臨床應用，兒童胸腔鏡手術的適應癥將會越來越廣。