清燥合劑聯合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型 肛裂的療效觀察

毛玲娟　鄭雪平　陳偉　王興寶　孫雨晴

〔摘要〕 目的 觀察清燥合劑聯合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型肛裂的臨床療效。方法 選取72例肛裂、中醫辨證分型為血熱腸燥型的患者，隨機分為對照組和觀察組，每組36例。對照組予硝酸甘油軟膏局部外涂，觀察組在對照組基礎上予清燥合劑口服，兩組均治療7 d，比較兩組疼痛評分、便秘程度評分、便血程度評分、裂口愈合時間。結果 觀察組總有效率為80.56%，對照組總有效率為58.33%，兩組有效率差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組疼痛評分、便秘程度評分、便血程度評分等方面效果均優于對照組（P<0.05），觀察組裂口愈合時間較對照組縮短（P<0.05）。結論 清燥合劑聯合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型肛裂，能夠顯著緩解疼痛，改善便秘、便血癥狀，促進裂口愈合，值得臨床推廣。

〔關鍵詞〕 肛裂;血熱腸燥型;清燥合劑;硝酸甘油軟膏

〔中圖分類號〕R266;R657.14? ? ? ?〔文獻標志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2019.04.020

Clinical Efficacy Observation on Qingzao Mixture Combined with Nitroglycerin Ointment in the Treatment of Anal Fissure with Syndrome of Intestine Dryness Due to Blood Heat

MAO Lingjuan1， ZHENG Xueping2*， CHEN Wei1， WANG Xingbao1， SUN Yuqing1

（1. Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210029， China; 2. Nanjing Hospital of Traditional

Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Nanjing， Jiangsu 210001， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the clinical efficacy of Qingzao Mixture combined with nitroglycerin ointment in the treatment of anal fissure with syndrome of intestine dryness due to blood heat. Methods A total of 72 patients with anal fissure who had syndrome of intestine dryness due to blood heat were equally and randomly divided into control group and observation group. The control group was given external application of nitroglycerin ointment， while the observation group was orally given Qingzao Mixture in addition to the treatment for the control group. The course of treatment was 7 days for both groups. The pain score， constipation score， blood stool score， and fissure healing time were compared between the two groups. Results There was a significant difference in overall response rate between the observation group and the control group （80.56% vs 58.33%， P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had significantly more improvements in pain score， constipation score， and blood stool score （P<0.05） and had a significantly shorter fissure healing time （P<0.05）. Conclusion Qingzao Mixture combined with nitroglycerin ointment can significantly relieve pain， improve constipation and blood stool symptoms， and promote fissure healing in the treatment of anal fissure. It holds promise for clinical application.

〔Keywords〕 anal fissure; syndrome of intestine dryness due to blood heat; Qingzao Mixture; nitroglycerin ointment

肛裂是肛腸科門診常見的肛周疾病，多發于中青年[1]，其典型臨床癥狀為“肛門周期性劇烈疼痛、出血和便秘”[2]。根據創面情況可將肛裂分為三期，治療方法也依據不同分期而選擇。Ⅰ、Ⅱ期肛裂多選擇保守治療，Ⅲ期肛裂手術治療效果滿意[3]。內括約肌側切術是公認的治療肛裂的標準方案[4]，但是術后易出現并發癥、肛門失禁及復發等風險，使得以藥物治療為代表的保守治療方法越來越受到臨床醫生的青睞[5]。筆者在跟隨鄭雪平教授上門診期間，采用清燥合劑口服聯合硝酸甘油軟膏外用治療肛裂取得了較為滿意的療效，且臨床應用安全性高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2017年7月至2018年2月在南京市中醫院全國肛腸中心門診就診的72例肛裂患者，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組36例。對照組男性21例，女性15例，年齡（39.22±4.37）歲，病程（9.21±2.64）月，發病時間（2.73±0.96）周;觀察組男性19例，女性17例，年齡（35.89±3.65）歲，病程（8.63±3.22）月，發病時間（2.87±1.04）周。兩組患者性別、年齡、病程及本次發病時間等基本資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 病例選擇

1.2.1?; 診斷標準? （1）西醫診斷標準? 參照2002年中華中醫藥學會制定的《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）》[6]：Ⅰ期肛裂：肛管皮膚淺表縱裂潰瘍，瘡瘍整齊，基底新鮮，色紅，觸痛明顯，創面富于彈性。Ⅱ期肛裂：有肛裂反復發作史，創緣不規則，增厚，彈性差，潰瘍基底部紫紅色或有膿性分泌物。Ⅲ期肛裂：潰瘍邊緣發硬，基底色紫紅，有膿性分泌物。上端鄰近肛竇處肛乳頭肥大，創線下端有哨兵痔，或有皮下瘺管形成。（2）中醫證候診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》[7]中肛裂的診斷依據，以及《中醫外科學》[8]中的血熱腸燥型肛裂診斷標準擬定。主癥：①肛門疼痛，裂口色紅;②大便2～3日一行，質干硬;③便時滴血或手紙染血。次癥：①小便黃赤;②腹滿脹痛;③面紅。舌脈：舌質偏紅，苔黃燥，脈弦數。

1.2.2? 納入標準? 符合肛裂西醫診斷標準;符合血熱腸燥型肛裂中醫證候診斷標準;自行拒絕手術治療者;年齡在18至60周歲之間者;知情同意受試者;經醫院倫理委員會審查并通過。

1.2.3? 排除標準? 專科檢查伴有肛乳頭肥大、哨兵痔、已形成皮下瘺管者;本次就診前使用類似藥物者;對使用藥物有過敏史者;有肛門結核、炎性腸病等相關疾病者;肛門指檢合并有肛周膿腫、肛瘺、內外痔、肛乳頭瘤、肛管直腸腫瘤等其他肛管直腸疾病者;精神病及抑郁癥者。

1.2.4? 病例剔除和脫落標準? 治療期間出現嚴重不良反應者;癥狀加重必須行手術治療者;患者中途要求退出者;治療無效中途退出者;依從性差者。

1.3? 治療方法

對照組將硝酸甘油軟膏（協和藥業有限公司生產，批準文號：國藥準字H20100195，規格：10 g/支。）經肛內擠入2～3 g，于排便后和每晚臨睡前各用1次;觀察組在對照組基礎上，予清燥合劑（劑型：合劑，劑量：250 mL/瓶。南京市中醫院制劑室提供，院內制劑批準文號：蘇藥制字Z04000834。藥物組成：忍冬藤、連翹、天冬、麥冬、生地黃、玄參、甘草）口服，每次30 mL，每日3次。兩組均治療7 d。

1.4? 觀察指標及方法

（1）疼痛評分：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale， VAS）[9]進行評分。以0～10代表不同程度的疼痛，0表示無痛，10表示劇烈疼痛，患者根據自身感受，標記一個與疼痛程度最相近的數字，即為疼痛評分分數。比較2組患者治療前后疼痛評分的變化。（2）便秘程度評分：記錄治療前后患者便秘程度分級情況，并根據分級情況獲得相應分數，評分標準[10]為：0分-無便秘;2分-輕度便秘： 排便尚通暢，僅有大便干或排出費力;4分-中度便秘：排出不暢，大便干，數日一行，但無需藥物維持;6分-重度便秘：排出困難，大便干，需藥物維持方能行大便。（3）便血情況評分：記錄治療前后患者便血情況，并根據評分標準記錄相應分數。便血評分標準[10]為：0分-排便時無出血;2分-排便時僅有手紙染血;4分-排便時滴血，便后可自行停止;6分-排便時出血呈噴射狀。（4）裂口愈合時間：自用藥開始至裂口愈合的天數。

1.5? 臨床療效評定標準

參照國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[7，11]，分為4級。治愈：裂口愈合，無疼痛、便秘、便血，療效指數≥95%;顯效：裂口基本愈合，輕微疼痛、便秘、便血，95%>療效指數≥70%;有效：裂口縮小，局部有明顯疼痛，有便秘、便血，70%>療效指數≥30%;未愈：裂口無變化，疼痛明顯，便秘、便血無改變，療效指數<30%。臨床療效判定采用尼莫地平法計算：

療效指數=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

治愈、顯效、有效計入總有效。

1.6? 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行統計分析。計數資料用n（%）表示，采用？字2檢驗，計量資料用“x±s”表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1? 兩組總體療效比較

觀察組總有效率為80.56%，對照組總有效率為58.33%;觀察組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 兩組疼痛、便秘、出血評分比較

治療前，兩組患者疼痛評分、便秘程度評分及便血情況評分差異均無統計學意義（P>0.05）。治療后兩組各項評分均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組裂口愈合時間比較

兩組患者裂口愈合時間方面，觀察組少于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4? 安全性分析

兩組患者在治療期間均未出現藥物不良反應及局部感染。

3 討論

肛裂，中醫又稱“鉤腸痔”“裂肛痔”“脈痔”。《醫宗金鑒》記載：“肛門圍繞，折紋破裂，便結者，火燥也”，明確指出了肛裂的病因病機為肛門部燥熱[12]。肛裂的中醫辨證也以血熱腸燥證多見。治療當以清熱涼血、潤腸通便為基本原則。現代研究認為，肛裂是齒狀線下肛管黏膜縱行全層裂開后形成的缺血性潰瘍[13]，其產生的主要原因是肛門內括約肌痙攣，縱向牽拉肛管，肛管直腸靜息壓增高，局部血供減少而形成裂口[14]。因此緩解肛門內括約肌痙攣，恢復肛管局部血供是治療本病的關鍵。

硝酸甘油軟膏是臨床治療肛裂的首選藥物，其主要成分硝酸甘油被稱為可以割斷內括約肌的“化學刀”[15]。研究表明，硝酸甘油在細胞代謝中會產生一氧化氮，一氧化氮可對內括約肌的收縮起到抑制作用[16]。因此，硝酸甘油軟膏局部外涂可使肛門內括約肌松弛，降低肛管直腸靜息壓，增加局部血供，改善肛管缺血，從而促進裂口愈合，緩解疼痛，達到治療肛裂的目的[17]。

中醫認為肛裂發病多與患者喜食辛辣刺激之物有關，辛辣刺激之物性熱辛燥，易耗傷津液，陰血虧虛，腸道失于濡潤，致大便干燥，排便時用力努掙，肛門皮膚因牽拉而裂傷破潰，濕熱之邪趁機侵襲，阻滯肛周局部氣血，破潰之處失于濡養而致病[18]。因此，大便干結是導致肛裂的直接原因，改善便秘是治療肛裂的基礎。清燥合劑是南京市中醫院全國肛腸中心根據多年臨床經驗研制而成的純中藥口服制劑，由忍冬藤、連翹、天冬、麥冬、生地黃、玄參、甘草組成，具有涼血解毒、潤燥通便的功效，用于大便秘結、煩熱口干者。其中生地黃、玄參甘寒質潤，功能清熱生津、養陰潤燥，《本經逢原》記載生地黃“用此于清熱藥中，通其秘結最佳，以其有潤燥之功，而無滋膩之患也。”二藥相須為用，是為君藥，與麥冬同用，取增液湯“增水行舟”之意，治療血熱津傷之腸燥便秘。麥冬與天冬同為補陰藥，亦有清熱養陰生津、增液潤腸通便之功，為臣藥。忍冬藤、連翹具有清熱涼血、消腫散癰的功效，連翹性苦寒，入心、肝、膽經，被譽為“瘡家圣藥”，與忍冬藤合用，清熱解毒、散癰消腫之力更甚。甘草緩急止痛，調和諸藥。現代藥理學研究表明，玄參、忍冬藤、連翹均具有抗菌、抗炎作用[19-21]，尤其連翹抗菌譜廣，對多種革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌都有明顯的抑制作用[19]。清燥合劑口服既能夠改善大便秘結癥狀，又具有抑菌作用，可以防止裂口感染，加快裂口愈合。

硝酸甘油軟膏治療肛裂的療效毋庸置疑，特別是對緩解括約肌痙攣引起的疼痛十分有效，然而單純使用硝酸甘油軟膏外涂復發率較高，特別是對陳舊性肛裂治療效果欠佳[22]。因為硝酸甘油軟膏僅能解除括約肌痙攣，不能改善便秘。而肛裂的治療原則是軟化大便，保持大便通暢，止痛，解除括約肌痙攣，阻止惡性循環[23]。因此，本研究在使用硝酸甘油軟膏治療的基礎上，給予清燥合劑口服，通過改善便秘，消除患者排便時懼怕疼痛的緊張心理，打破“便秘-疼痛-加重”的惡性循環。研究結果也顯示，清燥合劑聯合硝酸甘油軟膏組在緩解疼痛、改善便秘和便血癥狀，以及縮短裂口愈合時間等方面效果明顯優于對照組（P<0.05），總有效率達80.56%，并且在研究過程中未出現藥物不良反應，說明清燥合劑聯合硝酸甘油軟膏治療血熱腸燥型肛裂安全性高，能夠有效緩解疼痛，改善便秘和便血癥狀，促進裂口愈合，值得在臨床推廣使用。

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