2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變及心腦血管疾病的相關(guān)性研究

溫志剛 趙昶 何相成 陳麗娟 張暉 呂麗珍

【關(guān)鍵詞】 下肢動(dòng)脈病變;頸動(dòng)脈病變;2型糖尿病;心腦血管疾病

Correlation between lower-extremity and carotid arterial diseases and cerebrovascular and cardio-vascular diseases in patients with type 2 diabetes mellitus Wen Zhigang， Zhao Chang， He Xiangcheng，Chen Lijuan， Zhang Hui， Lyu Lizhen. Department of Endocrinology， Jiangmen Central Hospital， Jiangmen 529000， China

Corresponding author， Wen Zhigang， E-mail： wzg455423wzg@163.com

【Abstract】 Objective To investigate the correlation between the lower-extremity and carotid arterial ultrasound findings， and their association with the incidence of cerebrovascular and cardiocerebrovascular diseases （CCVD） in patients with type 2 diabetes mellitus. ?Methods A total of 338 patients with type 2 diabetes mellitus were recruited in this clinical trial. Baseline data were collected by questionnaire survey. Physical measurement， biochemical examinations and ultrasound examination of the lower-extremity and carotid arteries were conducted. The collected data were subject to cross-sectional analysis. ?Results Gamma correlation analysis showed a significant association between the severity of lower-extremity and carotid arterial diseases （Gamma = 0.602， P < 0.001）. Logistic regression analysis demonstrated that CCVD was significantly associated with carotid arterial disease （OR = 2.58， 95%CI 1.13-5.89， P < 0.05） and lower-extremity arterial disease （OR = 5.34， 95%CI 2.34-12.17， P < 0.05） after adjusting the effects of age， course of disease and hypertension. ?Conclusions The lower-extremity arterial disease is correlated with the carotid arterial disease in type 2 diabetes mellitus patients. The higher grade of the lower-extremity arterial disease， the higher grade of carotid arterial disease. Lower-extremity arterial diseases and carotid arterial diseases are both correlated with the incidence of CCVD.

【Key words】 Lower-extremity arterial disease;Carotid arterial disease;Type 2 diabetes mellitus;

Cerebrovascular and cardiovascular disease

下肢動(dòng)脈粥樣硬化是2型糖尿病患者的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致下肢缺血性潰瘍和截肢，其與冠狀動(dòng)脈疾病和腦血管疾病等動(dòng)脈血栓性疾病常同時(shí)存在，提示患者的心腦血管疾病（CCVD）及相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，10年間住院糖尿病患者的病死率為3%，其中CCVD是主要的死亡原因，占39.7%[2]。臨床上常用頸動(dòng)脈超聲評(píng)估和預(yù)測(cè)CCVD，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、卒中等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。用下肢動(dòng)脈超聲篩查下肢動(dòng)脈疾病，不同部位的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化的危險(xiǎn)因素相似[5]。既往研究較少考慮血糖、血脂、血壓等因素對(duì)頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變與心腦血管疾病相關(guān)性的影響。為此，本研究在剔除上述混雜因素的影響后探討2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變及兩者與CCVD的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2013年至2015年江門(mén)市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科收入的2型糖尿病住院患者，按以下標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象：①符合糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有典型糖尿病癥狀（多尿、多飲和不能解釋的體質(zhì)量下降），任意血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L;②年齡30～80歲;③精神和認(rèn)知功能正常;④自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除：①1型糖尿病或繼發(fā)性糖尿病者;②有糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥者;③孕婦或哺乳期者;④有免疫性疾病史者;⑤合并肝炎、心功能不全、腎功能不全者。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、研究方法

采用橫斷面研究，以自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查及隨訪，問(wèn)卷項(xiàng)目分為：①一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程（以首次確診為起點(diǎn)）、運(yùn)動(dòng)、吸煙和飲酒史等;②體格檢查，包括身高、體質(zhì)量，并計(jì)算BMI（體質(zhì)量/身高2）;③生化檢查，包括空腹血糖、餐后2 h血糖、GHbA1c和血脂;④動(dòng)脈超聲檢查，應(yīng)用GE Vivid d7或 Vivid e9-2彩色多普勒超聲（彩超）儀對(duì)研究對(duì)象的下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈進(jìn)行檢查，若超聲檢查顯示下肢動(dòng)脈硬化狹窄或閉塞性病變則診斷為下肢動(dòng)脈病變，若超聲檢查顯示頸動(dòng)脈存在斑塊或者狹窄則診斷為頸動(dòng)脈病變，并將下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈病變按照血管內(nèi)徑的狹窄程度分為1 ～ 4級(jí)或1 ～ 5級(jí)，本研究病例數(shù)較少，因此簡(jiǎn)化分級(jí)為3級(jí)，其中1級(jí)指無(wú)明顯斑塊形成、2級(jí)指斑塊形成但未造成明顯狹窄（動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率< 50%）、3級(jí)指動(dòng)脈內(nèi)徑狹窄率 ≥ 50%[6-7]。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：有心肌梗死病史或觀察期間有心絞痛癥狀并通過(guò)靜息心電圖、平板心電圖、心肌酶學(xué)、冠狀動(dòng)脈CT等檢查證實(shí)。缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病;②局灶性神經(jīng)功能缺失;③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí);④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變;⑤腦CT或MRI有責(zé)任缺血病灶。上述①～④同時(shí)滿足為可能缺血性卒中，同時(shí)滿足①～⑤為肯定的缺血性腦卒中。若患者有冠心病或者缺血性腦卒中任意1種，則診斷患者存在CCVD。高血壓病采用中國(guó)高血壓防治指南2010中的標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓> 140 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa）或舒張壓> 90 mm Hg。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布連續(xù)性變量用表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，2組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);分類(lèi)變量用頻數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn);下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變的相關(guān)性采用Gamma相關(guān)性分析;頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性采用Logistic回歸分析。P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、研究人群的基本情況

本研究共納入338例2型糖尿病患者，男152例、女186例，年齡（58.2±10.8）歲，BMI（24.7 ±3.3） kg/m2，病程4（8）年，使用口服降糖藥188例（55.6%），胰島素92例（27.2%），飲酒20例（5.9%），吸煙22例（6.5%），每周運(yùn)動(dòng)≥150 min 129例（38.2%）;空腹血糖8.7（5.4）mmol/L，餐后2 h血糖（17.8 ± 4.3）mmol/L，GHbA1c（9.0± 2.5）%，總膽固醇（5.5 ± 1.5）mmol/L，甘油三酯2.0（1.6）mmol/L，HDL-C（1.3 ± 0.4）mmol/L，LDL-C（3.0 ± 1.1）mmol/L;頸動(dòng)脈病變108例（32.0%），下肢動(dòng)脈病變94例（27.8%）;高血壓病144例（42.6%），冠心病21例（8.3%），缺血性腦卒中21例（9.5%）。

二、2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變的相關(guān)性分析

研究對(duì)象中，下肢動(dòng)脈病變1級(jí)208例（68.9%），2級(jí)76例（25.2%），3級(jí)18例（6.0%）;頸動(dòng)脈病變1級(jí)194例（64.2%），2級(jí)99例（32.8%），3級(jí)9例（3.0%）。Gamma相關(guān)性分析計(jì)算得Gamma = 0.602，P< 0.001，表明下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變之間存在相關(guān)性，下肢動(dòng)脈病變等級(jí)越高，頸動(dòng)脈病變等級(jí)也越高，見(jiàn)表1。

表1 ? 下肢動(dòng)脈病變等級(jí)和頸動(dòng)脈病變等級(jí)交叉表 ? ? 例

下肢動(dòng)脈病變等級(jí) 頸動(dòng)脈病變等級(jí) 合計(jì)

1 2 3

1 166 41 1 208

2 24 47 5 76

3 4 11 3 18

合計(jì) 194 99 9 302

三、下肢動(dòng)脈病變和頸動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

1. CCVD患者與非CCVD患者的基本資料比較

研究對(duì)象中，具有可診斷和排除CCVD的完整數(shù)據(jù)共251例，其中CCVD患者39例、非CCVD患者213例。與非CCVD患者比較，CCVD患者的年齡較大、病程較長(zhǎng)，頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈病變及高血壓病患病率較高（P均< 0.05），2組患者的性別、BMI、血脂和血糖指標(biāo)等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均> 0.05），見(jiàn)表2。

2. 頸動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

研究對(duì)象中，具有可診斷或排除頸動(dòng)脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共236例，采用Logistic回歸分析，將有無(wú)CCVD作為因變量，有無(wú)頸動(dòng)脈病變作為自變量，年齡、病程、高血壓病為協(xié)變量，結(jié)果顯示頸動(dòng)脈病變與CCVD相關(guān)（OR = 2.58，95%CI 1.13～5.89，P < 0.05），見(jiàn)表3。

3. 下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性分析

研究對(duì)象中，具有可診斷或排除下肢動(dòng)脈病變和CCVD的完整數(shù)據(jù)共240例，采用Logistic回歸分析，將有無(wú)CCVD作為因變量，有無(wú)下肢動(dòng)脈病變作為自變量，將年齡、病程、高血壓病作為協(xié)變量，結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變與CCVD相關(guān)（OR=5.34，95%CI 2.34～12.17，P < 0.05），見(jiàn)表4。

討 論

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組報(bào)告，三甲醫(yī)院2型糖尿病住院患者的并發(fā)癥患病率分別為高血壓病34.2%、心血管病17.1%，腦血管病12.6%[1]。因此，在糖尿病患者中防治CCVD是很有必要的。文獻(xiàn)報(bào)道2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈粥樣硬化的患病率為21.0% ～ 60.8%，頸動(dòng)脈粥樣硬化的患病率為14.0% ～ 55.4%[6，8-9]。本研究人群中下肢動(dòng)脈病變患者占27.8%，頸動(dòng)脈病變患者占32.0%，與既往的文獻(xiàn)報(bào)道一致。

Razzouk等[10]的研究顯示，下肢動(dòng)脈病變的存在和嚴(yán)重程度與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)，但也有其他研究顯示頸動(dòng)脈粥樣硬化與全身其他部位動(dòng)脈無(wú)關(guān)[11-13]。本研究顯示，下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外大部分研究一致[10-11]。造成研究結(jié)果不同的原因可能是國(guó)內(nèi)外對(duì)下肢動(dòng)脈和頸動(dòng)脈病變的評(píng)估和分級(jí)方法各有不同[12-13]。目前冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其具有創(chuàng)性，且價(jià)格較高，不適合作為糖尿病患者冠心病的篩查方法。本研究采用動(dòng)脈超聲對(duì)頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈病變進(jìn)行評(píng)估和分級(jí)，無(wú)創(chuàng)且準(zhǔn)確度較高，結(jié)果相對(duì)可靠。

頸動(dòng)脈病變可評(píng)估和預(yù)測(cè)心血管疾病已經(jīng)得到了公認(rèn)[4， 14-15]。張春槐等[16]以634例2型糖尿病患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度和心血管疾病10年風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。李文叢等[17]回顧性分析了1 262例2型糖尿病患者的臨床資料，結(jié)果表明隨著外周動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，CCVD的患病風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。國(guó)外學(xué)者用超聲評(píng)估患者下肢動(dòng)脈病變，結(jié)果顯示下肢動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度與冠心病的嚴(yán)重程度有關(guān)[18-19]。本研究也表明，頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變均與CCVD相關(guān)，提示外周動(dòng)脈的粥樣硬化可能是CCVD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行動(dòng)脈超聲檢查不僅可以篩查動(dòng)脈病變，也可為CCVD的評(píng)估和預(yù)測(cè)提供參考。

綜上所述，2型糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變有關(guān)，下肢動(dòng)脈病變等級(jí)越高，頸動(dòng)脈病變等級(jí)也越高，且兩者均與CCVD的發(fā)生相關(guān)。本研究充分考慮了血糖、血脂、血壓等因素對(duì)頸動(dòng)脈病變、下肢動(dòng)脈病變與CCVD的相關(guān)性的影響，但存在一些不足之處，如腦卒中和冠心病患者樣本例數(shù)較少，無(wú)法將腦卒中和冠心病分開(kāi)研究其與外周動(dòng)脈病變的相關(guān)性，另外糖尿病住院患者大多是因?yàn)檠强刂魄芳讶朐海晕茨苎芯垦强刂魄闆r尚可患者的外周動(dòng)脈病變與心腦血管病變的情況。針對(duì)上述不足之處，日后將進(jìn)一步完善研究以驗(yàn)證結(jié)論。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）. 中華糖尿病雜志，2018，1：4-67.

[2] 蘇詠明，許雯，李延兵. 住院糖尿病患者死亡原因分析. 新醫(yī)學(xué)，2010，41（3）：163-166.

[3] 劉歡，王宏宇，劉金波，趙紅薇，周迎燕，李麗紅. 頸動(dòng)脈斑塊患者大動(dòng)脈功能與冠心病和下肢動(dòng)脈疾病的關(guān)系. 北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，49（6）：1027-1033.

[4] Inaba Y， Chen JA， Bergmann SR. Carotid plaque， compared with carotid intima-media thickness， more accurately predicts coronary artery disease events： a meta-analysis. Atherosclerosis，2012，220（1）：128-133.

[5] Li LX， Wu X， Lu JX， Tu YF， Yu LB， Li MF， Zhang WX， Zhu JA， Yuan GY， Bao YQ， Jia WP. Comparison of carotid and lower limb atherosclerotic lesions in both previously known and newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig，2014，5（6）：734-742.

[6] 劉珊，周翔海，胡萍，龐夢(mèng)端，段妍，劉艷，劉越素，許林鑫. 2型糖尿病患者頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與心腦血管疾病關(guān)系的研究. 中華內(nèi)分泌代謝雜志，2016，32（12）：989-994.

[7] 徐曉明.超聲分級(jí)診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用醫(yī)技雜志，2016，23（10）：1092-1094.

[8] 俞立波，沈鶯，李連喜，屠印芳，劉芳，包玉倩，吳松華，賈偉平. 頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈超聲對(duì)新診斷2型糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化檢出的比較. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（27）：2143-2145.

[9] 周謝達(dá)，陳妍，肖黃夢(mèng)，林健才，李延兵，肖海鵬，曹筱佩. 糖尿病住院患者頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈血管斑塊危險(xiǎn)因素分析. 嶺南心血管病雜志，2017，23（3）：308-313.

[10] Razzouk L， Rockman CB， Patel MR， Guo Y， Adelman MA， Riles TS， Berger JS. Co-existence of vascular disease in different arterial beds： peripheral artery disease and carotid artery steno-sis——data from Life Line Screening（?）. Atherosclerosis，2015，241（2）：687-691.

[11] Adraktas DD， Brasic N， Furtado AD， Cheng SC， Ordovas K， Chun K， Chien JD， Schaeffer S， Wintermark M. Carotid atherosclerosis does not predict coronary， vertebral， or aortic atherosclerosis in patients with acute stroke symptoms. Stroke，2010，41（8）：1604-1609.

[12] Singh T， Sharma PK， Jammy GR， Cauley JA， Bunker CH， Reddy PS， Newman AB. Design of the mobility and independent living in elders study： an older adult cohort in rural India. Geriatr Gerontol Int，2017，17（1）：31-40.

[13] Iwaki H， Kuriyama M， Neshige S， Takeshima S， Himeno T， Takamatsu K， Shimoe Y， Kobayashi H， Nomoto M， Tanaka A. Acute ischemic stroke associated with nephrotic syndrome： Incidence and significance——retrospective cohort study. eNeurologicalSci，2015，1（3-4）：47-50.

[14] Akazawa S， ?Tojikubo M， Nakano Y， Nakamura S， Tamai H， Yonemoto K， Sadasima E， Kawasaki T， Koga N. ?Usefulness of carotid plaque （sum and maximum of plaque thickness） in combination with intima-media thickness for the detection of coronary artery disease in asymptomatic patients with diabetes J Diabetes Investig，2016，7（3）： 396-403.

[15] Selwaness M， Bos D， van den Bouwhuijsen Q， Portegies ML， Ikram MA， Hofman A， Franco OH， van der Lugt A， Wentzel JJ， Vernooij MW. Carotid atherosclerotic plaque characteristics on magnetic resonance imaging relate with history of stroke and coronary heart disease. Stroke，2016，47（6）：1542-1547.

[16] 張春槐，陳銀寧，岑孟君，黃曙鋒，楊依醒，祝立園.2型糖尿病下肢動(dòng)脈病變患者Framingham心血管危險(xiǎn)評(píng)分的相關(guān)性分析.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2018，30（3）：328-330.

[17] 李文叢， 朱蕾，李磊. 頸動(dòng)脈和下肢動(dòng)脈粥樣硬化分級(jí)與2型糖尿病患者心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系.山東醫(yī)藥，2017，57（33）：75-77.

[18] Satiroglu O， Kocaman SA， Karadag Z， Temiz A， Cetin M， Canga A， Erdogan T， Bostan M， Cicek Y， Durakoglugil E， Vural M， Bozkurt E. Relationship of the angiographic extent of peripheral arterial disease with coronary artery involvement. J Pak Med Assoc，2012，62（7）：644-649.

[19] Habib SA， Islam MN， Rahman MF， Ullah M， Pasha K， Alam SN， Mohsin K， Fatema N， Khan MR， Shakil SS， Hasan MN. Study of angiographic relationship between peripheral arterial diseases with the involvement of specific coronary artery lesion. Mymensingh Med J，2018，27（1）：126-129.

（收稿日期：2018-10-26）

（本文編輯：林燕薇）