腰椎管狹窄癥神經痛混合宮頸癌術后癌性疼痛一例

鄭福明 王東洲 吳明升 管微 曲揚

【關鍵詞】 腰椎管狹窄癥;宮頸癌;腰痛

Neurological pain induced by lumbar spinal stenosis complicated with postoperative cervical cancer pain： a case report Zheng Fuming， Wang Dongzhou， Wu Mingsheng， Guan Wei， Qu Yang. Department of Orth-opedics， the Scecond Hospital of Jilin University， Changchun 130041， China

Corresponding author， Qu Yang， E-mail： 272216812@ qq. com

【Abstract】 The incidence of lumbar and lower extremity pain caused by the tumor invasion into the lumbar muscles after cervical cancer surgery has been rarely reported. It is likely to make a misdiagnosis and mistreatment when the patient also presents with degenerative lumbar changes on the image. In this article， the diagnosis and treatment of one patient suffering from lumbar spinal stenosis with a history of cervical cancer were reported. After the lumbar decompression surgery， the symptoms of lumbar and lower extremity pain were not mitigated. Postoperative PET/CT examination prompted the signs of tumor recurrence. Relevant symptoms were alleviated after local radiotherapy. This case prompts that the causes of pain should be identified for patients who suffer from lumbar spinal stenosis with a history of cervical cancer.

【Key words】 Lumbar spinal stenosis;Cervical cancer;Lumbar pain

腰椎管狹窄癥常見于65歲以上的老年患者，由于腰椎的退行性病變引起腰椎管及神經根孔的狹窄，進而對腰椎的神經根和血管產生壓迫，出現間歇性跛行和腰部及腿部的酸痛、麻木，嚴重者可有下肢的肌力下降[1]。宮頸癌的發病率居女性惡性腫瘤的第2位，原位癌高發年齡為30 ～ 35歲，浸潤癌為45 ～ 55歲。近年宮頸癌的發病有年輕化的趨勢，其轉移途徑以直接蔓延及淋巴結轉移為主，當腫瘤細胞侵襲腰部肌群和腰骶神經根時亦會發生類似腰椎管狹窄的腰腿痛癥狀，易出現誤診、誤治[2]。本文報道1例以腰腿痛為主訴的患者，其有宮頸癌史，又同時合并左側腎積水、腹腔雙側淋巴囊腫等，病情復雜。經過診治后，最終確診其疼痛為宮頸癌的癌性疼痛。該病例臨床少見，診斷復雜，現結合患者臨床特點及相關文獻進行回顧及深部剖析，旨在為相關疾病的診治提供參考。

病例資料

一、病史及體格檢查

患者女，50歲。因“腰痛伴左下肢放散痛3個月”于2018年7月11日收入我院。其于2017年11月因宮頸癌（Ⅱa期，中分化鱗狀細胞癌）于我院婦外科行廣泛性子宮切除術、雙側卵巢輸卵管切除術、盆腔淋巴結切除術、腹主動脈旁淋巴取樣、腹股溝深淋巴結切除術、盆腔粘連松結術及盆腔沖洗引流術，宮頸癌術后病理回報：中分化鱗狀細胞癌，浸潤至宮頸深層，病灶直徑大于4 cm，未見確切脈管侵犯，雙側附件、陰道段端及子宮旁組織未見癌，分泌型子宮內膜，淋巴結均未見癌轉移，病理學TNM分期T1bN0Mx。術后分別于2017年12月、2018年1月、2018年2月行3次化學治療，3次化學治療均采用紫杉醇脂質體（力樸素）300 mg聯合洛鉑52 mg化學治療方案。患者既往鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）結果分別為：0.9 ng/ml（宮頸癌術前，2017年11月7日）、0.8 ng/ml （第1次化學治療前，2017月12月14日）、0.5 ng/ml（第2次化學治療前，2018年1月8日）、0.6 ng/ml（第3次化學治療前，2018年2月6日）。該患者未行放射治療。3個月前患者無明顯誘因出現腰痛癥狀，與活動無明顯相關，向左側臀部、大腿后側及小腿外側放射，并有間歇跛行癥狀，行走約30 m活動受限，當時在我院行腰椎MRI示腰3椎體略前移，腰3 ～ 4、腰4 ～ 5椎間盤不同程度后突，向后壓迫硬膜囊呈弧形腰椎管狹窄，建議擇期手術治療。

體格檢查：生命體征穩定。患者跛行步態，腰椎活動明顯受限，左下肢凹陷性水腫。左下肢小腿外側、足背皮膚感覺減退，左側脛骨前肌肌力Ⅲ級;左側踇長伸肌肌力Ⅲ級，余肌力Ⅴ級。其他體格檢查未見異常。

二、實驗室及輔助檢查

血常規、肝功能、腎功能、糞常規、尿常規均未見異常，未行腫瘤標志物檢查。陰道彩色多普勒超聲（彩超）：雙下腹部囊性包塊，右側附件區見8.9 cm×5.5 cm無回聲區，左側附件區見6.2 cm

×5.2 cm無回聲區，見圖1。雙下肢肌電圖結果示：腰骶神經病變，主要累及腰4、腰5神經根。

三、診治經過

結合患者癥狀、體征及腰椎影像學檢查，經過全科術前討論，一致認為患者腰腿痛癥狀為腰椎管狹窄癥相關，排除手術禁忌證后，于2018年7月16日予全身麻醉下行腰椎后路椎板減壓間盤摘除植骨融合椎弓根釘棒內固定術，手術過程順利，術后腰椎正側位X線片無異常。

術后患者左下肢疼痛感覺較術前有所緩解，肌力同術前，術后第2日，患者自述術前癥狀復現。給予NSAID止痛及熱敷、推拿等物理治療后，疼痛未見緩解。完善術后盆腔增強MRI，結果示左側腰大肌、髂腰肌內后方可見范圍較廣的不規則形長T1長T2信號，內可見分隔，邊界不清，增強掃描可見邊緣及分隔強化，見圖2。考慮患者疼痛的可能原因：淋巴囊腫產生壓迫？與腎積水有關？宮頸癌復發？經全科會診討論決定，完善泌尿系檢查明確診斷，同時行婦科減壓處置，若病情未見好轉，完善PET/CT。患者行雙側腎囊腫穿刺引流1周后，左下肢明顯消腫，但疼痛仍未見緩解，多次穿刺引流液行病理檢查僅見少量淋巴細胞，未見惡性細胞。靜脈泌尿系造影示左側腎盂、腎盞、輸尿管未顯影。最后于8月9日為患者完善PET/CT檢查，結果示左盆腔局部糖代謝增強，見圖3。復查腫瘤標志物，結果示SCC 1.81 ng/ml，神經原性特異性烯醇化酶（NSE）42.29 ng/ml，

綜上考慮患者腫瘤復發，左側輸尿管、腰大肌、髂腰肌及左側髂骨局部受侵，轉入吉林大學中日聯誼醫院放療科行左側髂骨及周圍轉移灶外照射放射治療（DT 4 000 cGy/20 f），同期應用洛泊增敏（每次20 mg，每周1次），并行尼妥珠靶向治療（每次400 mg，每周1次），2周后患者左側腰部、臀部及左下肢疼痛緩解出院，隨訪至撰稿日未見復發。

討 論

宮頸癌是婦女的常見惡性腫瘤之一，近年其發病率有明顯的增高及年輕化趨勢，宮頸癌的診治十分復雜，若未能進行規范的診治和嚴謹的隨訪，其病情很容易出現控制欠佳，或者出現復發。回顧本例患者宮頸癌的診療過程，術后診療過程不規范，術后病理結果示病灶直徑大于4 cm，且浸潤至宮頸深層，原則上應該補充放射及同期化學治療。患者術后未進行嚴格隨訪，2017年11月行手術后，分別于2017年12月、2018年1月、2018年2月行化學治療，而后當患者2018年4月出現腰腿痛癥狀時未及時行婦科全面評估檢查。

通過分析本例患者的診治過程，我們得出以下經驗：①應重視患者的病史、仔細分析患者臨床癥狀。以患者疼痛作為切入點，疼痛按其產生機制可以分為傷害性疼痛、神經病理疼痛以及中樞敏化性疼痛[4]。腰椎管狹窄癥的典型疼痛表現為神經病理性疼痛，其主要臨床特點是疼痛區域、感覺減退區域與病變神經支配區高度一致，且疼痛性質主要表現為燒灼、電擊、針刺樣疼痛[5]。本例患者的疼痛主要為靜息痛，并且有非常明顯的痛覺過敏。②面對病情復雜病例，在未找到充分的診斷依據前不應忽視癥狀之間的聯系，如患者術前有左側腎積水，術后完善PET/CT得知，腎積水是由宮頸癌復發侵犯泌尿系統所致，但術前未將腎積水與宮頸癌相聯系[6]。另外，淋巴囊腫為盆腔淋巴結清掃術后的常見并發癥，盆腔淋巴囊腫的發生常伴有下肢疼痛、下肢水腫、行走不便、腹脹、排尿困難及感染[7-8]。此2項疾病均與宮頸癌聯系緊密，不應忽略其內在聯系。③應重視多學科協助診治惡性腫瘤的重要性，惡性腫瘤病情復雜多樣，常常累及多個系統，專科醫師診治經驗不足，面對復雜的惡性腫瘤病患，進行全面綜合分析相對困難。多學科專家協作組（MDT）已經成為國際診療趨勢，MDT 診療模式是以“患者為中心”的學科群工作方式，針對特定疾病，依托多學科團隊，制訂規范化、個體化、精準連續的綜合治療方案[9-10]。因此，為了讓惡性腫瘤患者得到最適合的治療方案，有必要在各大醫院盡快啟動MDT。

綜上所述，面對有惡性腫瘤病史的患者，在診斷時一定要遵循整體性原則，縱向全面了解患者病史及診治經過、橫向全方位分析患者目前癥狀之間的固有聯系，培養醫師正確的臨床思維，加速發展MDT，提高對惡性腫瘤患者的診療效率。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2018-10-25）

（本文編輯：林燕薇）