Salter及Pemberton截骨術治療發育性髖關節發育不良的短期療效對比

陳河舟

摘 要：目的：對比Salter及Pemberton截骨術治療發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）的短期療效，探究理想的DDH骨盆截骨方式，為臨床治療提供參考。方法：回顧性分析2012年10月至2015年10月期間我院94例（113髖）DDH患兒；年齡18～60（33.1±11.0）個月；所有患兒均行一期髖關節切開復位、股骨近端短縮旋轉截骨及骨盆截骨，根據骨盆截骨方式不同分兩個組，Salter組59髖，Pemberton組54髖。對比兩組患兒術后髖臼指數（acetabular index，AI）、中心邊緣角（center-edge angle of Wiberg，CEA）、髖臼深寬比（acetabular depth ratio，ADR）、Severin評級、髖臼上緣缺損以及股骨頭壞死（avascular necrosis，AVN）發生率。結果：所有病例隨訪14～62（33.7±11.8）個月，末次隨訪時兩組患兒AI、CEA、ADR、Severin評級以及AVN發生率均無統計學差異（P>0.05），但Pemberton組術后植骨塊吸收明顯多于Salter組（P<0.05）。結論：Salter截骨術或Pemberton截骨術聯合髖關節切塊復位、股骨近端短縮旋轉截骨均為治療1.5～5歲DDH患兒的有效方法，但Pemberton截骨術后易發生植骨塊吸收，Salter截骨操作更為簡單，因此Salter截骨可作為該年齡段的首選骨盆截骨方式。

關鍵詞：發育性髖關節發育不良；Salter截骨；Pemberton截骨

0 前言

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of hip，DDH）是小兒最常見的髖關節疾病，是患兒出生時就存在或者后天繼續發育才表現出來的一系列髖關節異常的總稱。目前半歲以內患兒首選外展支具治療，0.5～1.5歲患兒首選閉合復位聯合人類位石膏固定術治療。保守治療失敗以及超過2歲時才診斷的患兒通常需要行手術治療。目前應用最廣泛的手術方式為切開復位聯合股骨近端截骨術、骨盆截骨術。

DDH主要存在兩大病理特點：第一，髖臼淺斜；其次，股骨頭位置不正確和畸形。晚發DDH或保守治療失敗患兒往往存在髖臼淺斜，此時應進行骨盆截骨。骨盆截骨術旨在提高股骨頭覆蓋率。骨盆截骨可分為完全截骨和不完全截骨。完全截骨以Salter截骨為代表，通過改變髖臼的方向增加其對股骨頭的覆蓋。不完全截骨以Dega和Pemberton截骨為代表，通過改變髖臼的方向及形態增加其對股骨頭的覆蓋。其中應用最廣泛的是Salter截骨術（Salter innominate osteotomy，SIO）和Pemberton截骨術（Pemberton osteotomy，PO）。髖臼深寬比（acetabular depth ratio，ADR）、髖臼指數（acetabular index，AI）和中心邊緣角（center-edge angle of Wiberg，CEA）用于評價髖關節形態測量和一致性，這些測量有助于確定髖臼發育不良程度。

目前對比SIO和PO術后AI、CEA及ADR變化的相關報道并不多。根據臨床經驗以及文獻閱讀，筆者發現仍有不少患兒術后殘留髖臼發育不良，并發嚴重股骨頭壞死、髖脫位以及骨關節炎。因此，我們仍需尋找DDH的理想解決方案。本文主要通過AI、CE、ADR、術后Severin評級、髖臼上緣缺損以及股骨頭壞死情況對比SIO和PO的短期治療效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集整理2012年10月至2015年10月期間，重慶醫科大學附屬兒童醫院骨科行一期切開復位聯合股骨近端短縮旋轉截骨術、骨盆截骨術治療DDH病例。納入標準：（1）年齡1.5～5歲診斷的DDH患兒；（2）既往保守治療失敗DDH患兒。排除標準：（1）合并其他先天性畸形患兒；（2）合并遺傳代謝性疾病患兒；（3）腦癱患兒；（4）隨訪時間小于1年患兒；（5）術后1年內再脫位行翻修術患兒；（6）術前存在股骨頭壞死患兒。最終，94例（113髖）納入本研究。其中男14例（17髖），女80例（96髖）。雙側受累患兒16例。按照Tonnis分級標準：Ⅰ級5髖，Ⅱ級43髖，Ⅲ級23髖，Ⅳ級42髖。所有患兒均行髖關節切開復位、股骨近端短縮旋轉截骨及骨盆截骨術。其中59髖采用Salter骨盆截骨，54髖采用 Pemberton骨盆截骨。手術時平均年齡為33.1月（18～60月）。術后至少隨訪1年，術后平均隨訪時間33.7月（14～62月）。

1.2手術方法

1.2.1髖關節切開復位及股骨近端短縮旋轉截骨

患兒斜臥位，麻醉顯效后，常規消毒鋪巾。取S-P切口或比基尼切口，切開皮膚、皮下、深筋膜，保護血管和股外側皮神經。切開髂骨骨骺并剝離內外板至坐骨大切跡。暴露關節囊，切斷髂腰肌肌腱部分，剝離關節囊外脂肪，沿著髖臼方向斜行切開髖臼囊。切除圓韌帶，清除囊內脂肪，切斷髖臼橫韌帶，放射狀切開髖臼盂唇，試行復位，評估頭臼關系。然后于股外側近端沿大粗隆向遠端做一直切口，切開皮膚皮下并保護血管神經，切開肌膜并分開肌層達骨膜，切開骨膜并剝離，暴露股骨近端，根據脫位程度及復位后頭臼間壓力大小決定短縮截骨的長短，根據術前三維CT所示前傾角的大小決定旋轉角度。截骨完成后予以鋼板固定，沖洗傷口后，安置引流管并逐層縫合。復位股骨頭于髖臼內，切除多余關節囊，重疊緊密縫合關節囊。

1.2.2 Salter截骨

沿髂前上下棘之間至坐骨大切跡截骨，截骨線與髂骨縱軸垂直。以兩把毛巾鉗固定截骨兩端，以恥骨聯合為鉸鏈，調整髖臼方向。髂骨截骨之間嵌入從股骨及髂骨取下的骨塊，然后用可吸收棒固定。再次檢查髖關節復位穩定后，沖洗傷口，植入人工骨，安置引流管并逐層縫合。

1.2.3 Pemberton截骨

充分暴露髂骨前1/3，從髂前下棘稍上方開始，彎向后方，于關節囊上方約1cm平行于關節囊行髂骨外側皮質截骨，止于Y形軟骨中心和坐骨大切跡的中點。從髂前下棘上方同一起點，向后平行于外側皮質截骨線行內側皮質截骨。根據術中情況，通過改變內側皮質截骨后方的位置來控制截骨后髖臼頂部翻轉；內側皮質截骨線越靠前，髖臼向前旋轉越少；相反，內側皮質截骨線越靠后，髖臼向前旋轉越多。髂骨截骨之間嵌入從股骨及髂骨取下的骨塊，然后用可吸收棒固定。再次檢查髖關節復位穩定后，沖洗傷口，植入人工骨，安置引流管并逐層縫合。

1.3術后處理

術后予以髖關節外展支具固定，保持髖關節中立外展25°，屈曲15°。手術8～10周后拆除支具，避免負重，開始關節活動、鍛煉下肢力量。手術12周后視愈合情況，逐漸負重。

1.4術后隨訪指標及評價標準

術后1天、1月、3月、半年、1年、2年（之后每年1次）分別予以復查髖關節X片。測量術后1天AI、ADR，術后1年AI、ADR、CEA，以及末次隨訪時AI、ADR、CEA。對末次隨訪X片予以Severin評級，觀察髖臼上緣有無缺損，同時應用Bucholz and Ogden 股骨頭壞死分型標準對股骨頭壞死情況進行評估。Severin 髖關節X線評級：Ⅰ級，髖臼對股骨頭包容良好，股骨頭及髖臼形態正常，定義為優；Ⅱ級，髖臼對股骨頭包容良好，股骨頭及髖臼形態輕度異常，定義為良；Ⅲ級，髖臼對股骨頭包容不良，呈半脫位，定義為中；Ⅳ級，股骨頭脫位，定義為差；本研究中將Ⅰ、Ⅱ級定義為優良，Ⅲ、Ⅳ級定義為差。Bucholz and Ogden 分型[1]：Ⅰ型，僅股骨頭骺內輕微改變，不累積骺生長板，病變輕微，多可自行恢復，不影響股骨生長；Ⅱ型，骺生長板外側受損，逐漸表現出外翻畸形；Ⅲ型，股骨頭及骺生長板全面受累，逐漸表現出股骨頭扁平、大轉子過度生長及股骨頸短縮等畸形；Ⅳ型，干骺端內側受累，逐漸表現出內翻畸形；本研究將無異常及Ⅰ型股骨頭定義為無股骨頭壞死，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型定義為有股骨頭壞死。

1.5統計學處理

所有數據均采用SPSS 21統計學軟件（SPSS公司，美國）進行統計分析，手術年齡、隨訪時間、手術時間、出血量、AI、ADR、CEA等采用t檢驗進行分析；Tonnis分型、性別、左右側、Severin分型、髖臼外上緣缺損及股骨頭壞死情況采用卡方檢驗進行分析，檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

SIO組患兒隨訪時間為32.7±12.4個月，PO組患兒隨訪時間為34.7±11.2個月。兩組患兒性別、左右側、年齡、手術時長、出血量、隨訪時間以及Tonnis分級均無統計學差異（p > 0.05）（表一）。

兩組患兒術后AI均減小，并在隨訪過程中逐漸減小。術后第一次復查時，PO組AI變化較SIO更大，術后AI存在統計學差異（P<0.05）。術后1年及末次隨訪時無統計學差異。（表2）

SIO組，術后ADR有所減小，但無統計學意義（p>0.05），術后一年及末次隨訪時均較前增大。PO組，術后、術后1年及末次隨訪時ADR均較前增大。兩組患兒ADR僅在術后有統計學差異（p<0.05），在術前、術后1年及末次隨訪均無統計學差異。（表3）

術前所有患髖CEA均小于0，術后第一次復查X線檢查時處于髖關節外展位，不能準確測量CEA，故術前、術后第一次復查未測量CE角。SIO組與PO組末次隨訪時CEA較術后1年均有所增加，但均無統計學差異。術后1年及末次隨訪時兩組患兒的CEA亦無統計學差異。（表4）

SIO組Severin分級，Ⅰ級29例，Ⅱ級22例，Ⅲ級4例，Ⅳ級4例，優良率86.4%。PO組Severin分級，Ⅰ級30例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例，Ⅳ級7例，優良率81.8%。兩組病例優良率的差異無統計學意義（p>0.05）。（圖1～4）

兩組患兒均存在髖臼上緣截骨處植骨塊吸收引起的骨缺損，SIO組5例，PO組22例，PO組明顯多于SIO組（p<0.05）。（圖1～4）

根據Bucholz and Ogden 股骨頭壞死分型標準，SIO組，無壞死35例，Ⅰ型16例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型2例。PO組，無壞死28例，Ⅰ型21例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型0例。因Ⅰ型病變輕微，僅將Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型視為股骨頭壞死，則SIO組股骨頭壞死發生率為13.6%，PIO組為10.9%，差異無統計學意義（p>0.05）。（圖1～4）

3 討論

該研究發現兩組患兒AI和ADR僅在術后存在統計學差異，術后1年便再無差異。PO過程對髖臼形態改變較大。但SIO術后，在股骨頭髖臼同心圓復位情況下，髖臼憑借自身強大的塑形能力可快速發育至正常。PO組術后髖臼上緣缺損明顯多于SIO組。兩組患兒末次隨訪時的AI、CE、ADR、Severin分級以及股骨頭壞死情況均無明顯差異。本研究結果顯示兩種手術方式可達到同樣的手術效果，有著相近的股骨頭壞死發生率，但PO組髖臼上緣缺損發生率較高。

目前一期髖關節切開復位聯合股骨近端截骨及骨盆截骨，已經成為2歲以上DDH最普遍的手術治療方式[2]。一期手術可達到股骨頭同心圓復位，增加髖臼對股骨頭包容，降低頭臼間壓力的目的，促使髖臼發育至正常，同時減少并發癥的發生。

骨盆截骨通過改變髖臼的形態及方向，以增加髖臼對股骨頭的包容，促使股骨頭同心圓復位，創造髖臼塑形的良好條件。我院目前主要采用Salter及Pemberton骨盆截骨。兩種骨盆截骨方式均可取得較滿意的治療效果[3-9]。SIO是一種完全骨盆截骨術，只改變髖臼的方向，而不改變髖臼的形狀和容積，操作較PO更簡單，但對AI的糾正強度較弱，適用年齡范圍較窄（1.5～6歲）。PO是一種不完全骨盆截骨術，以三角軟骨為鉸鏈，使髖臼外緣向前、向下和向外傾斜，因此會改變髖臼的形狀及容積，對髖臼指數的改變更大，可雙側同時手術而不影響骨盆的穩定[10]，適用年齡范圍更為廣泛（女12以內，男14歲以內），但由于截骨線僅在髖臼上方1cm，術后容易出現髖臼外上方髂骨吸收[10]。Krieg等[8]認為與SIO相比，PO盡管手術難度更大，但也有較高的矯正潛力和較低的并發癥發生率。然而本研究結果提示，兩種截骨方式對1.5至5歲患兒的短期治療效果相近。

兩種骨盆截骨方式的目的均為增加髖臼前外方的覆蓋，使股骨頭穩定復位。AI、CEA及ADR通常被用來衡量髖臼對股骨頭的覆蓋程度。AI是臨床最常用的評估髖臼發育的影像學指標，AI反映髖臼的傾斜情況。AI在復位后的前18個月內糾正速度最快。AI的變化在保守治療中與預后相關[11]。在手術治療后仍然與預后相關，若在術后2到3年AI仍大于35°，半脫位風險便大大增加，AI的減小程度可直接反應治療效果[12]。既往的文獻提到AI在SIO術后減小10°到23.5°[3，4，13，14]，在PIO術后此范圍為5°到35°[6-8，12]。在本研究中，AI在SIO術后平均減小8.4°，在PIO術后平均減小13.5°，差異有統計學意義（p<0.05）。但兩組患兒術后一年及末次隨訪時AI無統計學差異。說明雖然PO手術過程對 AI改變較大，但SIO使股骨頭同心圓復位，恢復了頭臼間的力學刺激，術后1年內髖臼可快速發育至正常。

CEA是一個顯示股骨頭發育與髖臼之間協調性的影像學參數，直觀的反映髖臼對股骨頭的包容情況。由于術后第1天行X線檢查時，髖關節處于外展位，不能準確測量CEA，故本研究未獲取兩種術式術后CEA數據。既往的文獻普遍認為PO術后較SIO術后CEA更大[13，15，16]。然而本研究發現術后1年及末次隨訪時兩種術式的CEA無統計學差異，末次隨訪時CEA較術后1年也沒有統計學差異。

本研究測量了術前、術后、術后1年及末次隨訪時ADR。ADR是Heyman和Herndon[17]提到的描述髖臼深度與寬度的比值指標。由于DDH患兒大多存在髖臼淺斜，ADR可反映髖臼淺斜糾正情況。本研究中，兩組患兒ADR僅在術后有統計學意義，在術前、術后1年及末次隨訪時均無統計學差異。說明PO對髖臼的深寬比例改變更大，但在后續的發育過程中，兩組患兒髖臼可達到相同的ADR。ADR在術后1年仍在增大，其后續的變化需進一步研究。PO使髖臼上唇以接近髖臼頂點為軸心向下向前旋轉，旋轉過程中，髖臼寬度減小，髖臼深度增加。因為髖臼寬度為ADR的分母，髖臼深度為ADR分子，所以該截骨方式可明顯的增加ADR。ADR的減小可以增加髖臼對股骨頭的包容，但同時也有可能增加髖臼壓力。因此PO并不適用于髖臼直徑較股骨頭小的患兒。Sankar等[18]報道，22例需翻修的DDH患者中有7例存在股骨頭過大。手術過程中需充分顯露和釋放下囊和髖臼橫韌帶，以獲得一個足以包容股骨頭的髖臼腔。PO雖可使ADR增大，但能否使髖臼容積增加目前尚存爭議，髖臼容積的變化可通過3D打印、三維CT等技術獲得[19]。

對于DDH術后影像學結果的評估，常用Severin定義的標準。既往文獻提到SIO和 PO均可達到滿意的優良率[3，4，7，9，12]，在本研究中，SIO組優良率為86.4%，PO組優良率為81.8%。

既往偶有文獻報道髖臼上緣截骨處植骨塊吸收，暫未發現相關專題報道。其發生可能與截骨縫隙填充不徹底，骨塊與截骨面未緊密連接，植骨塊受力不均勻，術中剝離骨膜范圍過大等因素有關。嚴重的植骨吸收可導致髖臼上緣骨缺損，引起殘余髖臼發育不良、半脫位甚至脫位。雖然在其他學者的研究中，鮮有報道，但是在本研究中，尤其在PO術后，有大量患兒存在髖臼上緣骨缺損。其原因目前尚不明確，可能與手術過程中損傷髖臼外上緣血供有關，有待進一步研究。

AVN是DDH術后可能發生的嚴重并發癥之一。目前關于AVN的研究很多，且有著較大差異的發生率 [20]。股骨頭與髖臼間壓力過高以及旋股內側動脈分支受壓是AVN發生的主要原因。PO后髖臼外側與股骨頭之間的壓力增加，這可能增加骨壞死的風險[21]。然而，SIO將髖臼頂向前、向下和向外翻轉，對髖臼的形態不造成改變，聯合股骨短縮旋轉截骨后，不易造成頭臼間局部壓力過大。Ⅰ型AVN是最常見的，僅股骨頭骺內輕微改變，不累積骺生長板，通常是暫時的。在我們的研究中，SIO組共有24例發生AVN，其中Ⅰ型16例。PO組共有27例發生AVN，其中Ⅰ型21例。由于其余三種嚴重的AVN分型早期表現與Ⅰ型相似，所以本研究中部分Ⅰ型可能屬于嚴重分型的早期。在本研究中，兩組患者在早期AVN發生率均低于15%。然而，要正確評估AVN，仍需要長期的隨訪結果。

本研究仍然存在一些不足。首先，該研究的隨訪時間不夠長，術后遠期情況有待進一步隨訪，部分嚴重股骨頭壞死早期表現同Ⅰ型，遠期隨訪可能出現更多嚴重股骨頭壞死。其次，本研究為回顧性研究，3年間，醫生的手術技術在不斷的提高，可能存在手術技術上的差異。再者，本研究未進行髖關節功能評估，Wang等[22]的研究結果表明兩種術式后的遠期功能無統計學差異。

4 結論

Salter截骨和Pemberton截骨聯合切開復位、股骨近端短縮截骨治療1.5～5歲DDH患兒可取得相似的短期療效。術后1年內髖臼可快速塑形，髖臼指數可恢復至正常值。然而Pemberton截骨術后更容易發生髖臼上緣缺損，而且Salter截骨操作相對簡單。因此，對于1.5～5歲DDH患兒首選Salter截骨聯合切開復位、股骨近端短縮截骨進行治療。對于年齡大于6歲的患兒，仍建議采用Pemberton截骨，但是需保護好髖臼外上緣血供，以防植骨塊吸收引起的髖臼上緣骨缺損。

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