探究醫療機構病理檔案管理中的問題及對策

王娟玲

摘 要：病理檔案是醫院檔案管理工作的重要組成部分，由于病理資料的特殊性，病理檔案管理一直是醫院管理工作的重點難點。本文從病理檔案管理中存在的實際問題出發，就病理檔案的建立、裝訂、歸檔、利用以及銷毀的整個流程進行討論，為病理檔案管理工作提出幾點意見。

關鍵詞：病理檔案;檔案管理;問題;對策

在當今這個數據爆炸式增長的時代，各個機構對檔案資料的管理都提出了更高要求，高質量的信息存儲、高效率的資料查詢、更長久的保存時限以及更規范的檔案利用成為檔案管理的基本要求。醫院作為一個具有相當特殊性的機構，具有資料數量龐大、種類繁多、形式不一、隱私性高、專業性強、保存期限有限的特點，因此醫院檔案管理難度更大。在檔案管理學的指導下，結合多種檔案管理方式，利用現代技術，如計算機技術、大數據處理技術等，醫院病歷資料檔案的管理已經取得了相當進展，但是仍然存在不少問題，尤其是對病理資料的檔案管理。

一、病理檔案管理的特殊性

根據《醫療機構病歷管理規定》，病理資料（包括文字資料和非文字資料）是患者病歷資料的一部分，因此病理檔案管理是醫院檔案管理工作的重要組成部分。病理資料是反映患者病情變化的客觀記錄，是臨床醫生做出疾病診斷、觀察疾病進展、給定治療方案以及判斷預后情況的客觀依據。病理檔案的管理包括申請單、診斷報告等文字性資料，也包括組織切片、蠟塊等非文字性資料，管理對象的特殊加大了資料保存的難度，因此很大一部分病理資料管理并未納入醫院檔案管理，造成病理檔案缺乏統一管理標準、具有很大隨意性的尷尬局面。在紛繁復雜的社會背景下，病理資料也是協調醫患關系、解決醫療糾紛的重要證據，具有很強的社會意義。認識到規范病理檔案管理的重要性，對提出可行措施解決實際問題、制定統一的管理制度以提升病理檔案管理水平具有積極意義。

二、病理檔案管理中存在的問題

1.病理檔案管理制度

由于病理資料的特殊性，現階段各個醫院病理檔案的管理工作在極大程度上由病理科自主負責，并未納入醫院統一檔案管理的范疇，醫院內部各單位自成體系、醫院之間差異顯著。各個單位內部對于病理資料的收集、病理檔案的建立、裝訂、保存、利用以及銷毀也缺乏相應規范，造成檔案管理的混亂性。這嚴重阻礙了病理資料發揮其在臨床治療、科室建設、科學研究、教育教學以及社會關系協調等方面的作用，暴露了我國醫療機構現階段一些亟待解決的問題，表明了我國現代化醫療建設還有很長的路要走，提示醫療工作者們完善醫療制度的重要性、急迫性。

2.病理檔案管理設備

申請單、診斷報告、尸檢報告等文字資料的保存較為容易，但是其內容復雜、信息覆蓋面廣，因此存在填寫不規范、裝訂不合理等問題，統計資料顯示，申請單中不合格項目出現比率最多的是醫生只簽名漏蓋章，其次是患者信息不全，如年齡、性別、科室、住院號，再次是病史不全面，臨床診斷描述不規范，手術記錄缺失或不全面;申請單中甚至沒有標本名稱、標本份數、離體時間、固定時間等;非文字資料中的組織切片、組織蠟塊標簽模糊或消失，這給病理檔案的實際管理工作帶來極大困難。病理檔案中的組織切片、組織蠟塊等非文字性資料除用于臨床診斷外，也用于外出會診、學術交流、實際教學、科學研究、上報相關部門等，應作為病理檔案管理工作的重點之一，予以高度重視，但是性質特殊、保存困難。統計資料顯示，組織切片褪色、破損，蠟塊組織塌陷、干裂，鼠咬蟲蛀是非文字性資料保存中最主要的問題。

因此醫院應重視檔案管理室、管理設備的建設工作，為做好病理檔案管理工作提供條件。

3.病理檔案管理人員

檔案管理工作的高效執行需要高素質的檔案管理人員，因現階段病理檔案的管理大都由是由病理科自行組織，實際的檔案管理人員或是醫生兼職，或是缺乏相關醫學知識的臨時人員，造成病理檔案的實際管理者對病理資料的不夠重視、素質普遍較低的局面。實際的檔案管理工作因缺乏對檔案管理制度的高效執行，使得管理制度的優勢不能得到充分展現。

三、解決的對策——完善病理檔案管理制度

1.劃定病理檔案的范圍

建立一個系統的檔案庫，確定庫中內容及什么樣的資料屬于病理資料范疇，應該納入病理檔案庫是首要工作。根據2009年衛生部下發的《病理科建設與管理指南（試行）》和實際工作，有關病人病情發展，能夠指導臨床診斷的所有資料都應納入病理檔案中，即包括病理檢查申請單、病理檢查登記本、病理會診登記本、尸檢登記本等各類登記本在內的文字性資料，以及病理切片、外檢蠟塊、尸檢蠟塊、細胞學沉渣蠟塊等非文字性資料。國家有關部門應該出臺該行業的國家標準，劃定病理檔案的最低標準，而整個行業也應該聯合起來，就實際工作中遇到的問題進行商議，制定統一的行業標準，以利于各個醫療機構的交流合作。

2.規范病理檔案管理的流程

（1）病理檔案的建立、獲得。文字性資料包括了患者基本資料、既往史、現病史等多方面內容，覆蓋面廣填寫復雜，因此臨床醫師在填寫時應注意字跡清晰、語言規范、描述準確。病理技師接到申請單后應首先檢查其內容的準確性、規范性，病理檢查結束后填寫登記表時也要注意上述問題，用高質量的病理檢查結果指導臨床醫師的診斷治療。組織切片、蠟塊等非文字資料的構建過程考驗技師的實際操作能力，應制定組織切片及蠟塊的合格標準、標準化資料編號及排序方式。其次應加強臨床科室與病理科室之間的粘合度，臨床醫生與病理醫師、病理醫師與病理技師互相之間應加強交流溝通，就工作中的實際問題進行討論商定解決方案。規范嚴謹的病理資料檔案的建立是做好病理檔案管理工作的前提和基礎。

（2）病理檔案的裝訂、歸檔。以檔案管理學中檔案的裝訂要求為指導，就病歷檔案的裝訂制定嚴格的標準。以多少份資料為一組，用什么方式進行裝訂，如何確定具體編號、冊序列號，用什么格式填寫單位名稱、裝訂日期以及負責人等信息，合理的裝訂、歸檔有利于對病理檔案的查找。

（3）病理檔案的調用。病理檔案是臨床醫師了解病人既往史、現病史，觀察病人疾病進展，做出臨床診斷制定治療方案的客觀依據，醫生的日常工作中需要對病理資料的進行多次調用。病理檔案也是外出會診時患者疾病信息的重要來源，是醫學院校教學實習規培培訓的重要教材。病理資料還能為科研提供指導，醫學研究工作的一個重要方面就是對已有病理資料資料進行分析，發現共性問題來獲取研究重點和方向。近年來醫患關系是社會熱點問題之一，醫療糾紛不斷，病理資料作為患者疾病進展的客觀描述，記錄了患者的病程，是解決矛盾糾紛的重要證據，仲裁機構以及保險理賠也要調用病理資料。可見，病理資料的調用主體是多方面的，調用目的也多種多樣，就調用目的區分可調用資料的范圍、可調用時間是實際工作的重要方面。

（4）病理檔案的保存。病理資料中組織切片、蠟塊有一定的保存時限，保存時限的長短反映了醫院、科室病理資料檔案管理的水平，側面展現了醫院的綜合實力。根據我國衛生部于1994年下發的《病理技術操作規范》，門診患者的可查閱病理資料保存時限為15年，住院患者為30年;于2009年下發的《病理科建設與管理指南（試行）》，病理切片、蠟塊的保存時限為15年，涂片保存時限根據患者情況區分，其中陽性15年，陰性1年。但是由于社會經濟水平的提高，社會公眾對醫院的要求期待在近十年迅速上升，病理資料的具體保存時限也應調整，具體調整方案應在整個行業內進行討論。

3.建設合格的病理檔案室

“工欲善其事，必先利其器。”一個現代化的病理檔案室能夠助益病理檔案的管理工作，建立病理檔案使應該考慮硬件建設和軟件建設兩方面的內容：

硬件即檔案室的存放架、通風設施、濕度調節裝置、溫度調節裝置等能夠為病理檔案有效保存提供客觀條件的設施，近幾十年來科學技術的進步使上述設備性能飛躍，而這些高性能的硬件設施是現代化的、合格的病理檔案室的基本保障。

軟件即檔案室日常使用規范，設施功能的有效發揮需要對其的正確使用，而且這些設備通常十分昂貴，每隔一段時間需要就對其進行檢查維護以延長其使用壽命，這對檔案室的日常使用、檔案室的管理又提出了新要求，需要根據檔案室的設備制定具體的檔案室日常管理規范，并嚴格執行。

4.培養高素質的病理檔案管理人才

檔案管理人員對檔案管理工作的執行是優化病理檔案管理的關鍵，也是病理檔案管理水平不能得到有效提升的主要問題，培養一批既有檔案管理背景，又有醫學背景的高素質、專門性人才，是提升病理檔案管理工作的實際要求。現代社會對高素質的、專門性人才的需求大幅提升，因此高等教育中出現了很多以培養專門性人才為目標的、多學科交叉的邊緣性專業，將檔案管理專業和醫學相關專業進行交叉，將病理檔案的管理作為人才培養的一個方向是解決此問題的有效方法。

四、結論

病理資料由于其自身的特殊性，一直是醫院檔案管理工作的“死角”，正確認識病理檔案在臨床治療、科研教學、社會文化中的重要意義，以一個合理可行的行業標準為指導，以檔案管理學中的科學方法為手段，按病理檔案建立、裝訂、歸檔、利用、銷毀的整個流程，在現代科學技術的支持下優化病理檔案的管理工作，對整個醫療行業的建設具有重要意義。

參考文獻：

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