促進城鎮職員醫療保險服務質量提升的策略

劉嫣

摘要：隨著社會經濟的發展，城鎮職員初始醫療保險制度持續提升和更新，醫療保險制度取得了十分明顯的成績，但城鎮職員醫療保險基金因為管理環節在運用過程中非常脆弱。而在監管環節，一些研究人員運用制度不完備，甚至拿保險基金去進行欺騙活動，使醫療保險基金難以落實到真正的運用中，影響較大。為此，城鎮職員醫療保險必須進行轉變，建立起與我國國情相適應的多階級醫療保險制度，使醫療衛生主體多元化，提升醫療保險的推廣和監管，以解決現有的存在于城市醫療保險中的問題。

1.促進城鎮職員醫療保險服務質量的必要性

（1）可以提高城鎮職員醫療保險基金的應用效率

城鎮職員醫療保險基金是中國社會資金建設的關鍵，通過在職員工及和他所處的公司、集團、單位按比例共同出資，給生病的員工提供醫療補償，減輕群眾在資金方面的負擔。保險基金基金在促進社會服務管理作用的意義更加長遠。城鎮職員醫療保險基金的生活統計階段和個人賬號階段，能清楚恰當的各司其職，促進醫院和病人利益持平，不存在某一方占另一方的便宜。為了防止城鎮職員醫療保險基金的存在的各方面的危機，最好是不違規的基金運用，在實際需要時運用，提高基金運用效率。

（2）能夠保障城鎮職員醫療保險基金行為人的利益

在城鎮職員醫療保險基金的運用中，游蕩著一部分非法的群體，由于缺乏監督，與一些不正規的機構惡意共謀，以騙取他人醫療保險金。所以，加強城鎮職員醫療保險基金的危機防范，將對保障醫療保險基金行為人的財產發揮更大的意義，有效維護每個購買保險的人員基礎醫療保障。

（3）選擇范圍

選擇范圍特別廣泛，運行也十分方便，在過去的公費衛生治療的時期，幾乎一個人僅有一家指定的醫院，員工只能在那里接受治療，不管他們患了什么病。進行醫療保險后，購買保險的人可以隨機選擇醫療保險覆蓋的醫院進行診斷，也可以隨機選擇零售藥鋪刷卡買藥品。門診醫療費、購買藥品的費用也可以直接刷IC卡支付，其中病情嚴重要接受住院醫治的，僅僅支付個人應承擔的費用，其余的費用由醫院結算和醫療保險機構進行結算。

2.城鎮職員醫療保險服務中存在問題

（1）個人賬戶中的金額全部屬于職員

這就需要參保員工必須增加對本人醫保卡的保存，防止醫保卡里的金額被誤用。但是，在實際運用中，在為醫療保險卡重置密碼之后，會遇到許多問題。例如，住院病人的等待時間延長。忘記密碼需要提供身份證到醫療保險中心進行密碼變更，這將影響病人的及時治療。更多時候，大多數老年人和突發性疾病病人僅僅是為了簡易運用醫療保險卡而未進行密碼的使用，這狠狠提高了失去醫療保險卡后個人賬戶被他人假冒運用的危機。

（2）醫療機構和體制變更不好操作

醫療機構改革是職員醫療保險能否成功的根本方式。特別是醫療衛生體制的變更將使醫院的分類進行監督的形式成為可能。醫療會計、內部分配制度和醫院人事制度的變更，以及繳費形式的的變更，將建立與市場經濟體制相適應的微觀鼓勵制度、競爭制度和成本控制制度。然后直到現在，醫療機構改革的外部條件還未完備，醫院和醫生的行為惡劣，醫療機構對商品獲利的依賴還沒有得到有效的約束，新的運行制度還沒有完全改變。建立了醫療機構內部驅動力、外部驅動力和約束機制，在減少成本的同時提供優質服務的目標是難以實現的。

（3）職工基本醫療保險運用掌握和觀察不成熟，制約制度薄弱

尤其是資金掌控和觀察的程度還不完善，資金收付使用的透明度不夠。職員、醫院、或政府及相關機構，都十分注重籌備資金的運用狀態，每月進行一次，包括籌集資金的數量、是否具備高效率的監督和約束機制等安全、公平。直接關系到行業和參保員工的積極性。

3.促進城鎮職員醫療保險服務質量提升措施

（1）接受社會監督

醫院管理人員和全體醫療人員都應該具體認識到現在的醫療費用太高，大多數病人的醫療壓力太大。我國的基本醫療保險費用由國家、社會、個人共同承擔，費用結算必須建立自己的醫療賬戶。病人的花錢觀念越來越高，從享受公費保險制度的醫療到用錢自己支付醫療費用。人們的觀念從醫療費用的漠不關心轉變為目前的每個細節成本。處于目前的狀況，醫院在與其他醫院競爭時，改變老思想，降低成本，增強服務水平。社會保障部門應從醫療保險信息項目和個人賬戶清除消費歷史信息，加快醫療保險信息系統的運行速度，取消信用卡結算程序，如果在指定醫院實施診斷，會提高指定醫院收費系統的運行效率。這是目前能夠制約患者、醫生和保健的不平衡的根本措施。

（2）建立自我監控制度

加強規范化管理主要是指加強醫療行為的規范化管理。醫院應把醫院醫療質量、醫生行為規范化作為評價部門和醫生個人工作績效的重要內容，促使他們形成規范意識。因此，醫院的經營管理機構應制定相應的監測措施和制度，形成相對規范的自我監測機制，如有違反相關規定的行為，要堅決調查到底，對相關人員給予相應的處罰，違者將在醫院進行控制。

（3）強化醫療保險資金的籌集和管理

目前，我國正在實施城鎮職工基本醫療保險制度。數據證明，職員工資與醫療保險籌資與醫療保險基金總額之間存在較大差距。城鎮職工基本醫療保險管理成本較高，存在諸多不完善，不能促成相互協調。多數醫療保險單位關于參保人員對醫療費用的一系列情況不了解也不重視，所以造成了實施方面的不順利，因此應加大單位檢查人員的監查力度，讓其各方面與之相關的思想意識，協調配合，對不愿意加入的單位要加強行政干預，并責令其限期參保，還要通過企業責任、多渠道資金籌措，妥善解決企業職工和離退休人員基本醫療保險的難題。

（4）完善我國醫療衛生體系

我們在發展城鎮職工基本醫療保險建設的時候，也要健全醫療衛生機制，就能避免城鎮職員基本醫療保險的危機。與之聯系的醫療保險機構和組織要有效監督我國城鎮職工醫療保險基金，使醫療費用得到有效的把控，調整和完善基本醫療保險實施機構，共同分享資源和相互補充以達到更好的實施以規范與之有聯系的醫療行為。希望通過提高公務員醫療津貼和城鎮職工醫療保險和醫療保險的建設，使他們能夠很好地反映我國城鎮職員基本醫療保險的豐富多樣化，擴大我國城鎮職員在參保方面的數量，盡力讓低收入人群的健康得到保障，也使基本醫療制度得到優化和更新。

（5）下架醫療保險卡個人賬戶設置

從實際上處理醫療保險卡丟失后他人使用個人賬戶的危機。取消門診、藥房購藥用醫療保險卡支付的手續，既使普通員工的醫療更加快捷，又方便了其他地方的醫療消費，解決了醫療保險卡不能在其他地方使用的問題。城鎮居民的醫療保健過程和新型農村合作醫療整體模式，更應取消城鎮職工基本醫療保險個人賬戶，這樣做不僅能提高社會統籌基金在所有救助性方面的作用，還遵守了政府的基本原則和有限責任。

4.小結

因為多年來計劃經濟體制思想的形成，對醫療衛生體制的成立和改革認識的不同，以及體制機制建設的適應性，改革的進程仍然受到限制，難以確立。建立統一的醫療、病人、保健三方激勵約束機制，能夠緩解目前醫患關系的緊張。醫療保險作為現代社會保障體系的重要組成部分，在保障人民生活利益、提高人民生活質量等方面發揮著重要的社會管理作用。城鎮職工基本醫療保險作為公共服務的一部分，是強制性的、非營利的。因此，我國城鎮職工應首先了解基本醫療保險和商業保險的危機，根據自己的條件選擇適合自己的，然后在保障自身利益的同時能夠減少傷害。

參考文獻：

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（作者單位：蓬萊市醫療保障服務中心）