腹腔鏡中間入路法結(jié)腸癌根治術(shù)的初步探討

許南海

[摘要]目的：針對(duì)結(jié)腸癌根治術(shù)采用腹腔鏡中間入路法的效果進(jìn)行初步探討。方法：結(jié)合乙狀結(jié)腸根治性切除術(shù)具體實(shí)例分析腹腔鏡中間入路的結(jié)腸癌根治術(shù)方法。結(jié)果：腹腔鏡中間入路的結(jié)腸癌根治術(shù)方法具有良好效果，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，可明顯減輕患者痛苦，患者只有較小創(chuàng)傷，術(shù)中不會(huì)大量出血，利于患者恢復(fù)。結(jié)論：與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，都能獲得相同的腫瘤根治效果，可在臨床中廣泛應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]結(jié)腸癌根治術(shù);腹腔鏡手術(shù);臨床療效

[中圖分類號(hào)]R735.35 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)12096-5249（2019]03-000-01

1前言

腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤根治效果相同，對(duì)患者身體不會(huì)產(chǎn)生較大干擾、只有較小創(chuàng)傷、術(shù)中較小出血量、可迅速恢復(fù)等明顯優(yōu)勢(shì)，已得到醫(yī)學(xué)界普遍接受并在臨床治療中實(shí)施。其手術(shù)主要有兩種路徑，早期主要采用側(cè)方人路法，其不足之處在于，一是外側(cè)人路對(duì)外科平面難以鑒別。二是腸管游離后對(duì)處理系膜根部具有一定妨礙。因此，提出另一種路徑為基于腸系膜下動(dòng)脈的中間人路法，先將腸系膜下血管在中線側(cè)結(jié)扎，再將結(jié)腸系膜向外側(cè)游離到Toldr線，實(shí)現(xiàn)將組織切除的游離過(guò)程。兩種路徑在患者術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間、清掃淋巴結(jié)數(shù)及產(chǎn)生手術(shù)并發(fā)癥等方面存在的差異不具有統(tǒng)計(jì)意義，中間人路法的有關(guān)指標(biāo)降低的比較明顯，存在的差異具有統(tǒng)計(jì)意義，表明基于腫瘤根治比側(cè)方人路法更佳。本研究與腹腔鏡腸系膜下血管和腹膜后筋膜的解剖學(xué)研究相結(jié)合，針對(duì)結(jié)腸癌總結(jié)有效的腹腔鏡中間人路操作法，結(jié)合根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù)具體病例進(jìn)行分析。

2操作平臺(tái)的建立及探查腹腔

患者采取低截石位，腹壁采取5孔法進(jìn)行戳孔，孔達(dá)到1.2厘米直徑，將trocar置人后保持13-15毫米汞柱氣壓。術(shù)者在麥?zhǔn)宵c(diǎn)或蘭式點(diǎn)確定1.2厘米直徑主的操作孔位，戳孔時(shí)應(yīng)將腹壁下動(dòng)脈避開(kāi)，在右腹直肌外緣臍水平線交點(diǎn)確定O.5厘米直徑的副操作孔。助手在左側(cè)腹部0.5厘米直徑的主、副操作孔與其對(duì)稱，上述戳孔位置按照患者腫瘤部位可相應(yīng)微調(diào)。探查按照腹膜、網(wǎng)膜和胃、肝、膽、十二指腸等器官表面，以及結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸順序，對(duì)腫瘤具體部位、大小、浸潤(rùn)漿膜及粘連周圍組織等情況予以明確，對(duì)手術(shù)切除范圍進(jìn)行明確。

3游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸中線側(cè)并將腸系膜下動(dòng)靜脈離斷

解剖最關(guān)鍵的是第一步，進(jìn)入左側(cè)Toldt問(wèn)隙對(duì)外科平面進(jìn)行尋找。在骶岬處將乙狀結(jié)腸系膜根腹膜切開(kāi)反折，延長(zhǎng)向頭側(cè)到胰尾下緣，延伸向尾側(cè)到直腸右側(cè)腹膜反折。助手牽引自然呈現(xiàn)在結(jié)腸系膜和腹后壁的問(wèn)隙，也就是左半結(jié)腸癌手術(shù)外科平面。在此平面內(nèi)解剖由中線側(cè)向外側(cè)，使間隙后方腎前筋膜注意保持完整，避免對(duì)輸尿管和性腺血管損傷，將降、乙結(jié)腸系膜順利向頭側(cè)游離，就能將腸系膜下動(dòng)脈定位…。對(duì)腸系膜下動(dòng)脈血管蒂定位是腸系膜下動(dòng)脈離斷的操作關(guān)鍵，腸系膜下動(dòng)脈血管鞘認(rèn)真解剖，在腸系膜下顯露動(dòng)脈主干，可在血管根部采用止血夾和鈦夾夾閉，動(dòng)脈在兩夾之間切斷，并對(duì)其周圍脂肪組織和淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，并對(duì)腎前筋膜注意保持完整。潛行左輸尿管和性腺血管可觀察到，以填塞紗布為標(biāo)記，可使外科平面保持，輸尿管降低損傷風(fēng)險(xiǎn)。腸系膜下靜脈離斷將十二指腸空腸曲及在左外緣附著的十二指腸空腸襞露出，基于此可發(fā)現(xiàn)在脊柱左側(cè)腹膜后走行，向上與胰腺匯人后方的靜脈。對(duì)腸系膜下動(dòng)靜脈準(zhǔn)確定位，腹腔鏡下標(biāo)志是主動(dòng)脈分叉及特殊外觀，對(duì)于IMA定位比較可靠。

4游離降、乙狀結(jié)腸外側(cè)

乙狀結(jié)腸系膜向右牽引，起點(diǎn)按照乙狀結(jié)腸第一曲末端外緣與左側(cè)腹壁之間的粘連帶沿黃白交界線向頭側(cè)將左結(jié)腸旁溝腹膜切開(kāi)后返折。向右側(cè)翻轉(zhuǎn)乙狀結(jié)腸，在其系膜后方游離向右側(cè)，使乙狀結(jié)腸外側(cè)貫通中線側(cè)外科平面，延伸向上方到結(jié)腸脾曲水平。使結(jié)腸系膜及其后方腎前筋膜保留完整，與腫瘤學(xué)安全、微創(chuàng)及操作基本無(wú)血原則相符。

5游離乙狀結(jié)腸和直腸的后外側(cè)

乙狀結(jié)腸兩側(cè)腹膜向尾側(cè)延長(zhǎng)切口到直腸兩側(cè)腹膜反折，自骶岬水平在其后方疏松結(jié)締組織間隙中擴(kuò)展向尾側(cè)外科平面到直腸后間隙，以上操作應(yīng)對(duì)骶前筋膜注意保護(hù)完整，以免對(duì)腹下神經(jīng)和骶前靜脈叢損傷。游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸采用中線人路法過(guò)程中，自左側(cè)Toldt間隙外科平面移至直腸后間隙。上腹下叢也向腹下神經(jīng)移行，術(shù)中對(duì)腎前筋膜及其延續(xù)骶前筋膜保持完整，對(duì)輸尿管、盆腹腔神經(jīng)叢等結(jié)構(gòu)不僅具有保護(hù)作用，還可使術(shù)中減少發(fā)生出血的可能性。

腹腔鏡中間人路法結(jié)腸癌根治術(shù)對(duì)于結(jié)腸系膜后Toldi間隙的尋找更安全也更方便，操作在正確平面內(nèi)，可使患者出血減少，以免對(duì)腹膜后組織結(jié)構(gòu)造成損傷。盡管目前缺乏大樣本對(duì)中間人路法優(yōu)越性的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)證明，但由于該路徑先將負(fù)載腫瘤區(qū)域血管結(jié)扎，進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞降低轉(zhuǎn)移的可能性，與根治腫瘤的原則更加符合。另外，先游離中線側(cè)，使外側(cè)腸管相連腹壁，對(duì)于處理血管、暴露手術(shù)視野及清掃淋巴結(jié)更加有利，這在有關(guān)研究結(jié)果中也得到進(jìn)一步證實(shí)。

6結(jié)語(yǔ)

總之，結(jié)腸癌根治術(shù)的中間入路法按照找人口、循層面、斷血管、清淋巴、游結(jié)腸的游離程序，以由近及遠(yuǎn)、從后到前、層面優(yōu)先的技術(shù)要點(diǎn)，對(duì)腹腔鏡技術(shù)特點(diǎn)充分利用，暴露術(shù)野、具有清晰的解剖標(biāo)志、便于操作，眾多優(yōu)勢(shì)為臨床治療提供重要支持，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，都能獲得相同的腫瘤根治效果，可在臨床中廣泛應(yīng)用。