公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)休系探討

摘要：2016年6月，財(cái)政部下發(fā)了《關(guān)于開展行政事業(yè)單位內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評(píng)價(jià)工作的通知》，要求各單位要通過對(duì)內(nèi)控建設(shè)進(jìn)度與有效性的監(jiān)督與評(píng)價(jià)，了解自身的內(nèi)控不足，切實(shí)增強(qiáng)內(nèi)控效果。但目前我國(guó)公立醫(yī)院的內(nèi)部控制研究多集中在內(nèi)控體系的構(gòu)建方面，較少對(duì)內(nèi)部控制體系實(shí)施的有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)和探討，在一定程度上限制了公立醫(yī)院內(nèi)部控制水平的提升。因此，本文主要結(jié)合公立醫(yī)院的內(nèi)控特點(diǎn)研究制定了醫(yī)院的內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，建立了相應(yīng)的內(nèi)控指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，希望能夠幫助公立醫(yī)院更好地發(fā)現(xiàn)自身內(nèi)控方面存在的問題，并有針對(duì)性地提出了改進(jìn)措施，促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)高效開展。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院：內(nèi)部控制：有效性評(píng)價(jià)

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)的不足

由于內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系在我國(guó)公立醫(yī)院中起步較晚，相關(guān)的研究仍處于探索階段，目前針對(duì)內(nèi)控體系的構(gòu)建與實(shí)施尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，而且關(guān)于內(nèi)控有效性的評(píng)價(jià)內(nèi)容也不夠全面，難以滿足醫(yī)院實(shí)際的內(nèi)控評(píng)價(jià)需求，許多指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容過于寬泛、形式化。內(nèi)控監(jiān)管是內(nèi)控有效性的重要保障，但許多公立醫(yī)院并未建立獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管委員會(huì)，內(nèi)部審計(jì)監(jiān)管流于形式，導(dǎo)致內(nèi)控有效性大打折扣。而且由于公立醫(yī)院在開展內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)工作時(shí)職責(zé)分工較為模糊，內(nèi)控評(píng)價(jià)的客觀性難以保證，加強(qiáng)醫(yī)院本身在構(gòu)建內(nèi)控體系時(shí)機(jī)構(gòu)設(shè)置、崗位分配安排方面不合理，進(jìn)一步暴露了醫(yī)院內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)主體能力欠缺的問題。

現(xiàn)行的《規(guī)范》中沒有對(duì)內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)方法的內(nèi)容進(jìn)行具體的規(guī)定，這就使得公立醫(yī)院在內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)方面缺乏規(guī)范的方法指引，難以建立統(tǒng)一的評(píng)價(jià)體系。在內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)過程中，僅靠問卷調(diào)查、專題討論、實(shí)地查驗(yàn)、抽樣比較分析等主觀性的評(píng)價(jià)方法，難以保證評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性、合理性。缺乏量化的分析和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，容易導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果的不穩(wěn)定性和不可比性。

一些公立醫(yī)院雖然也建立了內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)體系，但是對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果缺乏重視，許多醫(yī)院的內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)報(bào)告大同小異，沒有突出醫(yī)院內(nèi)控特點(diǎn)，也未對(duì)提出具體的改進(jìn)措施建議，對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果利用不足，只是為了應(yīng)付上級(jí)有關(guān)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要求，并未真正從提高醫(yī)院內(nèi)控水平的角度出發(fā)，構(gòu)建內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)體系，使得實(shí)際的體系構(gòu)建難以取得切實(shí)的成效。

二、構(gòu)建公立醫(yī)院內(nèi)部控制有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位的相關(guān)內(nèi)控規(guī)范條例，通常從單位和業(yè)務(wù)兩個(gè)層面來(lái)設(shè)計(jì)內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)，另外，還包括內(nèi)控監(jiān)管以及內(nèi)控信息交流與溝通等方面的內(nèi)容。目前應(yīng)用于構(gòu)建醫(yī)院內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的方法主要為ANP法，即網(wǎng)絡(luò)分析法，主要是通過對(duì)醫(yī)院內(nèi)控的各種影響因素的關(guān)聯(lián)性搭建網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般包括決策準(zhǔn)則和控制層兩個(gè)部分。在通過準(zhǔn)則比較得出判斷后，可通過歸一化處理計(jì)算指標(biāo)權(quán)重，由于權(quán)重計(jì)算過程較為復(fù)雜，建議利用SD軟件（超級(jí)決策軟件）來(lái)進(jìn)行計(jì)算并確定指標(biāo)權(quán)重。

（一）指標(biāo)設(shè)計(jì)方向

首先，在單位層面，主要是從醫(yī)院整體的角度出發(fā)研究醫(yī)院各個(gè)內(nèi)控環(huán)節(jié)的主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、內(nèi)控制度的建立、內(nèi)控的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制、內(nèi)控的組織架構(gòu)、內(nèi)控人員、內(nèi)控信息化管理六個(gè)方面的內(nèi)容。其次，在業(yè)務(wù)層面，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》等文件的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，主要從醫(yī)院的日常運(yùn)營(yíng)管理角度出發(fā)，從醫(yī)院預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府集中采購(gòu)業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、基建項(xiàng)目管理、合同管理等方面著手設(shè)計(jì)相關(guān)指標(biāo)。監(jiān)督與評(píng)價(jià)是對(duì)醫(yī)院內(nèi)控實(shí)施有效性的檢驗(yàn)，是為了進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的內(nèi)控缺陷，并及時(shí)給出相應(yīng)的解決措施，增強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)控效果，主要從監(jiān)督主體、監(jiān)督組織、監(jiān)督活動(dòng)三個(gè)部分的內(nèi)容設(shè)計(jì)有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)。內(nèi)控信息交流與溝通是內(nèi)控活動(dòng)高效、有序開展的基本保障，主要從信息傳遞的效率和質(zhì)量，信息系統(tǒng)的利用率、信息溝通與反饋效果等方面進(jìn)行指標(biāo)設(shè)計(jì)。

（二）指標(biāo)評(píng)價(jià)要素

單位層面的內(nèi)控評(píng)價(jià)要素是圍繞內(nèi)控環(huán)境展開的，具體包括：（1）對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。（2）制定內(nèi)控管理制度，確保制度的可操作性和完備性，設(shè)置專門的內(nèi)控制度執(zhí)行職能部門。（3）建立內(nèi)部決策機(jī)制，合理分配各部門內(nèi)控權(quán)責(zé)，落實(shí)內(nèi)控目標(biāo)。（4）設(shè)置關(guān)鍵內(nèi)控崗位、嚴(yán)格按不相容崗位分離原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，明確各崗位任務(wù)分工。（5）加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)控、內(nèi)審人員人才培養(yǎng)和教育培訓(xùn)，定期開展內(nèi)控能力提升考核評(píng)價(jià)，實(shí)行定期輪崗制度等。（6）加快財(cái)務(wù)內(nèi)控信息化建設(shè)，確保財(cái)務(wù)內(nèi)控信息化系統(tǒng)是否有效，系統(tǒng)能否滿足醫(yī)療體制改革背景下，對(duì)醫(yī)療用品及服務(wù)價(jià)格的合理劃定、是否具備健全的數(shù)據(jù)安全保護(hù)機(jī)制、各項(xiàng)信息化操作流程是否科學(xué)、高效等。

業(yè)務(wù)層面的內(nèi)控評(píng)價(jià)要素是圍繞醫(yī)院的業(yè)務(wù)鏈展開的，具體包括：（1）預(yù)算業(yè)務(wù)方面，醫(yī)院對(duì)全面預(yù)算管理的認(rèn)知及重視程度、預(yù)算編制是否科學(xué)合理且細(xì)化具體、預(yù)算約束控制作用是否得到有效發(fā)揮、預(yù)算審批控制程序是否恰當(dāng)、預(yù)算執(zhí)行有效性、預(yù)算績(jī)效考核評(píng)價(jià)。（2）收支業(yè)務(wù)方面，明確由財(cái)務(wù)部門辦理收入業(yè)務(wù)、確定收入結(jié)算時(shí)間節(jié)點(diǎn)、完善票據(jù)管理制度及流程、明確指出審批權(quán)限、支出控制有效性、定期進(jìn)行支出分析、支出數(shù)據(jù)的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。（3）政府采購(gòu)業(yè)務(wù)方面，建立醫(yī)院的政府采購(gòu)內(nèi)部管理制度、合理編制采購(gòu)預(yù)算、在采購(gòu)前進(jìn)行詢價(jià)審價(jià)、明確供應(yīng)商的選定標(biāo)準(zhǔn)、確定采購(gòu)預(yù)算超支處理方案、加強(qiáng)采購(gòu)驗(yàn)收及付款審核、進(jìn)行采購(gòu)業(yè)務(wù)記錄合規(guī)性管理。（4）資產(chǎn)管理方面，對(duì)貨幣資金進(jìn)行授權(quán)審批控制、盤點(diǎn)現(xiàn)金及實(shí)物資產(chǎn)、進(jìn)行資產(chǎn)購(gòu)置可行性分析、制定嚴(yán)格的資產(chǎn)驗(yàn)收、維修、報(bào)廢程序、做好醫(yī)用耗材保管工作、限制藥品及耗材的領(lǐng)用權(quán)限、建立資產(chǎn)管理責(zé)任追究制度。（5）基建項(xiàng)目管理方面，評(píng)價(jià)要素主要包括是否建設(shè)有效的項(xiàng)目招投標(biāo)管理辦法、是否建立項(xiàng)目相關(guān)決算機(jī)制、項(xiàng)目決策的合規(guī)性、項(xiàng)目監(jiān)管及驗(yàn)收人員資質(zhì)審核等。（6）合同管理方面，包括合同主體資質(zhì)審查、合同糾紛處理機(jī)制、合同履行檢查制度、財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)合同價(jià)款的結(jié)算以及賬務(wù)處理等。

監(jiān)督與評(píng)價(jià)層面的內(nèi)控有效性指標(biāo)評(píng)價(jià)要素主要圍繞監(jiān)管的獨(dú)立性、動(dòng)態(tài)調(diào)整性、常態(tài)性展開。具體包括醫(yī)院是否設(shè)置了獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)構(gòu)、開展內(nèi)審監(jiān)管活動(dòng)中是否有受到其他因素的干擾、內(nèi)部審計(jì)部門是否有配合好外部相關(guān)紀(jì)檢監(jiān)察部門的定期檢查工作，醫(yī)院的自我內(nèi)控評(píng)價(jià)報(bào)告是否將內(nèi)控缺陷進(jìn)行上報(bào)并及時(shí)整改等。內(nèi)控信息交流與溝通層面的評(píng)價(jià)要素包括信息的準(zhǔn)確度、及時(shí)性、有效利用率、信息系統(tǒng)功能的完善度、利用率、系統(tǒng)建設(shè)投入率、醫(yī)院各部門信息溝通頻率、內(nèi)控建議與意見的落實(shí)率等。

（三）完善醫(yī)院內(nèi)控有效性三級(jí)指標(biāo)評(píng)價(jià)體系

結(jié)合上述對(duì)醫(yī)院內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)方向與評(píng)價(jià)要素的分析來(lái)構(gòu)建醫(yī)院的三級(jí)內(nèi)控有效性指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。一級(jí)指標(biāo)從醫(yī)院?jiǎn)挝弧I(yè)務(wù)、監(jiān)管、信息溝通四個(gè)方向出發(fā)，設(shè)置內(nèi)部控制環(huán)境指標(biāo)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)、控制活動(dòng)指標(biāo)、監(jiān)管與評(píng)價(jià)指標(biāo)、信息溝通與交流指標(biāo)。二三級(jí)指標(biāo)則根據(jù)上文所述的醫(yī)院指標(biāo)評(píng)價(jià)關(guān)鍵要素進(jìn)行設(shè)定，要結(jié)合各個(gè)公立醫(yī)院的具體業(yè)務(wù)開展情況進(jìn)行設(shè)計(jì)。在設(shè)計(jì)完善醫(yī)院的內(nèi)控有效性指標(biāo)后，邀請(qǐng)專家以及醫(yī)院的相關(guān)財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人對(duì)指標(biāo)項(xiàng)目進(jìn)行打分，借助SD軟件計(jì)算得出指標(biāo)權(quán)重。并利用向醫(yī)院黨辦、院辦、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科等發(fā)放問卷的形式了解醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的具體實(shí)施情況，利用指標(biāo)評(píng)價(jià)的方法對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，得出醫(yī)院的內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)結(jié)果，并有針對(duì)性地實(shí)施內(nèi)控改進(jìn)策略。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，建立科學(xué)的內(nèi)部控制評(píng)價(jià)體系對(duì)于提升公立醫(yī)院的內(nèi)部控制水平，提高綜合經(jīng)營(yíng)效益，有效防范風(fēng)險(xiǎn)隱患至關(guān)重要，公立醫(yī)院管理人員一定要在逐步建立和完善內(nèi)部控制體系的基礎(chǔ)上加強(qiáng)醫(yī)院的內(nèi)控有效性評(píng)價(jià)，確保各項(xiàng)內(nèi)控措施落實(shí)到位，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)控活動(dòng)高效、有序開展。

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作者簡(jiǎn)介：

徐建華，畢節(jié)市第一人民醫(yī)院，貴州畢節(jié)。