改良脊柱內鏡技術治療退行性腰椎管狹窄癥療效觀察

王叢，肖濤，靳鵬，謝承成，胡俊，龍正富，吳鎮，董姜，梁文杰，李玉華

（畢節市第一人民醫院，貴州 畢節）

0 引言

傳統脊柱內鏡技術包括經側方椎間孔TESSYS(Thomas Hoogland endoscopy spine systems )技 術 和 后 方 椎 板 間ILESSYS(interlaminar endoscopy spine system)技術。近年來隨著技術的逐步成熟和器械的改進，其適應癥逐步擴展至治療退行性腰椎管狹窄(DLSS)。經皮脊柱內鏡治療DLSS 具有微創、恢復快、臥床時間短、費用低，療效確切的特點。這些優勢使廣大老年患者容易接納，成為老年退行性腰椎管窄癥患者的首選[1]。本院在前期技術積累下，結合脊柱外科理念對以介入理念為基礎的TESSYS和ILESSYS 技術進行改良，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月至2019 年7 月收治16 例DLSS 患者。男性9 例，女 性7 例；年齡40～74 歲，平 均55 歲；病程3～60 個月，平均8 個月。腰2/3 1 例，腰4/5 9 例，腰5/骶1 6 例。術前腿痛VAS 評分( 7.3±1.1)分，ODI 術前(35.6±5.4)分。

納入標準：①接受改良側路和后路脊柱內鏡技術治療患者；②具有一側或雙下肢神經源性間歇性跛行、下肢疼痛麻木等癥狀；③入院MRI、CT 檢查示責任節段椎管狹窄；④保守治療3 月無效；⑤無腰椎失穩者。

排除標準：①一般情況極差，無法耐受手術，明顯手術禁忌者；②腰椎滑脫＞Ⅱ度；③＞2 個節段腰椎管狹窄患者;④責任節段既往有手術史者；⑤精神異常無法配合手上者。

1.2 方法

患者俯臥位，墊軟墊，腹部懸空，C 臂定位責任間隙，常規消毒鋪無菌巾。

腰5/骶1 節段應用改良ILESSYS 技術：棘突旁1.0cm 為進針點，1%利多卡因注射液逐層致關節突局醉，18G 針穿刺至患側腰5/骶1 關節突處，透視針尖于關節突偏內側，側位于椎管外，拔除針芯，插入1.0mm 克氏針輕度敲擊固定克氏針于骨質。以克氏針為中心行約8mm 切口，擴張管逐級擴張，插入錐形導桿，沿導桿置入7mm 工作通道在工作通道與錐形導桿間反向旋轉置入6.5mm環鋸磨除腰5/骶1 關節突關節內側1/4 部分，行椎板間擴大成形術，C 臂環鋸尖端正位緊貼關節突關節，側位于椎管后緣平棘突根部連線處；20G 穿刺針0.5%利多卡因注射液局麻后縱韌帶；接脊柱內鏡，椎板咬骨鉗鏡下沿邊緣適當切除部分關節突及椎板致黃韌帶外緣并破黃，椎管后壁徹底減壓后鏡下工作通道置入椎管內；射頻電凝徹底止血，小心分離，充分暴露硬脊膜及神經根，輕柔旋轉工作通道致硬膜囊、神經根腹側，根據椎間盤突出情況必要時行突出髓核摘除，射頻電凝行椎間盤內射頻消融，纖維環破口處電灼成形術。

腰4/5 節段以上應用改良TESSYS 技術：進針點較傳統TESSYS 稍偏內2-3cm，以責任階段下位椎體上關節突尖端與上位椎體下關節突構成的關節間隙為穿刺靶點，6.5mm 環鋸時可行多次椎間孔成形，C 臂示環鋸尖端正位不超過上下椎弓根連線，側位于椎管后緣平棘突根部連線處；必要時鏡下使用槍式咬骨鉗進一步咬除上關節突腹側，以不超過關節突1/4 為準；咬除增生黃韌帶，打開神經根管和側隱窩，余步驟同后路。

術中減壓以硬膜囊、神經根松弛，自主搏動恢復為標準。探查中央椎管、側隱窩及神經根管減壓徹底，無活動出血后縫合切口。術畢。

1.3 臨床療效評價指標和標準

由兩名醫師分別對接受改良側路和后路脊柱內鏡手術的DLSS 患者術前，術后即刻、3 個月、末次隨訪腿痛癥狀進行視覺模擬評分(VAS)評分[2]進行評估。上述不同時段使用Oswestry 功能障礙指數（ODI）問卷調查評估患者腰腿功能障礙情況。術后末次隨訪采用改良MacNab 評分[3]對患者進行術后整體臨床療效評估。

1.4 相關數據統計學分析

測量數據通過“SPSS 23.0”進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，術前后不同時間采用t 檢驗分析。P＜0.05 認為差異有統計學意義。

2 結果

16 例患者均得到隨訪。術后即刻、3 個月、6 個月腰腿痛VAS評分和ODI 評分，均較術前明顯改善，有統計學意義( P＜0.05)。術后6 個月按MacNab 標準評定治療效果，優63%（10/16)，良25%(4/16)，可12%(2/16)，差0%（0/16)，優良率88%。

表1 手術前后患者VAS 和ODI 評估比較

3 討論

DLSS 是隨年齡增大，椎間盤退變，韌帶肥厚，椎體后緣增生，關節突內聚，椎管內有效容積縮小，馬尾和神經根受壓，所致以神經源性間歇性跛行為特有癥狀的一種退變型疾病，對患者正常工作及生活產生嚴重影響[4-6]。Minamide 等[7]通過對34 例DLSS患者長達10 年的隨訪研究，建議此類患者應盡早手術治療。2003年,Hoogland 提出“out-in”為核心的TESSYS 技術，可有效切除突入和游離椎管內的髓核組織，清除椎體后緣增生骨質、內聚的關節突關節、黃韌帶。譚海濤[8]等研究表明TESSYS 技術治療椎管狹窄癥合并椎間盤突出老年患者療效優于傳統手術，術后并發癥發生率較低。但該技術需透視下精準穿刺，透視次數多，操作難度大，對術者要求高，學習曲線長;另外，對于腰5/骶1 節段，由于雙側髂嵴阻擋，經椎間孔技術穿刺困難。2005 年,Ruetten 通過完全內鏡下經椎板間隙入路(ILESSYS)行腰椎側隱窩狹窄減壓，為腰5/骶1 節段DLSS 的治療提供了新的思路。 2011 年，Komp 等[9]使用ILESSYS 技術治療74 例側隱窩和中央管狹窄癥患者，經過2年隨訪優良率達93.6% 。ILESSYS 技術通過穿刺直接進入椎管，接觸甚至牽開神經根、脊髓，相對經椎間孔入路局麻下患者疼痛不適較為明顯，脊髓、神經根損傷、硬膜囊破裂發生率相對稍高。破黃方式由盲視行直接破黃和鏡下可視破黃，前者破黃效率較高，但硬膜囊、神經根損傷可能性較大，后者相對安全，但效率較低。

本研究以精準醫學靶點直接減壓和間接減壓相結合的創新理論做指導；通過責任節段關節突關節間隙為穿刺靶點，多次成形的改良TESSYS 技術。避免了以上關節突尖端為穿刺靶點進行椎間孔成形時環鋸容易滑脫、無法有效成形，有效降低了穿刺難度，減少透視次數；在不破壞脊柱穩定性的前提下達到最大程度的椎間孔成形，側隱窩減壓，增加術中工作套管的活動范圍，有效中央管減壓。腰5/骶1 節段DLSS 患者，行關節突關節內側＜1/2和部分椎板通過環鋸成形后，鏡下破黃韌帶置入工作通道的改良ILESSYS 后路椎板間技術在高效清除肥厚黃韌帶的同時減少對硬脊膜、神經根的損傷。

本研究中共納入16 例接受改良TESSYS 和改良ILESSYS 技術的DLSS 患者,術前與術后不同時期VAS 評分、ODI 評分均有明顯統計學差異，MacNab 優良率達88%，與國內外研究結果相符。并發癥發生率與辛志軍等[10]研究示經皮脊柱內鏡治療DLSS 5.4%的發生率接近。研究表明改良脊柱內鏡技術治療DLSS 安全有效。

總之，改良脊柱內鏡技術治療DLSS 是一種安全有效的治療方式。本研究不足之處是樣本量較少、隨訪時間不長，故期待大樣本、遠期隨訪、多中心的隨機對照實驗進一步證實。