中樞缺血性急性前庭綜合征

萬文斌，管陽太

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院神經內科，上海 200127

急性前庭綜合征（acute vestibular syndrome，AVS）是一組以急性眩暈為主要癥狀，并伴有惡心、嘔吐、自發性眼震、步態不穩及自主神經癥狀的臨床綜合征。AVS 大多急性起病，自發性眩暈癥狀可在數秒鐘、數分鐘或數小時之內發展至高峰，持續時間最長可超過24 h 或長達數天，亦有持續數周者，因此有學者稱其為急性持續性眩暈[1-2]。

AVS 按病因學可分為周圍性AVS 和中樞性AVS 2 類。周圍性AVS 主要累及外周前庭結構，如內耳及前庭神經，約占AVS 的75%以上，其常見病因包括前庭神經炎、梅尼埃病和偏頭痛等。中樞性AVS 主要累及中樞性前庭結構，如腦干和小腦等，約占AVS 的20%[2-4]。頭脈沖試驗（head impulse test，HIT）是床旁鑒別中樞性AVS 和周圍性AVS 的最有效方法[5]。伴有耳科或神經系統陽性體征的AVS 的診斷較易明確，而僅表現為孤立性眩暈的AVS 與周圍性AVS 的表現極為相似。例如，中樞缺血性AVS 尤其是椎基底動脈缺血性腦卒中引起的眩暈往往單獨出現，其中約11%的小腦梗死患者可以僅表現為孤立性眩暈，因此在初診時不易被識別[6]。中樞性AVS 以血管源性常見，其中大多數由后循環缺血性腦卒中引起[7-8]，尤其是部分腦干及小腦梗死患者常表現為急性孤立性眩暈，因此診斷極具挑戰性。由于中樞缺血性AVS 與周圍性AVS 的臨床治療策略和預后均不相同，因此鑒別診斷十分重要。

本文對中樞缺血性AVS 的最新進展進行綜述，關注于中樞缺血性AVS 的責任病灶及其血供、腦干和小腦病變引起的AVS 眼震特征以及HIT 等床旁檢查及評估手段，旨在促進臨床醫師對中樞缺血性AVS 的認識，提高鑒別診斷的水平。

1 中樞缺血性AVS 的責任病灶

引起中樞缺血性AVS 的最常見責任病灶（圖1）包括小腦絨球小結葉、腦橋延髓交界處的第八顱神經入腦干處根部、前庭神經核以及背島皮質等[9-15]。由于這些結構均參與前庭沖動信號的傳遞，其中小腦小結、第八顱神經入腦干處以及前庭神經核均接受來自內耳的前庭傳入神經，因此小的病灶即可引起孤立性眩暈而不伴有其他神經系統癥狀或體征。

1.1 小腦絨球小結葉

眩暈是小腦腦卒中最常見的癥狀之一，亦被認為是引起中樞缺血性AVS 的最常見病因[9-10]。小腦絨球小結葉是小腦的一個葉，包括小腦半球上的絨球和小腦蚓部上的蚓小結，接受來自前庭神經核與前庭神經的纖維[11]。小腦絨球小結葉受累常伴有凝視誘發性眼震以及不對稱的眼球運動異常等中樞神經系統損害體征[9-10]。曾有學者報道臨床表現為假性前庭神經炎的患者，其磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）顯示小腦小結梗死灶[12]，而表現為AVS 的孤立性絨球梗死亦有報道[13]，由此提示孤立性的小腦損害累及絨球小結葉可表現為中樞性AVS。

1.2 腦橋延髓交界處的第八顱神經入腦干處根部

由于第八顱神經入腦干處存在大量血管吻合支，因此該區域的局灶性梗死十分少見[14]。

1.3 前庭神經核

與小腦和腦干相比，前庭神經核對缺血更為敏感，且前庭神經核梗死的臨床表現與周圍性前庭疾患極為類似，2 者均可表現為持續的自發性眩暈和水平眼震，且HIT 陽性[15-16]。

1.4 背島皮質

島葉的后部可能是人類前庭皮質的組成部分，其前庭網絡關鍵區域被認為是參與釋放眩暈癥狀的責任部位[17]?；仡櫺匝芯堪l現，表現為旋轉性眩暈的大腦皮質梗死的責任病灶均包括島葉皮質，提示島葉皮質缺血性病變可以引起中樞性AVS[18]。與前庭小腦系統病變不同的是，一側背島皮質的局灶性梗死引起的急性AVS 可引發眩暈、步態不穩和易傾倒癥狀，但無眼震和小腦功能障礙體征，因此又被稱為假性前庭綜合征[19]。

圖1 中樞缺血性AVS 的責任病灶

2 中樞缺血性AVS 的責任血管

2.1 小腦缺血

后循環供血區病變是引起中樞缺血性AVS 的主要原因，主要累及小腦后下動脈（posterior inferior cerebellary artery，PICA）和小腦前下動脈（anterior inferior cerebellary artery，AICA），其中PICA 受累更多見[8]。內聽動脈（internal auditory artery，IAA）是AICA 的重要分支，大多因為血栓形成堵塞AICA 或AICA 起始處而引起缺血性病變[20]。小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）供血區受累引起AVS 的情況較少見[21]。

PICA 起源于椎動脈，主要為延髓、小腦半球下部和小腦扁桃體供血?；仡櫺匝芯堪l現，在合并腦血管病危險因素且出現孤立性眩暈、眼震和姿勢不穩的患者中，25%存在PICA 區域的小腦梗死[22]。另一項研究發現，在以孤立性眩暈為臨床癥狀的小腦梗死患者中，96%在包含小腦小結的PICA 供血區存在梗死灶，并且以PICA 內側支（medial branch of PICA，mPICA）供血區為主，占比高達96%[23]。小腦小結接受來自同側前庭核團的神經沖動，作為前庭小腦的一部分，其前庭浦肯野纖維回路對同側前庭核有抑制作用，因此小腦小結是mPICA 供血區小腦梗死引發眩暈癥狀的關鍵結構，如果出現病損，臨床上常表現為以眩暈和眼震為主的釋放癥狀。

AICA 源自基底動脈，主要為小腦下部偏前側供血，同時在血管的走形途中發出小分支，為腦橋下1/3 部位以及延髓上緣外側供血。AICA 供血區的梗死大多累及IAA 供血區，因此在臨床上很少表現為孤立性眩暈，大多伴有責任血管側耳蝸缺血引起的聽力下降以及頸交感神經麻痹綜合征（又稱為Horner 征）、面癱和交叉性感覺障礙等腦干體征[23]。回顧性研究發現，經MRI 證實的因AICA 受累引發眩暈癥狀的患者，其在發病前曾有聽力下降、耳聾和耳鳴以及眩暈等急性聽及前庭功能障礙表現[24]；進一步研究顯示，聽及前庭功能損害以聽力和前庭功能同時受損最多見，單純的前庭功能損害次之，耳蝸功能受損則相對少見[25]。由此可知，AICA 支配的內耳或前庭窩神經局部缺血性病變可引起急性聽及前庭功能障礙。急性眩暈患者如果出現聽力損害，應警惕AICA 受累可能。

基底動脈末端發出分支SCA，主要為小腦上部供血。由于小腦上部與前庭系統相關傳導通路的聯系相對有限，因此SCA 病變引起供血區梗死的患者，其眩暈癥狀發生率很低。

2.2 腦干缺血

腦干前庭系統病變往往同時存在其他腦干損害表現，因此腦干缺血患者除有眩暈和眼震以外，往往合并其他腦干受累癥狀，然而單獨的腦橋延髓交界處第八顱神經入腦干處根部以及前庭神經核缺血損害可引發孤立性眩暈[14-16]。第八顱神經入腦干處的主要血供來自于AICA、側延髓動脈、外下橋腦動脈以及臨近硬腦膜和顳骨巖部的動脈形成的吻合支網絡，由于血管吻合支網絡豐富，因此該區域的局灶性梗死發生率非常低。曾有個案報道指出，局限于第八顱神經入腦干處根部的脫髓鞘病變可導致中樞性AVS[26]，但缺血性病變則罕有報道。

前庭神經核的主要血供來自于AICA 和PICA。當患者發生單側半規管輕癱且神經系統查體未見特殊陽性體征時，應考慮局灶性前庭核梗死。前庭神經核局灶性缺血可引發孤立性眩暈和眼震，與急性前庭神經炎（vestibular neuritis，VN）的癥狀極為相似，因此臨床鑒別有困難[27]。文獻報道，局灶性前庭神經核梗死患者的臨床癥狀與急性VN 患者幾乎完全相同，表現為持續性的孤立性眩暈以及具有扭轉成分的自發性水平眼震，HIT 陽性以及冷熱試驗顯示單側半規管輕癱[27]。因此，臨床上患者以急性VN 癥狀起病，尤其是存在單側半規管輕癱但無其他明顯的神經系統陽性癥狀和體征時，應考慮局灶性缺血性前庭神經核病變，這一點在中樞缺血性AVS 的鑒別診斷中尤應引起重視。

IAA 為耳蝸和前庭迷路供血。由于前庭迷路內的動脈纖細且側支循環較差，因此對缺血較為敏感[20]。半規管、前庭和耳蝸受累引起的全迷路癥狀在迷路梗死時可單獨出現，亦可以不同組合形式出現，這取決于受累血管的不同分支[21]。例如，耳蝸尖部的缺血性病變可引起單純的低頻聽力下降，極易與周圍性耳內病變相混淆。因此，對于有腦卒中病史或合并腦血管病危險因素的患者，當突發眩暈且伴有急性單側聽力下降時，應注意迷路梗死可能[21]。MRI 雖然能夠很好地發現急性梗死病灶，但常規MRI 很少能夠發現位于后顱窩的前庭迷路的急性梗死，由此意味著迷路梗死的診斷率極低。當臨床上遇到表現為急性聽及前庭功能障礙的患者時，有必要收集更多的臨床相關綜合性證據，而不應當只強調MRI 的唯一性。

2.3 島葉梗死

大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）的M2（島葉）段及其下級動脈M3（島蓋）段和M4（皮質）段組成島葉的主要血供網絡。M2 段膝部起始及其下游主干和皮質分支于前環島溝、島葉皮質和下環島溝呈放射狀分布，其中M2 段的島葉動脈供應島葉皮質，并且是唯一的血供來源[28]。

3 AVS 的臨床鑒別診斷

前庭周圍性病變是AVS 的常見病因，但中樞神經系統病變尤其是中樞缺血性病變引起的急性眩暈的后果最為嚴重，因此臨床上應高度重視周圍性與中樞性AVS 的臨床鑒別診斷[29]（表1）。

3.1 眼震

眼震是前庭病變最重要的體征之一[30-32]。腦干前庭信號整合和傳遞相關通路病變可引起形式多樣的眼震及腦干損害體征。自發性眼震（如單向水平眼震、旋轉眼震、垂直眼震和蹺蹺板樣眼震）在腦干損害患者中較為常見[30]。腦橋延髓交界處的第八顱神經入腦干處根部與前庭神經核受累可引起單向水平眼震，由于前庭眼反射的初級反射弧受到損害，因此其病變可表現為雙溫試驗陽性和HIT 陽性的前庭周圍性眼震的特點[31]。此外，凝視誘發眼震、上跳性眼震、下跳性眼震、擺動性眼震、蹺蹺板樣眼震和錯位擺頭眼震均可見于腦干受損患者。小腦腦卒中患者的眼震形式亦多種多樣，除蹺蹺板樣眼震和擺動性眼震以外，腦干病變引發的其他自發性眼震與腦干腦卒中引發的眼震基本相同，其中又以凝視誘發眼震、搖頭眼震和下跳性眼震較為常見。

3.2 HIT 與雙溫試驗

HIT（又稱為甩頭試驗）要求患者頭部前傾30°且雙眼注視操作者鼻尖；操作者面向患者，并用雙手固定其頭部，然后突然且快速地將患者頭部向兩側甩動15～30°，待甩動停止后，觀察患者的眼震情況[29]。雙溫試驗則要求患者平臥且頭部前傾30 ℃；水溫設定為高于或低于人體體溫7 ℃，交替灌注雙耳，間隔休息3～5 min；每次灌注0.2 mL，停留20 s 后將水傾出，使頭部復位至正中，觀察眼震情況[33]。

表1 周圍性與中樞性AVS 的臨床鑒別診斷要點[29]

當眩暈患者出現垂直性眼震等神經系統局灶性體征時，臨床醫師能夠很快地判斷為中樞性AVS。然而，中樞性眩暈并非只表現為上述陽性體征，這類陽性體征對于急性孤立性眩暈的診斷敏感度不高。目前認為，HIT 和雙溫試驗對于鑒別中樞性AVS 與周圍性AVS 較為有效，尤其是HIT 在床旁診療中得到了廣泛的應用[29,32,34]。急性孤立性眩暈患者的HIT 和雙溫試驗陽性大多提示存在前庭周圍性病變，如果HIT 和雙溫試驗陰性則提示中樞神經系統損害的可能性極大[29,33]。然而，小腦和前庭神經核等腦干病變時也可能出現HIT 陽性，臨床上易于誤診，因此還應注意收集并綜合其他的腦干病變體征以資鑒別。雙溫試驗易誘發患者惡心和嘔吐，不易耐受。此外，如果患者有明顯的自發性眼震，雙溫試驗的可靠性就會降低。HIT 除操作簡便以外，不會引起不適癥狀，因此在臨床上得到了廣泛的應用。然而，HIT 的準確度與檢查者的經驗以及患者的起病階段有關。急性期的自發性眼震會對HIT 誘發眼震的觀察造成干擾，同時在床旁也難以用肉眼觀察到頭位轉動時出現的隱匿性掃視眼球運動[35]。

3.3 頭顱MRI

伴有顯著神經系統陽性體征的眩暈癥易于獲得診斷；但疾病早期僅表現為急性孤立性眩暈而無其他陽性體征時，診斷及鑒別診斷均面臨挑戰。如遇下列情況時，建議盡早進行頭顱MRI 檢查[36-37]：（1）伴有神經系統癥狀或體征；（2）老年患者表現為孤立性眩暈；（3）孤立性眩暈患者有血管病危險因素且HIT 陰性；（4）孤立性眩暈合并新近出現的頭痛發作尤其是枕部頭痛；（5）有血管病危險因素的患者出現眩暈和耳聾急性發作，但無梅尼埃病史；（6）患者有凝視性眼震或嚴重步態不穩，甚至行走時會傾倒。頭顱MRI 對于識別中樞性AVS 具有重要價值。然而，當病灶較小或MRI 掃描未探及時，MRI 檢查可能無陽性發現。此外，后顱窩骨性結構對于MRI 檢查存在一定的干擾；磁共振擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）陰性并不能排除腦干和小腦梗死病灶[37]。

3.4 中樞性AVS 與周圍性AVS 的鑒別診斷

AVS 鑒別診斷的關鍵在于明確并區別其病因是中樞性的還是周圍性的。一項回顧性研究發現，急性孤立性眩暈患者伴急性聽力癥狀（發生率：中樞性AVS 與周圍性AVS 分別為3%和0%）、頭痛或頸痛（發生率：中樞性AVS 與周圍性AVS 分別為38%和12%）以及合并顱神經核上性損害體征（發生率：中樞性AVS 與周圍性AVS 分別為51%和0%）時，往往提示中樞性AVS[29]。此外，明顯的眼震等眼動異常以及HIT 陰性亦提示中樞神經系統病變。臨床醫師應充分收集患者的眩暈病史以及詳盡的神經系統、聽力、眼震和眼動檢查等資料，然后進行綜合分析，從而提高對中樞性AVS 的識別能力。如果疑為中樞性AVS 時，應及時完善頭顱MRI 檢查。

4 總結

引起中樞缺血性AVS 的主要解剖結構包括小腦絨球小結葉、腦橋延髓交界處的第八顱神經入腦干處根部、前庭神經核以及背島皮質。小腦缺血性病變在中樞性AVS 中最為常見。HIT 和雙溫試驗在鑒別周圍性AVS 與中樞性AVS 時具有重要價值，然而，臨床仍存在難以判斷和明確診斷的患者，應盡早對這類患者進行頭顱MRI 檢查。只有充分收集患者詳盡的癥狀和體征（尤其是腦干和小腦病變的體征）資料，開展眼動檢查、眼震檢查、HIT 和雙溫試驗，并結合影像學評估結果，通過綜合分析后，才能準確識別眩暈的病因，及早預測疾病的預后，并且及時給予必要的臨床干預。