品管圈活動降低偏癱患者電動起立床上直立性低血壓發生率

晏小華

萍鄉市人民醫院康復醫學科，江西 萍鄉 337055

“品管圈”一詞來源于20 世紀50 年代Deming 教授的統計方法課程，以及1954 年Juran 教授的質量管理課程[1]。“品管圈”的全稱為“品質管理圈”，是指在工作崗位上為解決問題，自發結合成一個小團體，團員之間分工合作，應用品管工具進行分析，解決工作場所的關鍵性問題，以達到改善業績的目標[2]。20 世紀90 年代，中國臺灣地區的醫院引入品管圈法[3]。1993 年，中國大陸地區有醫院開始將品管圈應用于護理部門的工作質量改善[4]。2001 年以后，中國的醫療機構開始逐步推行品管圈管理模式，并且在提高醫療質量等方面取得了顯著的效果[5]。

直立性低血壓是指因各種原因導致的直立位血壓較平臥位下降20 mm Hg（1 mm Hg ＝0.133 kPa）的一組臨床綜合征，可分為原發性直立性低血壓和繼發性直立性低血壓。腦血管病患者的直立性低血壓發生率很高（約17.2%[6]）。電動起立床是促進腦血管病偏癱患者功能恢復的有效手段，但直立性低血壓也極易在站床時發生，嚴重影響患者的康復進程。目前，直立性低血壓的治療包括非藥物治療[7]和藥物治療[8-10]，但是相關的預防措施卻較少。本研究應用品管圈法預防腦血管病偏癱患者電動起立床上直立性低血壓的發生，結果顯示可以降低直立性低血壓發生率，改善患者滿意度。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準

入組標準：（1）在萍鄉市人民醫院康復醫學科接受電動起立床訓練的腦血管病偏癱患者；（2）符合1995 年中華醫學會全國第四屆腦血管學術會議通過的診斷要點[11]，且經頭顱計算機體層攝影或磁共振成像確診為初發腦卒中患者。

排除標準：（1）患有嚴重的心、肝和腎等重要器官疾病，不能接受治療者；（2）合并下肢骨折或患有嚴重的膝關節退行性變而不能站立者；（3）患有嚴重高血壓（收縮壓＞180 mm Hg 或舒張壓＞100 mm Hg）者；（4）患有骨質疏松或惡性腫瘤者；（5）長期接受激素治療者；（6）有癲癇發作史者；（7）神志不清，存在理解和溝通障礙者。

1.2 研究對象

選擇2018 年6—9 月符合病例選擇標準的94 例偏癱患者作為開展品管圈活動之前的研究對象。94 例患者中，男性56 例，女性38 例；平均年齡為68 歲（范圍：37～85 歲）。

2018 年10—12 月開展品管圈活動。選擇2018 年10—12 月符合病例選擇標準的94 例偏癱患者作為開展品管圈活動之后的研究對象。94例患者中，男性50 例，女性44 例；平均年齡為69 歲（范圍：35～86 歲）。

開展品管圈活動前后2 組患者的性別、年齡和文化程度差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 品管圈活動方法

1.3.1 品管圈的組建

由康復醫學科7 名醫護人員自愿組成品管圈小組，通過頭腦風暴法選定圈名和圈徽，并選出1 名圈長和1 名輔導員。

1.3.2 品管圈活動主題的確定

由康復醫學科主任組織科室醫護人員開展主題討論，通過頭腦風暴法提出5 個可實行的主題，按照上級政策、可行性、迫切性和圈能力等評判項目，由品管圈小組7 名成員各自進行評分（每一項的評分為1、3 或5 分），選擇總評分最高的主題。最終，確定“降低偏癱患者電動起立床上直立性低血壓發生率”是本次品管圈活動的主題（表1）。

1.3.3 開展品管圈活動之前直立性低血壓的現況調查和要因分析

通過查閱病歷和不良事件記錄本以及現場觀察，對2018 年6—9 月符合病例選擇標準的94例偏癱患者進行直立性低血壓發生情況調查。直立性低血壓的判定標準：患者出現頭暈目眩、視力模糊、軟弱無力以及站立不穩，站立后收縮壓較平臥時下降20 mm Hg 或舒張壓下降10 mm Hg。結果顯示，這94 例偏癱患者的直立性低血壓發生率為9.6%（9 例）。

對導致直立性低血壓的原因進行分析。在發生直立性低血壓的9 例患者中，3 例是由于首次站床角度過大所致，2 例是由于精神心理狀態較差所致，2 例是由于體位轉移訓練量不足所致，1例是由于基礎疾病和藥物反應所致，1 例是由于站床時間過久所致（表2）。

品管圈小組成員通過對影響電動起立床上直立性低血壓發生的各項因素進行分析和討論，認為直立性低血壓發生的要因包括首次站床角度過大、患者精神狀態較差以及體位轉移訓練量不足。

1.3.4 品管圈活動對策制定

品管圈小組成員圍繞電動起立床上導致直立性低血壓發生的原因，經過分析和討論，制訂了相應的預防措施。（1）針對首次站床角度過大：做好功能評估、加強治療師業務培訓、站床角度應逐漸增加以及首次站床角度＜60°；（2）針對患者精神狀態較差：改善患者睡眠、積極補充營養以及開展心理治療；（3）針對體位轉移訓練量不足：穩定后床上自我體位轉換，同時加強臥位至坐立位以及坐立位至站立位的訓練。

1.4 品管圈活動目標設定

目標值＝現況值－改善值（現況值×累計百分比×品管圈小組成員能力），即目標值＝9－（9×77.78%×82.86%）＝3。也就是說，通過開展品管圈活動后，直立性低血壓發生數應減少至3例以下。

1.5 品管圈活動效果檢驗

由圈長計算開展品管圈活動前后直立性低血壓發生率，以及開展品管圈活動后的目標達成率和進步率。比較開展品管圈活動前后直立性低血壓發生率和患者滿意度。

表1 品管圈活動主題的確定

表2 開展品管圈活動之前導致直立性低血壓的原因

直立性低血壓發生率＝發生例數/總人數×100%。目標達成率＝（改善前值－改善后值）/（改善前值－目標值）×100%。進步率＝（改善前值－改善后值/改善前值）×100%。

滿意是一種心理狀態，是指患者對治療過程的主觀評價。本研究自行設計滿意度調查量表，對醫務人員的服務、治療效果以及治療時患者的主觀感受等條目進行評價，總評分為100 分，＞95 分為滿意。滿意度＝（滿意例數/總人數）×100%。

1.6 統計學方法

本研究應用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析。2 獨立樣本均數的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 開展品管圈活動后直立性低血壓發生率

開展品管圈活動后，直立性低血壓發生率為2.1%（2/94）。

2.2 開展品管圈活動后的目標達成率和進步率

目標達成率＝（9－2）/（9－3）×100%＝116.7%。進步率＝（9－2/9）×100%＝77.8%。

2.3 開展品管圈活動前后直立性低血壓發生率及滿意度的比較

直立性低血壓發生率由開展品管圈活動前的9.6%下降至開展品管圈活動后的2.1%，差異有統計學意義（P＜0.01，表3）。

患者滿意度由開展品管圈活動前的69.1%上升至開展品管圈活動后的97.9%，差異有統計學意義（P＜0.01，表3）。

表3 開展品管圈活動前后直立性低血壓發生率及滿意度的比較

3 討論

臨床上，有許多因素可導致直立性低血壓[5]。長期臥床患者由于下肢肌肉松弛，在發生體位改變時無法通過肌肉收縮來增加靜脈血回流量；偏癱患者長期服用降血壓藥物（利尿劑、鈣離子拮抗劑和α 受體阻斷劑等）[12]；部分患者進食和進液量不足，導致血容量不足；進餐后，食物消化可引起血容量重新分布，導致相對血容量不足。

對偏癱患者開展電動起立床訓練可以幫助維持其站立體位，增加關節本體感覺的輸入以及建立站立感覺，維持脊柱、骨盆和下肢的應力負荷，也可以防止長期臥床帶來的各種并發癥，如肺部感染、尿路感染、骨質疏松和褥瘡等。然而，偏癱患者早期接受電動起立床訓練極易導致直立性低血壓。本研究通過開展品管圈活動，尋找引發直立性低血壓的原因，結果發現首次站床角度過大、精神心理狀態較差、體位轉移訓練量不足、基礎疾病和藥物反應以及站床時間過久等均是引起直立性低血壓的主要原因。為此，本研究通過制定相應對策以避免或減少直立性低血壓的發生。

本研究發現，直立性低血壓發生率由開展品管圈活動前的9.6%下降至開展品管圈活動后的2.1%（P＜0.01），患者滿意度也由開展品管圈活動前的69.1%上升至開展品管圈活動后的97.9%（P＜0.01）。由此可見，品管圈活動可以顯著降低偏癱患者電動起立床上直立性低血壓的發生率。

近年來，品管圈法已被廣泛應用于護理質量、護理安全和健康教育等領域，取得了顯著的成果。品管圈活動通過全員合作、集思廣益，應用各種質量控制手段對工作現場不斷進行改善和管理，充分調動了全員的主觀能動性。目前，品管圈法已被康復學科用于降低患者的跌倒風險、預防偏癱患者的足下垂、減輕骨折術后患者的疼痛以及提高患者康復治療的滿意度等。

本研究由于受到時間的限制，樣本量較為有限，研究時間也較短。此外，本研究未設立對照組，無法比較品管圈法與其他改良方法之間的干預效果。在今后的研究中，應進一步擴大樣本量，延長研究時間，并且探討品管圈法與其他改良方法對降低偏癱患者電動起立床上直立性低血壓發生率的療效。