基于ROC曲線預測華法林治療患者抗凝強度的研究

劉小暢，顧智淳，于佳雪，李 增

華法林是一種雙香豆素衍生物，由于其有效的抗凝作用和低廉的價格，至今仍是臨床使用最多的口服抗凝藥物。但是華法林治療窗窄，治療的個體差異大，抗凝治療初期不易確定華法林的維持劑量，用藥不足易發生血栓栓塞，使抗凝治療失敗，而用藥過量則導致出血，嚴重將危及生命[1]。傳統的華法林劑量調整方法是依靠經驗反復檢測，往往需要耗費數周時間才能使得國際標準化比值(international normalized radio,INR)達到目標范圍。目前研究[2]顯示，華法林基因多態性及臨床因素僅能解釋40%～60%的劑量差異。因此，合適的初始劑量、并在較短的調整周期內使INR值達標是實現華法林個體化給藥的關鍵。該研究通過測定抗凝患者的起始INR值和穩態INR值，利用ROC曲線分析起始INR值對穩態INR值是否達標的預測能力，為臨床使用華法林快速安全的達到抗凝劑量提供詢證醫學證據。

1 材料與方法

1.1 病例資料選擇2015年1～12月在上海交通大學附屬仁濟醫院心內科接受華法林治療患者共347例。排除標準：非首次服用華法林患者；華法林日劑量大于或小于2.5 mg；未檢測服用華法林2 d后或7 d后的INR值；服用華法林起始劑量7 d內調整劑量；同時服用與華法林存在確定藥物相互作用的患者。最終納入符合標準的患者共108例，其中房顫患者69例，肺栓塞患者39例。

1.2 方法

1.2.1藥物治療方法 所有患者給予華法林(2.5 mg/d)2 d后檢測INR值，首劑量服用7 d后，再次檢測INR值。入選患者可同時使用與華法林不存在相互作用的藥物。將服用華法林2 d后的INR值定義為起始INR(initial INR,IINR)值，給予首劑量后7 d的INR值定義為穩態INR(stable INR,SINR)值，穩態INR<2定義為穩態抗凝強度未達標(under target，UT)。

1.2.2INR值測定方法 使用美國Instrument Laboratory公司的ACL 9000型全自動凝血分析儀和配套凝血活酶試劑的檢測系統檢測INR值。凝血檢測均使用 IL公司提供的配套試劑、質控品(正常水平、異常水平)和校準品。重組凝血活酶試劑用于ACL 9000儀器時ISI為0.83。凝血活酶試劑用于ACL 9000儀器時ISI為1.45。全血標本用枸櫞酸鈉(109 mmol/L) 抗凝真空采血管采集，抗凝劑和血漿比例1 ∶9，采集完畢于3 000 r/min離心10 min，4 h內上機完成檢測。樣本采集、傳遞和處理參考美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)H 21- A 4[3]及H 47- A[4]文件執行。

2 結果

2.1 患者特征及實驗室指標值共入組108例患者，其中男66例(61.1%)，女42例(38.9%)，肺栓塞患者39例(36.1%)，房顫患者69 例(63.89%)。年齡、疾病、危險因素、是否合并糖尿病、聯合用藥情況見表1。

表1 患者特征資料(n=108)

2.2 IINR值預測華法林UT的效力ROC曲線下面積(AUC)為0.872(95%CI:0.772～0.973，P<0.001)。 根據Youden指數(Sen+Spe- 1)計算IINR的最佳預測臨界值為1.145。利用預測臨界值進行診斷試驗，診斷UT的敏感度(Sen)為82.65%，特異度(Spe)為80%，陽性預測值(PPV)為97.59%，陰性預測值(NPV)為32%，準確度(ACCU)為82.4%，見圖1。

圖1 ROC曲線分析IINR預測UT的效力

3 討論

華法林為臨床廣泛應用的經典口服抗凝藥物，在房顫、靜脈血栓栓塞癥、人工心臟瓣膜置換患者全身性栓塞的預防等方面發揮著基石作用。華法林導致出血和再栓塞的風險不可忽視，在評估INR與華法林不良反應的關系時顯示，近乎50%出血事件的發生與抗凝過度(INR過高)有關，而近半血栓栓塞事件則與抗凝不足(INR過低)有關，因此應用華法林既要保證其抗凝療效，同時也需平衡出血和再栓塞的風險。本研究納入的均為房顫和肺栓塞的患者，抗凝強度指標INR須維持在2～3最佳治療范圍內。據統計穩定抗凝治療需要數周到數月的時間，即使穩定，INR 維持在有效范圍內的時間只占治療時間的40%～60%，余下未達標時間，特別是在初始治療期間，經歷出血或血栓栓塞并發癥的風險將會顯著增加[5-7]。因此，在治療初期使INR盡快達標可最大限度地減少并發癥的發生。

華法林口服胃腸道吸收迅速而完全，生物利用度高達100%。吸收后與血漿蛋白結合率達98%～99%。服藥后12～18 h起效，36～48 h達抗凝高峰，維持3～6 d，半衰期約37 h，需2～7 d才達到最大藥效，華法林個體差異大，影響華法林的因素眾多，因此，本研究試圖探討從個體給藥后對華法林起始INR值的反應差異來判斷7 d后華法林INR值是否達標，以便在給藥初期就可迅速調整華法林劑量，使其迅速達標。目前探索華法林達標劑量與相關影響因素的研究主要停留在華法林個體化劑量相關的基因多態性及華法林劑量預測模型，都不能完全解釋華法林的個體差異。飲食、用藥、疾病都會對華法林產生影響，因此根據個體的起始INR值情況來調整華法林劑量，是一個很好的選擇，目前國內外暫無此類型的研究。美國胸科醫師學會抗栓治療與血栓預防指南第9版(ACCP9)[8]指出：華法林初始劑量的選擇較為靈活，應根據個體對華法林的敏感性、年齡、體質量、伴隨治療及合并癥來選擇不同的初始劑量。華法林抗凝治療中國專家共識[9]指出：因中國人與西方人肝藥物代謝酶存在差異性，其華法林平均劑量低于西方人，建議初始劑量為1～3 mg，本研究納入房顫和肺栓塞患者，初始華法林劑量從2.5 mg開始。利用ROC曲線檢驗起始INR值預測7 d后穩態抗凝強度未達標的效力，結果顯示AUC為 0.872，提示預測效力好。當起始INR值的最佳預測臨界值為1.145時，診斷穩態抗凝強度未達標的敏感度為82.65%，特異度為80.00%，陽性預測值為97.59%，陰性預測值為32.00%，該結果提示，當起始INR<1.145時，給予2.5 mg華法林口服，每晚1次，7 d后INR<2可能性為97.59%。當起始INR>1.145時，給予2.5 mg華法林口服，每晚1次，7 d后的穩態INR>2可能性為32.00%。故當患者起始INR<1.145時，即可增加華法林劑量。使華法林INR值快速安全達標，以減少血栓栓塞風險，增加患者的依從性，減少INR的檢測次數。

本研究的局限性包括：① 單中心，回顧性研究，研究樣本量較少；② 未分析應增加的華法林劑量；③ 未觀察研究對象的調整劑量后INR值變化；④ 本研究排除了同時服用與華法林存在確定藥物相互作用的患者，但心內科患者多存在合并癥，需不可避免的合用其他藥物，如胺碘酮、奧美拉唑、西咪替丁、環丙沙星、氧氟沙星、伏立康唑、口服避孕藥、卡馬西平等，由于這些藥物會使INR值升高或降低[10]，因此IINR對這類患者SINR是否具有預測效應尚不可知。需進行高質量的多中心、大樣本、不同合并用藥亞組的隨機臨床研究，以期通過IINR來指導華法林的劑量調整，使患者快速安全的達到目標INR值。