實時超聲造影評估頸動脈斑塊穩定性的價值

王 君，江 泉，施秀榮，單 君，張 淵

上海市浦東新區人民醫院超聲科，上海 201200

腦血管疾病具有高發病率、高死亡率和高致殘率等特點，而頸動脈粥樣硬化斑塊破裂則是腦卒中發病的主要原因之一，因此斑塊的穩定性十分關鍵。動脈粥樣硬化斑塊的病理學基礎為脂質沉積、巨噬細胞或者平滑肌細胞吞噬脂蛋白形成泡沫細胞，進而形成纖維帽，伴隨著各種炎性反應，斑塊內新生血管的形成，惡性循環導致纖維帽變薄，斑塊也就容易破損。因此斑塊內的炎性反應及新生血管的形成是斑塊易損性的重要特征。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2017年7月—2018年7月于上海市浦東新區人民醫院行頸動脈超聲檢查的患者58例，斑塊厚度范圍為1.8～5.4 mm，平均（3.6±1.8） mm，然后進行超聲造影（c o n t r a s t-e n h a n c e d ultrasound，CEUS）檢查，其中男性39例，女性19例，平均年齡（62±11）歲，患者在檢查前均已簽署知情同意書。以頸動脈血管壁的回聲強度為參照，將斑塊分為低回聲斑塊（斑塊回聲低于血管壁）、高回聲斑塊（回聲高于血管壁，但后方不伴有聲影）、混合性回聲斑塊（其中高回聲部分后方不伴有聲影）和等回聲斑塊（斑塊回聲與血管壁相同）。斑塊分為基底部斑塊（斑塊與內中膜接觸的區域）、肩部斑塊（斑塊與血管管腔接觸的區域，又可分為近心端肩部和遠心端肩部）和中部斑塊（斑塊中心區域，大多為脂質核心部位）。

1.2 儀器與方法

采用PHILIP Epiq 7彩色超聲診斷儀，選擇L9-3線陣探頭，探頭頻率為5～10 MHz。

造影劑選用意大利Bracco公司的SonoVue，將25 mg造影劑與0.9% NaCl溶液配置成5 mL混懸液，分2次注射，每次注射2.5 mL混懸液后立即再注射5 mL 0.9% NaCl溶液。

檢查時，患者取仰臥位，頭偏向檢查對側，暴露頸部。首先常規超聲檢查頸動脈全程（頸總動脈、頸外動脈和頸內動脈），于靠近頸總動脈分叉1 cm處測量內中膜厚度，頸內動脈、頸外動脈和頸總動脈內徑，觀察有無斑塊和狹窄，記錄脈沖多普勒及彩色多普勒血流情況。在標準二維超聲檢查后，選取優選斑塊進行CEUS檢查。優選斑塊標準：斑塊厚度≥1.5 mm，并且斑塊內無鈣化或鈣化較少，若有多個斑塊則選取較大者。抽吸2.5 mL混懸液經肘靜脈團注，隨即沖注5 mL的0.9% NaCl溶液，并啟動采集動態圖像，使用醫學數字化圖像傳輸格式（digital imaging and communication in medicine，DICOM）存儲圖像并進行分析。記錄斑塊超聲圖像特征，包括不同回聲斑塊的增強程度和增強特征。

圖像分析時從以下3個方面對斑塊的造影增強特征進行評價：① 不同回聲斑塊的增強程度，無增強（圖1）、低增強（斑塊內僅見點狀增強）及高增強（斑塊內線狀增強）；② 增強模式，從肩部增強（強度大多局限在肩部）、從基底部增強（強度大多局限在基底部，圖2）及彌漫性增強（肩部與基底部同時彌漫性增強）；③ 不同回聲斑塊的晚期增強程度。由2名有5年以上經驗的超聲醫師分析圖像，描述斑塊回聲以及增強特征。意見不一致時，另加1名高年資醫師分析圖像，3名醫師分別讀圖，討論得到一致的結果。

圖 1 CEUS顯示斑塊內無增強

圖 2 CEUS顯示斑塊內增強，可見基底部點狀增強

1.3 統計學處理

采用SAS 9.2行統計學分析，首選χ2檢驗，若不滿足χ2檢驗，即采用Fisher確切概率法進行檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結 果

58例患者中低回聲斑塊25例，混合性回聲斑塊20例，等回聲斑塊7例，高回聲斑塊6例。不同回聲斑塊的CEUS增強程度不同（表1）。低回聲或混合性回聲斑塊內新生血管較等回聲或高回聲斑塊內增強較明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表 1 不同回聲斑塊的CEUS增強程度結果

其中43例患者的斑塊CEUS顯示不同程度增強，但其增強模式不同：從肩部增強且強度大多局限在肩部28例（65.12%）；從基底部增強且強度大多局限在基底部6例（13.95%）；彌漫性增強即肩部與基底部同時彌漫性增強9例（20.93%），具體情況見表2。

表 2 斑塊CEUS的不同增強模式

34例患者的斑塊CEUS又可完全區分增強順序，其中肩部也可認為從外膜向中心增強，基底部也可認為從內膜向中心增強，CEUS兩種增強順序的比例見表3。從肩部向中心增強的斑塊明顯多于從基底部向中心增強的斑塊，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表 3 斑塊CEUS不同增強順序比例

當造影微泡灌注超過6 min以后，頸動脈管腔內造影微泡明顯較少，斑塊顯示比較模糊，此時若連續點擊“Flash”，斑塊仍然可以顯現。所以我們可以利用儀器自帶軟件并應用時間-強度曲線分析6 min后的30 s內的動態圖像，觀察不同回聲斑塊晚期增強的峰值強度（表4）。低回聲或混合性回聲斑塊晚期增強的峰值程度較等回聲或高回聲斑塊明顯增強，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表 4 不同回聲斑塊晚期增強的峰值程度

3 討 論

病理學檢查顯示不穩定斑塊具有以下特點：脂質核心大、纖維帽薄、炎細胞浸潤、平滑肌細胞少及新生血管形成［1］。由于動脈硬化脂質沉積等原因造成內皮細胞與管腔距離增寬，內皮細胞不能得到有效滋養，進而缺氧。巨噬細胞、平滑肌細胞吞噬脂質形成泡沫細胞等炎性反應加劇缺氧，于是刺激產生各種生長因子，形成新生血管。新生血管沒有完整的平滑肌細胞，比較容易發生破裂及出血，因此斑塊的穩定性與其內的新生血管有顯著關聯［2］。本研究中低回聲或混合性回聲斑塊較等回聲或高回聲斑塊增強明顯，可能是由于低回聲或者混合性回聲斑塊內炎性反應更大，形成了更多的新生血管［3］，而新生血管又只有簡單的內皮細胞，沒有基底膜和結締組織，更容易破裂出血，進一步加劇了炎性反應［4］。等回聲或高回聲斑塊內鈣鹽沉積更加明顯，炎性反應較少，然后新生血管更少，也就更加穩定。

組織病理學檢查證實斑塊內新生血管，一方面來自外膜滋養層（占95%），一方面來自血管腔面（占5%）［5］。外膜滋養血管貫穿血管外膜，穿過血管中層，在血管內膜下蜿蜒伸展，于斑塊脂質核周圍形成2～3級分支。來自外膜的滋養血管和管腔新生血管為炎性細胞進入斑塊形成通道，炎性反應細胞進入斑塊進一步刺激巨噬細胞、平滑肌細胞分泌細胞因子，進入結構薄弱的血管分支，引起血管內出血，導致血管破裂，使纖維帽變薄，斑塊更加不穩定。斑塊內炎性反應及新生血管是斑塊主要病理學基礎，二者又互為因果關系［6］。本研究中斑塊的不同部位其造影增強程度有差別，肩部增強且強度大多局限在肩部28例（65.12%）；從基底部增強且強度大多局限在基底部6例（13.95%）；彌漫性增強即肩部與基底部同時彌漫性增強9例（20.93%）。斑塊肩部增強較基底部增強明顯較多［7］，進一步證實了組織病理學中新生血管主要來自外膜滋養層，少量來自血管腔面，兩者向脂質核延伸，肩部的纖維帽較薄，炎性細胞聚集，新生血管也更密集，加之肩部血流流速較快，易變切力明顯，斑塊破裂也易發生于肩部，近心端更甚［8］。

當造影微泡灌注超過6 min以后，新生血管里微泡沒有了聲學特性，但損傷的內皮細胞可能直接黏附造影微泡，這些造影微泡仍可被探測顯示。此時斑塊內存在的微泡灌注基本反映了局部炎性反應特征，并且與炎性反應活動度呈正相關。因此，頸動脈斑塊的晚期增強也可作為斑塊組織內的特異性炎性反應標志［9］。本研究中低回聲或混合性回聲斑塊晚期增強的峰值程度較等回聲或高回聲斑塊內明顯增強，表明低回聲或者混合性回聲斑塊內炎性反應更嚴重，泡沫細胞更多，刺激產生更多生長因子，也就容易形成更多的新生血管。

總之，頸動脈CEUS技術能幫助我們更好地觀察斑塊的特征，通過分析斑塊內新生血管的增強程度及增強特征能更好地評估斑塊的穩定性，進而對腦卒中的風險作進一步的評估。