腦梗死新TOAST分型與中醫中風病診斷

溫春勝 吳新貴

廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530021

中醫病名診斷及其中西病名的對應關系近年來再次引起學術界的討論和重視[1-2]。腦梗死(cerebral infarction，CI)，又稱缺血性腦卒中( cerebral ischemic stroke),是指因腦部血液循環障礙,缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化[3]。業內多數人認為急性腦血管疾病歸于中醫“中風病”范疇，兩者在國際疾病編碼(International Classification Of Diseases，ICD)[4]及中國疾病分類編碼(Chinese Classification Of Diseases，CCD)[5]中一致，共用一套編碼。隨著現代影像技術的快速發展，CT/MRI等檢查在臨床的廣泛應用，發現了大量不以偏癱、言語謇澀、神識昏蒙等為主要特征的急性腦血管病，并不完全符合現有的中醫中風病診斷，進而對中風病診斷標準提出質疑[6]。現代醫學理化技術的進步，極大地拓展及突破了中醫四診的限制，擴大了運用“四診”的范圍，為中風病的早期診斷提供了重要手段。如何結合現代醫學技術特別是影像學檢查進行對中醫中風病診斷標準的修定和完善，是當代中醫及中西醫結合臨床面臨且需要研究解決的臨床課題。探討不同腦梗死西醫分型與中醫中風病名診斷的關系，可為中醫病名診斷客觀化、量化，為完善修改中醫中風病的診斷標準提供臨床研究依據，也有助于對指導、規范臨床研究和實踐，有助于中西醫學的交流與溝通。

基于臨床需要，西醫對腦梗塞也有不同的分型，如基于病變血管的牛津郡社區卒中項目(Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型、基于病變部位及其病變大小的腦梗死CT分型、基于病因的急性卒中Org10172治療試驗(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型，又稱病因學分型。不同的分型方法與中醫中風病名的關系如何，值得進行深入研究探討。筆者先前曾對腦梗死牛津郡社區卒中項目((Oxforshire Community Stroke Project, OCSP)分型及其CT分型與中醫中風病診斷的關系進行過探討，結果發現不同OCSP、CT亞型其中醫中風病診斷符合率不同[7-8]。不同病因學分型與中醫中風病診斷的關系如何，未見有相關研究報道，筆者結合新TOAST分型，分析336例腦梗死患者與中醫中風病診斷標準的關系，為中風病中醫診斷標準的完善提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 病例收集 按以下標準收集本院2012年9月至2013年3月在神經內科住院的腦梗死患者資料。納入標準：①符合《各類腦血管疾病診斷要點》[9]中腦梗死診斷標準者；②顱腦CT或MRI確診為腦梗死，發病在1月內者。排除標準：①合并其他疾病導致肢體運動感覺功能缺損者；②合并有嚴重心、、肝、肺、腎功能不全者；③既往確診腦梗死，有明顯后遺癥者。共收集病例336例，其中男性235例(69.9%)，女性101例(30.1%)。發病年齡14～88歲，平均年齡(61.64±13.15)歲。

1.2 中醫中風病診斷標準 參照1996年國家中醫藥管理腦病協作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》[10]。中風病病名診斷標準。主癥：半身不遂，口舌歪斜，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常。次癥：頭暈，眩暈，瞳神變化，飲水發嗆，目偏不瞬，共濟失調。起病方式：急性起病，發病前多有誘因，常有先兆癥狀。發病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥加2個次癥，結合起病、誘因、年齡、先兆癥狀即可確診。

1.3 分型標準 急性卒中Org10172治療試驗(the Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment，TOAST)分型又稱病因學分型，參照韓國學者Han等2007年2月提出的新TOAST分型[11]：動脈粥樣硬化性血栓形成(atherothrombotic)；心源性腦栓塞(Cardioembolism)；小血管病變(small artery disease)；不明原因性腦卒中(stroke of undetermined etiology)；其他明確病因腦卒中(stroke of other determined etiology)。因為不明原因性腦卒中和其他明確病因性腦卒中在整體上占比不大，且兩者在臨床上難以定位區分，故本研究將兩類合并為其他原因性腦卒中。對不同新TOAST亞型與中風病名診斷符合率進行差異性對比分析。

2 結果

如表1所示，本組336例腦梗死患者中，動脈粥樣硬化性血栓形成(占61.6%)及心源性腦栓塞(占5.7%)最多，其次小血管病變(占15.8%)，其他原因性腦卒中(占16.9%)。

由表2可見，按新TOAST標準分型后，336例腦梗死患者各分型構成如下：動脈粥樣硬化性血栓形成207例(占61.6%，診斷符合率76.3%)，小血管病變53例(占15.8%，診斷符合率75.5%)，心源性腦栓塞19例(占5.7%，診斷符合率84.2%)，其他原因腦卒中57例(占16.9%，診斷符合率73.7%)。按新TOAST分型的標準，不同亞型的中醫中風病診斷率的比較，按卡方似然比檢驗，無統計學意義(P>0.05)，表明不同的新TOAST亞型的中醫中風病診斷符合率并無顯著性差異。

項目動脈粥樣硬化性血栓形成心源性腦栓塞小血管病變其他原因性腦卒中例數207195357男/女146/6211/841/1238/19平均年齡61.74±11.6562.74±19.5664.43±13.0658.30±15.34構成比/%61.65.715.816.9

表2 新TOAST分型與中風病診斷的差異性及相關性分析

3 討論

疾病是正邪斗爭、正不敵邪的結果，是人體內外環境動態平衡失調或曰臟腑陰陽失調所表現出來的病因病機變化的全過程，不同的疾病各具其固有的特點與規律，同時貫穿于疾病的全過程。不同的疾病各具不同的病因病機、疾病性質和病位、傳變趨勢，各具其獨特的臨床癥狀體征，并藉以與類似的其他疾病相鑒別。清代醫家徐靈胎說：“病之總者謂之病，而一病總有數證。”病名是疾病特征及其規律的體現，確定中醫病證名，對認識疾病，指導臨床診療有極其重要的意義。病名是對病證的高度概括，在揭示疾病本質，鑒別不同病種的同時，也反映不同時期醫學發展的水平[12]。既往中醫中風病診斷標準，更多側重于臨床癥狀及體征，而沒有結合現代醫學檢測技術，使得中風病診斷標準的適用性及可操作性受到業內外人士的質疑[8]。中醫中風病和西醫的急性腦血管疾病在疾病編碼上共用一套密碼，即兩者的等同關系一直得到大家的認可。但是不少學者通過研究中風病和西醫急性腦血管疾病的關系，發現兩者并不完全等同[6,7-13]。本研究有80例腦梗死患者不以“突然昏仆、半身不遂、肢體麻木、舌蹇不語、口眼斜”等五大主證為主要臨床表現，并不符合現有中風病診斷標準，而被排除在現有的中風病范疇之外。對大量這類表現不符合現有中風病診斷標準但經CT/MRI等檢查能確診的急性腦血管疾病，中醫如何命名、診斷，是目前中醫、中西醫結合學界亟需研究解決的重要課題。

西醫對腦梗塞也有不同的分型，西醫不同分型與中醫中風病的關系如何，課題組先前曾做過研究報道，結果發現不同OCSP、CT亞型其中醫中風病診斷符合率不同[7-8]，但不同病因學分型與中醫中風病診斷的關系，未見有相關研究。

急性卒中Org10172治療試驗(TOSAT)[14]分型分類標準是目前國際上公認的缺血性腦卒中的病因學分類標準。自1993年公布施行以來，已經得到臨床的廣泛認可，它側重于從血管病變學說角度對缺血性腦卒中進行病因學分型研究[15]。最早的TOAST分型法將缺血性腦卒中分為5個亞型：小動脈腦卒中(SAO)、大動脈粥樣硬化性卒中(LAA)、心源性腦栓塞(CE)、其他原因引發的缺血性腦卒中(SOE)、原因不明的缺血性腦卒中(SUE)。LAA的診斷分類強調，分型為大血管病變的標準是與梗死區域相關的大動脈粥樣硬化性狹窄的程度>50%；而SAO則指發生于直徑<1.5 cm的腔隙性梗死以及基底節區、腦橋區的梗死。隨著醫學影像學技術的不斷進步，人們對動脈粥樣硬化易損斑塊和動脈管腔狹窄在臨床治療、預后等方面的影響程度的認識不斷更新，人們認識到，病灶血管的狹窄程度與治療和預后的好壞并不成正比，而動脈粥樣硬化易損斑塊對腦梗死的臨床表現、治療和預后的影響更重要，這樣的分型明顯降低了臨床可操作性及分型的準確性。為了克服原有的TOAST分型的不足[16]，韓國神經病學專家Han等[11]于2007年2月提出了新TOAST分型：動脈粥樣硬化性血栓形成、心源性腦栓塞、小血管病變、不明原因的腦卒中、其他明確病因的腦卒中的等5型。新的TOAST分型中的LAA不再僅僅強調血管狹窄程度>50%，而更加強調有無動脈粥樣硬化性斑塊形成、有無易損斑塊等因素，從而兼顧了狹窄程度不足50%但卻存在不穩定斑塊的大血管病變[17]。這一新的分型因更符合臨床實際且具可操作性而得到了多數學者的認可。

新TOAST分型自修訂提出后在臨床使用時間相對較短，既往國內外的諸多研究多采用1993年提出的TOAST分型。該分型側重于病因的確立，而在臨床工作中，病因的確立，實驗室及影像學的檢查、病情觀察和隨訪均需要耗費一定的時間，而實際上有的患者即使在起病3個月后仍然難以得到明確的TOAST診斷[11]，這極大地限制TOAST分型在臨床上的應用。譚明賢等[18]在2011年對700例缺血性中風TOAST分型資料表明，SAO占31.4%，SUE占29.7%，LAA占27.7%，CE占10%，SOE占1.1%。而美國1993年進行的一項TOAST研究[14]顯示：SUE 35%，SAO 24%，CE 21%，LAA 18%，SOE 2%。兩者的研究結果有些差異，與原TOAST分型的LAA分型強調要求血管狹窄>50%有關。原TOAST分型的LAA分型強調要求血管狹窄>50%，這使得LAA的比率明顯偏低，SAO及其他原因的比率則相對增大。新的TOAST分型不再強調這點，更符合臨床實際，為規范病因治療及預測疾病發展規律發揮較大作用，更有助于指導臨床治療。

本研究的動脈粥樣硬化性血栓形成占61.6%，高于樊新穎等[19]的研究結果，這也與新舊的TOAST分型有關。隨著CTA、MRA、TCD、DSA、血管彩超等檢查技術的進步，局限性狹窄及局灶性斑塊的早期的診斷發現成為可能，這將使更多的病例被劃分到動脈粥樣硬化性血栓形成上來，故新TOAST分型中動脈粥樣硬化性血栓形成占比率最高。與國內外采用這一新TOAST分型標準的類似研究結果相符[20]。心源性腦栓塞占5.7%，比呂風亞[21]的結果稍低，分析原因有：分型標準為有心臟病情況，主要為人工二尖瓣、主動脈瓣、風濕性二尖瓣狹窄、心內腫瘤或栓子、房顫、心內膜炎、左室壁瘤、急性心肌梗死等。本研究納入病例未能全部進行心臟彩超及心功能等進一步檢查以明確心源性病因，可能導致一部分病例歸入其他原因型或動脈粥樣硬化性血栓形成所致。更詳細的研究結果，有待今后的進一步研究。

本研究提示，現有的中醫中風病的診斷標準，對具體的致病原因幾乎沒有涉及，而僅側重于肢體的運動、感覺、言語、神志功能的改變或損害。而不同的病因，對臨床治療和預后判斷均具有較大的價值，對指導中醫中風病的辨證論治也將起到重要作用。而且現有中風病中醫診斷標準，中風病的中西概念不完全等同，這與臨床上中風病中、西醫在國際疾病分類編碼(International Classification Of Diseases，ICD)和中國疾病分類編碼(Chinese Classification of Diseases，CCD)中共用一套編碼的實際情況也不相符。而在臨床實踐中，不少癥狀輕微，甚至無癥狀的急性腦血管疾病，他們盡管不符合中醫中風病診斷標準，但卻有著和傳統的中風病同樣的西醫病理基礎和發病過程，也有著和傳統的中醫中風病類似的病因病機[22]。因而，這樣的中醫中風病的診斷，值得商榷。

現代醫學技術利用當代理化技術的不斷進步，拓展了傳統視、觸、扣、聽四診的范圍，彌補了其不足，使得人們對人體和疾病的認識更全面、更深入。中醫、中西醫結合界自上個世紀70年代以來進行的“證”本質的研究，也認識到現代醫學包括影像學檢查在內的理化檢查結果同樣拓展了中醫傳統望、聞、問、切四診的范圍，彌補了其不足，可以作為臨床辨證論治依據或參考指標。1986年沈自尹院士提出了“微觀辨證”的概念，他將“微觀辨證”定義為：在臨床上收集辨證素材的過程中引進現代科學，特別是現代醫學的先進技術，發揮它們長于在較深入的層次上，微觀地認識機體的結構、代謝和功能的特點，更完整、更準確、更本質地闡明證的物質基礎[23]。這一概念已得到中醫、中西醫結合界的廣泛認可。如血液流變學指標可作為血瘀證診斷的參考指標，血脂、血糖值甚或動脈粥樣硬化斑塊可作為血管性疾病痰瘀證或痰濕證的參考指標[24-25]，并指導臨床治療[24-27]。

任何學科的知識、學科體系都是在不斷豐富、完善創新發展的過程，中醫藥學科亦需在現實的需求中，在傳承創新同時，吸收現代醫學有用的技術和知識，在繼承和創新中不斷豐富本學科的知識體系和內容。基于以上原因，筆者認為現有中醫中風病診斷標準有必要予以更改完善。結合現代醫學技術，將西醫完善的病因學理論運用于中醫臨床診斷，將會有助于疾病的診斷治療，也將是中風病現代化研究的重要途徑。參考包括影像學結果在內的現代理化檢測結果，將新TOAST分型的具體致病原因作為中醫中風病的主要診斷指標，而不僅僅是傳統的“情志過激”“氣血逆亂”等籠統模糊表述。這將有助于對中風病患者真正做到“因人、因時、因地”制宜，制定選擇有針對性且恰當的個體化治療方案，以便盡可能減少、減輕肢體殘障和智能障礙甚至減少中風病患者的病死率，使中風病患者最大程度回歸社會，造福更多中風患者和家庭。