從社會學視角看 “醫療回扣”現象

韋文煥

【摘 要】 “醫藥回扣”通常指醫藥公司和醫院進行的一種賄賂式交易，它直接導致醫院藥費虛高、醫療服務費用昂貴等醫療問題，多年來嚴重影響著老百姓的生活，這種“潛規則”為何屢禁不止呢，從體制現狀看，政府和醫療機構有政策主導和管理的失誤，從社會學角度看，博弈心理以及追求利益最大化是主要原因。

【關鍵詞】 醫藥回扣 理性選擇 博弈論

當下，醫療服務的“門檻”日益增高，人們紛紛抱怨著藥費虛高、醫療服務費用昂貴，雖然我們看到全國醫療改革在如火如荼地進行，然而近年來，老百姓的抱怨卻持續， 醫療的“高門檻”依舊，是什么原因造成的此類現象？對此，筆者認為政府主導、醫院管理的問題自然包括，但有一個重要的原因我們不能忽略，那就是人們多年來口誅筆伐“醫藥回扣”。

一、“醫療回扣”現狀及其原因

“醫療回扣”指的是隨著醫藥市場進一步對外開放，市場上競爭加劇，醫療領域中出現了形形色色的“回扣”、“紅包”等互惠交換行為并演變為一種醫藥單位和醫院的“潛規則”。近年來“醫療回扣”曝光的事件頻頻爆發，引起人們的大量關注，國家更是將之明確定為商業賄賂，嚴重者將處以刑罰。2016年12月26日中央電視臺《新聞直播間》欄目報道了中央電視臺記者歷經8個月在上海、湖南6個醫院秘密調查的“醫療回扣”情況，內容讓人咋舌，根據視頻內容，我們得知普通的一些藥物經過制藥公司利用關系打進醫院之后，醫院所售出的價格竟然是市場價的2到4倍，而在此過程，用藥醫生通常可以得到該藥價的30%以上的回扣，此類“回扣”的延續不難看出目前我國很多醫院藥費虛高、醫療服務費用昂貴的現象成為普遍。值得注意的是中央電視臺的報道關于“藥品回扣”的新聞已是屢見不鮮了，2005年12月的焦點訪談報道廣東江門市某醫院醫生公然接受藥物公司藥物回扣的新聞專訪。2010年5月焦點訪談報道湖南“天價蘆筍片”事件等。那么數十年來“醫療回扣”現象屢禁不止的原因是什么呢？

（一）醫療體制的改變

眾所周知，醫院的收入主要有三：政府財政補貼、診療收入、藥品收入。改革開放的數十年，在國有企業改革的推動下，以單位作為基本單元的城市社會結構逐漸趨于消解，人們逐漸從“單位人”轉變為“社會人”。醫療服務也由體制內服務轉向體制外服務，計劃經濟下的平均被市場經濟打破，國家不再全權負責醫療機構迫使其不得不自謀利益。與此同時，醫療服務的雙方，即提供服務者和被提供服務者的關系出現了變化。而單位制解體之后的雙方已經由相對同質轉向具有較強的異質性。[1]從單位制到后單位制的轉變反映著計劃經濟向市場經濟的轉變。在計劃經濟下，資源由國家統一配置，醫療機構所采用的藥品、器械都由上級統一采購發放，其收入開支也由國家統一支配。而市場經濟體制下的醫療機構，以各級醫院為主，獨立于以前的單位制，醫院雖仍屬于公共事業，但自負盈虧。這樣的條件下，雖有一定公益性的公立醫院，但其診療費用的定價等等仍受政府調控的，但利益已經變得微薄了，一所醫院龐大的支出，部分只能靠藥品收入來補貼。也正是在這樣的市場調控下，醫藥市場變得發達，無數的醫藥公司如雨后春筍出現。各醫藥公司為了獲得醫院的資源供應權紛紛展開競爭，為了使得自身利益的最大化，“醫藥回扣”作為不正當競爭的一種方式在醫院中應運而生。而此時，在從單位制到后單位制的社會轉軌中，醫療服務由單位內轉向單位外，醫療服務的雙方由熟人轉向陌生人，越軌的社會壓力由觸手可及轉向遙不可及微乎其微，從而，提供醫療服務者有了追求利益的動機和合法途徑。于是，“醫藥回扣”開始在醫療領域中立足且不斷滋長，最終成為造成當下醫療服務的“高門檻”的禍因之一。

（二）醫藥市場擴大化的結果

近年來，我國醫藥行業發展迅速，大量的醫藥公司出現雖然擴大了供藥方，而需方畢竟是有限的，市場長期處于供大于求的狀態。中國醫藥行業的現實是低水平重復嚴重，眾多廠家產品雷同，據不完全統計，生產“安乃近”的有 306 家，生產“諾氟沙星”的達 800 多家。大家爭一碗飯吃，造成惡性競爭。回扣的多少，回扣率的高低成為雙方關注的焦點。雖然是潛規則，但是供方與供方之間存在競爭，彼此所開出的回扣率并不會向對方公開，這時候，需方就成為了供方與供方之間的橋梁。

另一方面，出于地方保護主義或地方經濟發展的需要，各地政府對于醫藥企業的建立大開綠燈，醫藥企業如雨后春筍般萌芽，但大多數卻是生產力與科研能力地下的小企業，只能低水平重復制藥。據行內人稱，有時候幾乎是完全相同的配方，只是將其中一兩味材料換成可替代的材料，便制成了一種“新藥”。這些大量的所謂的新藥在市場上并沒有多大的競爭力只能采取不正當競爭手段，其中的主要手段便是回扣。而這恰恰契合了醫院與醫生提高收入的愿想。這樣，醫院與企業之間結成了同盟。而當某一些醫藥企業的醫藥代表率先給予回扣后，為了競爭，后來者紛紛加入到回扣大軍之中，這樣，整個供需方交織在一起的網絡就逐漸形成了。雖然國家采取了相關措施意圖限制和制裁醫藥回扣，但就像中央電視臺視頻中一位院長不以為然地說的“上頭有上頭的（政策），地方有地方的（考慮）”。除了醫院銷售藥品的收入因為醫院的公益性無需向政府納稅，一種藥品從出廠到各級醫藥公司再到賣給醫院中間的任何一筆交易，都是需要納稅的。在利益的驅使下，地方政府往往不愿意看到本地的制藥企業愁銷、醫藥公司經營慘淡，而對市場上這種長期存在的不正當行為睜一只眼閉一只眼，不愿意斬斷這根搖錢樹。長期以往，這種回扣的“潛規則”就趨于合理化、平常化了。

二、“醫療回扣”的社會學理論分析

（一）理性選擇理論

在社會科學中，幾乎所有的理論都隱含著對社會行動者是理性的還是非理性的預設，經濟學假定每個人會根據具體情況來理性行事，科爾曼就借助經濟學中的“合理性”概念來分析理性行動者的行動，他認為“行動者僅僅通過兩種關系與資源（間接地與其他人）建立聯系，即控制資源和獲利于資源，行動者只有一個行動原則：最大限度地實現個人利益”。[2]在上述的“回扣”現象中，醫藥公司作為經濟行動主體在市場領域中必然遵循效益最大化原則，要想在與其他醫藥公司的競爭去生存，他們就必須利用各種途徑打通關系，在與醫生（主要是科室負責人）的談判中，他們甚至可以犧牲更多的利益（在中央電視臺新聞視頻中我們看到不少醫藥代表和醫生討價還價到妥協的畫面）達到最終目的，所以，從行動上說，給予更大限度的“醫藥回扣”給醫院醫生從而換取他們的最大利益，這是他們的生存之道。另一方面，作為受事主體的醫生們，他們同樣遵循經濟利益最大化的原則。根據以上關于醫藥市場擴大化以及醫院創收自理的分析，我們可以認為外在的政策和內在的管理造就了處方醫生們擁有收“回扣”的巨大權利，這些醫生們政策以及監督的環境下便可以自由選擇性接受來自“回扣”的誘惑。關于這種選擇權利的相互性，科爾曼認為，“在大多數情況下，行動者并不能控制能滿足自己利益的所有資源，許多資源是由其他人控制著;同樣，行動者也控制著其他人所需要的某些資源。[3]正是基于以上的原因，醫療體系中“醫療回扣”便逐漸演變成為業界公開的、無法禁止的現象。

（二）博弈論

不管是政策主導還是醫院本身的因素，“醫療回扣”始終是一種通過“腐敗賄賂”達成的交易，它是市場經濟中不公平競爭的表現。拋開市場的自由化競爭，這種通過利益關系達成的交易為何能長盛不衰、屢禁不止呢。筆者認為，醫藥公司和醫院雙方敢于冒著巨大的風險完成這種長期性的交易實際上是交易雙方經過多次博弈之后的協調，屬于合作型的博弈，具有穩定性的特點。

博弈論可以分為兩個最基本的博弈，即合作博弈和非合作博弈。區分合作博弈還是非合作博弈有兩個重要的評判標準，一是局中人在相互作用過程中能否達成一個具有約束力的協議;二是博弈是以個人理性還是以集體理性為基礎。在上述的理性選擇闡述中，我們看到醫藥公司和處方醫生雖然在追求利益最大化，但是他們在接觸、談判、交易、保持長期交易的一系列過程中始終能保持一種平衡和默契，這屬于典型的合作博弈過程。我們知道，任何博弈過程都是在特定的背景和框架中進行的。這個具有約束力的協議就是我們所說的基礎秩序，即文化規范。[4]長期以來，“醫療回扣”正是在一種文化規范的框架下默契地存在著，在這種文化規范的影響下，博弈產生了兩種必然的博弈結果。

1、潛規則的盛行。在現實生活中存在兩種社會規范，第一種規范是正式規范，具有公開的、成文的、合法的特點，是集體理性的產物，其價值取向是集體利益;第二種規范（也是人們常說的潛規則）是隱蔽的、不成文的、不合法的。但卻是人們在心理上默認并在現實生活中遵循的規范，是個人理性的產物，其價值取向是個人利益。在動態博弈過程中的局中人的博弈行為并不只是發生一次的而是多次的，由此形成“共同知識”，即每個當事人都知道在以前博弈過程中發生了怎樣的事實。但在現實生活中，共同知識的范圍可以擴展到基于歷史、文化的延續。[4]在前文分析中，我們看到醫藥公司和處方醫生在選擇合作之前必然經過一個假設，那就是認定參與者可以通過“回扣”就能夠達到自己目的，參與者之所以有這種共同的價值理念，是因為他們都有通過博弈而形成的“共同知識”。因此。這種共同知識也就成為了交易雙方長期盛行的潛規則心理認同，而這種對于潛規則的共識，又反過來強化了互動雙方在下次博弈過程中對彼此行為預期的穩定性。正是有了這種潛規則的盛行，所以醫藥公司一旦利用關系走到醫院便仿佛如魚得水，不會擔心自己的賄賂行為會給自己和醫生造成必然影響，同樣的心理在處方醫生的心中也必然一致。

2、信任關系形成。工具型關系發展到一定階段滿足一定條件后就可能向混合型關系發展，即表現為情感性關系與工具型關系的兼而有之。[5]在醫療系統多年形成的文化規范的影響下，醫藥代表往往與醫院領導或主治醫師有著長期穩定的“業務”關系，并將關系的觸角伸及其它方面，例如生活等。就像視頻中一名醫藥代表的經驗所顯示的，“要讓他們覺得你們已經是‘朋友了”。關系的特殊性決定了互動雙方一旦建立起熟悉、親熱和信任的關系，原則也就失去了存在的意義。在這種情況下，行賄者與受賄者一旦形成了一種穩定的、熟稔的、信任的關系也即從弱關系轉變為強關系，他們之間也就達成了一種默契。例如，醫師可能固定地只為與他形成強關系的醫藥代表所銷售的藥品開處方而拒絕其它同類藥品;院領導可能與某醫藥代表關系特別“鐵”而限制其它同類產品的銷售方進入醫院。但人在經濟決策中也會有非理性的時候，人際關系所帶來的信任與情感因素往往也會左右個人的經濟行動。醫藥代表一般是根據醫生自己報上來的銷量給提成的，有時候到藥房查數據的時候發現有出入一般也不會跟醫生核實，就按醫生報的給回扣。按照行規，回扣的結算期也很固定很及時，“上頭有規定，怎么著臨床費不能拖”。由此，雙方之間已經形成了某種程度的信任，而通過無數次的“交流感情”，有了一定的情感機制，“投我以木瓜，報之以瓊瑤，匪報也，永以為好也”，已經由最初的弱關系變成了強的業務關系甚至有時候有可能成為朋友。這也說明了上述現象的產生原因：長期的合作關系具有穩定性，能夠培養出信任關系和情感機制，使交易順利進行并可能不斷擴大交易內容和規模。

三、“醫療回扣”思考

“醫療回扣”不僅是一個醫療現象也是一個敏感的社會問題，多年來，其產生的影響是惡劣的，對于此，學術界多從法律、道德等角度進行分析，提出了一系列基于法律法規及道德建設的措施。但筆者認為，“醫藥回扣”作為一種經濟現象是嵌入于社會之中的，有其內在邏輯和運行機制，僅依靠行政打壓是無法消除的。醫療領域回扣的根源一方面是醫院籌資機制欠缺和政府投入不足，另一方面是監管機制的問題。可以說醫藥回扣是計劃經濟向市場經濟轉軌的產物。現在的醫療衛生機構中無論是醫院的管理、決策還是人事、資源分配等都沒有體現市場經濟規律，醫院之間沒有真正意義上的競爭，藥品和醫療器械行業卻早已經被市場化了。醫藥行業中部分采用商業化運作，卻又缺少相應的法律法規的規制，使得“商業化機制中最壞的東西泛濫于最不成熟的商業化行業中，兩種不同經濟體制的碰撞，醫療腐敗在所難免”[6]，要真正解決“醫療回扣”問題任重道遠。本文只是運用社會學理論對“醫療回扣”現象進行一次描述和分析，并不試圖提出任何解決措施，但期待著醫療領域回歸凈土、人們可以輕松享受醫療服務的一天。

【參考文獻】

[1] 黃雪瑩 . 醫療體制改革中的利益主體分析[J] . 現代醫院 . 2010（1）

[2] [美]科爾曼.社會理論的基礎[M].社會科學文獻出版社，1990，P37.

[3] 高連克 .論科爾曼的理性選擇理論[J].集美大學學報，2005（3）

[4] 張建英 .博弈論的發展及其在現實中的應用[J]. 《理論探索》2005（2）

[5] 管洪 . 公信力：媒體的生命之基 [J] . 新聞研究導刊. 2012.3

[6] 鄭大喜.商業賄賂、回扣與醫藥企業的利益關系[J].現代醫院管理.2007（5）.