探討CBL教學模式在兒科實習帶教中的應用效果

楊麗芬，黎雅婷

（中山大學附屬第三醫(yī)院，廣東 廣州 515000）

兒科學是醫(yī)學中最基本、最古老也是最重要的學科之一。然而由于兒科疾病復雜、癥狀多樣，兒科病人溝通困難、采集病史不配合等，兒科醫(yī)生在工作中面臨的壓力往往較其他科室醫(yī)生更大。目前我國兒科醫(yī)生短缺現(xiàn)象日益嚴重，據(jù)統(tǒng)計，我國每千名0～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師為0.53人，與發(fā)達國家（0.83～1.3人）相比有較大差距[1]。實習醫(yī)生是臨床醫(yī)生隊伍的重要儲備力量，實習帶教效果直接影響臨床帶教的整體質(zhì)量，同時也在很大程度上影響學生的學習興趣以及將來的就業(yè)選擇。因此，我們希望通過改變教學模式來培養(yǎng)實習醫(yī)生對兒科工作的興趣，提高臨床思維及實踐能力。為此，我們將CBL教學模式引入兒科實習帶教，并探討其應用效果，現(xiàn)將相關研究報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2017年10月至2018年10月在中山大學附屬第三醫(yī)院兒科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學專業(yè)（五年制）實習醫(yī)生79名作為研究對象。

1.2 方法

使用隨機數(shù)字表法將實習醫(yī)生分為試驗組（n=40）和對照組（n=39）。試驗組采用CBL教學模式，在臨床帶教中選用典型病例，由學生進行病例匯報、總結(jié)病例特點、提出診斷思路、制定檢查措施及治療方案。帶教教師以病例為基礎分析講解相關知識，結(jié)合臨床指南及最新循證醫(yī)學證據(jù)進行探討，明確診斷并制定診治方案，最后評估療效及預后。

對照組采用傳統(tǒng)教學模式，由帶教教師根據(jù)教材、指南及最新的相關文獻，采用小講課方式講授疾病的概念、病因、發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療、預后。實習醫(yī)生可提出疑問，并按照實習大綱要求參與臨床病人收治及臨床操作。

帶教教師要從事兒科臨床工作3年以上，具有豐富的臨床經(jīng)驗，對實習學生進行專人一對一帶教，保證每位學生都可以得到較好的指導。

1.3 效果評價

以出科考試成績和學生調(diào)查問卷方式評估教學效果。出科考試成績滿分100分，其中病史采集30分，體格檢查20分，病歷書寫30分，病情分析20分。學生調(diào)查問卷包括3個問題，即兒科實習是否有助于學習基礎知識？是否有助于培養(yǎng)臨床思維和解決臨床問題？是否有助于提高兒科實習興趣及參與臨床工作的積極性？每個問題采用10分制評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料平均值用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本次研究共調(diào)查實習醫(yī)生79人，其中男生35名，女生44名。試驗組40人，男生18人，女生22人；對照組39人，男生17人，女生22人。兩組性別和年齡差異無顯著性（P＞0.05）。

2.1 兩組出科考試成績比較（見表1）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

表1 兩組出科考試成績比較（±s，分）

P值病史采集體格檢查病歷書寫病情分析總體成績項目 對照組24.46±1.07 16.51±0.56 26.26±1.04 16.67±0.70 84.15±2.29 26.45±1.13 17.45±0.64 26.92±0.97 17.00±0.75 87.63±2.67試驗組 t值7.92 6.95 2.95 2.04 6.18 0.001 0.001 0.004 0.045 0.001 95%CI（1.47，2.46）（0.67，1.21）（0.22，1.12）（0.01，0.66）（2.35，4.59）

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果分析

問卷調(diào)查結(jié)果顯示，試驗組實習醫(yī)生在豐富基礎知識、培養(yǎng)臨床思維和解決臨床問題能力、提高實習興趣3方面，評分均高于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.05，見表2）。

表2 兩組實習帶教效果評價（±s，分）

表2 兩組實習帶教效果評價（±s，分）

內(nèi)容 對照組7.62±0.59 7.69±0.73 7.69±0.66 23.00±1.91 P值豐富基礎知識培養(yǎng)臨床思維和解決臨床問題能力提高實習興趣總體滿意度8.17±0.71 8.25±0.74 8.08±0.66 24.50±2.04試驗組 t值3.80 3.36 2.59 3.38 0.001 0.001 0.011 0.001 95%CI（0.27，0.85）（0.23，0.89）（0.09，0.68）（0.62，2.38）

3 討論

實習帶教是臨床教學的重要組成部分，是初步培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力、引導其將理論知識應用于臨床實踐、實現(xiàn)醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段[2]。兒科疾病種類復雜，癥狀多樣，診斷及治療個體差異性大；兒科病人有其特殊性，易哭鬧、查體不合作、不能很好地表達自己的感受；部分患兒家長過于緊張，不愿意配合臨床教學工作；兒科實習帶教內(nèi)容多，知識面廣，學生實習時間短。這些因素導致實習醫(yī)生在兒科實習過程中很容易出現(xiàn)主動參與意識差、學習機會少、感到不適應或無所適從的情況，從而對兒科工作失去信心和興趣，進一步加劇了“兒科醫(yī)生荒”[3]。

CBL教學模式是從以問題為基礎的教學模式發(fā)展而來的，以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發(fā)學生圍繞問題展開討論。CBL教學模式的核心是“以案例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”，關注學生在臨床實踐中的滿意度。區(qū)別于傳統(tǒng)教學模式，CBL教學模式將抽象的理論知識變?yōu)橥ㄋ滓锥恼鎸嵅±箍菰锓ξ兜睦碚撝R變得生動形象，有利于學生鞏固所學知識，調(diào)動參與臨床工作的主動性和積極性，早期接觸臨床，使基礎與臨床得以銜接[4]。

3.1 CBL教學模式有助于提高學生對兒科實習的興趣

本項研究結(jié)果顯示，在實習滿意度調(diào)查中，試驗組在“提高實習興趣”和“總體實習滿意度”方面評分均顯著高于傳統(tǒng)教學組（t=3.38，P=0.001），這與張雪醫(yī)、袁晟光等的研究結(jié)果一致[5-6]，均肯定了CBL教學模式在臨床實習帶教中的應用效果及優(yōu)勢。兒科病人由于年紀小，對感受描述不清晰，且不同年齡段疾病各有特色，可能影響病人生長發(fā)育等，使得兒科疾病相對復雜，對專業(yè)知識要求相對較高。而醫(yī)患之間溝通困難以及疾病的復雜性容易導致實習醫(yī)生對兒科臨床工作信心不足，存有恐懼心理。CBL教學模式一方面使學生早期接觸兒科臨床工作，充分調(diào)動了學生的積極性和主動性；另一方面，在案例分析中學習，加強了學生間、師生間、學生與病人間的交流，增強了對兒科實習的信心，對學生以后的學習和工作大有裨益。

3.2 CBL教學模式有助于培養(yǎng)實習醫(yī)生臨床思維和解決臨床問題能力

本研究結(jié)果顯示，無論是出科考試成績還是帶教效果評價，試驗組均顯著高于對照組。CBL教學模式以案例為先導，以問題為基礎，通過典型案例分析，使學生深刻地了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療與預后等，更好地掌握疾病相關知識，并在典型案例分析過程中不斷培養(yǎng)良好的臨床思維，達到舉一反三、事半功倍的效果。而在楊蓮芳等的研究中，雖然學生更喜歡CBL教學法，但CBL教學法和PBL教學法在提高兒科實習生成績方面無顯著性差異[7]。這可能與出科考試方式有關，楊蓮芳等的研究中采用閉卷書面理論考核，而本研究考試方式更側(cè)重臨床實踐。這表明CBL教學模式的優(yōu)越性在臨床實踐方面更為明顯，而在基礎理論教學方面可能傳統(tǒng)授課模式仍然發(fā)揮著重要作用。這也提示我們在實習帶教中要不斷探索、總結(jié)歸納，以求優(yōu)化教學模式，提升帶教效果。

4 結(jié)語

CBL教學模式應用于兒科實習帶教，能夠顯著提高學生對兒科實習的興趣，有助于培養(yǎng)實習醫(yī)生從實踐到理論再從理論到實踐的發(fā)散及匯聚性思維模式，切實提高臨床帶教效果。在目前醫(yī)療改革深入、兒科醫(yī)師普遍短缺的情況下，CBL教學模式值得推廣。