客觀結構化臨床考試在護理綜合實訓教學中的應用研究

魏 芳 ，鄭為華 ，羅桂霞 ，王取南

（1.安徽醫科大學公共衛生學院，安徽 合肥 230032；2.淮南衛生學校，安徽 淮南 232007）

隨著“以健康為中心”護理理念的確立，社會對護理人才的需求趨于能力化、專業化和多元化。職業院校作為培養護理人才的搖籃，對專業技能和職業素養的培養標準也應隨之提高[1]。為提高護生綜合能力，幫助護生實現從校內學習到臨床實習零距離對接，我校在中職護理專業學生即將進入臨床實習前開設護理綜合實訓課程，目的是使護生運用護理程序指導實踐，規范、熟練地進行各項護理技能操作，提高分析問題和解決問題能力、溝通能力，培養愛傷觀念。

標準化病人（Standardized Patient，SP）指經過標準化、系統化培訓后，能準確表現病人臨床癥狀、體征和病史，穩定、逼真地復制真實臨床情景的正常人或病人，發揮病人、評估者和教學指導者3種功能[2]。

客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是1975年由英國Dundee大學的M.R.Harden首先提出的通過模擬臨床場景來測試醫學生臨床能力的一種知識、技能和態度并重的臨床能力考核評估方法[3]。根據教學目標設置一系列模擬臨床情境的考站，受試者在規定時間內依次通過各個考站，對站內SP進行檢查，接受站內主考教師提問，提出診斷結果和處理方法[3]。目前已有大量研究[4-7]證明，作為一種評價考核工具，OSCE具有全面、客觀和有效的優勢，已成為評價護生臨床執業能力的首選方式[8]。現有文獻中將OSCE應用于教學的報道較少。本文以OSCE為切入點，在發揮SP優勢的基礎上將OSCE應用于護理綜合實訓教學，并與傳統實訓教學模式進行比較，探討其對實訓教學效果的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取我校中職護理專業三年級兩個班作為研究對象，采用摸球法將1班52名護生設為實驗組，2班48名護生設為對照組。兩組護生人數、年齡、性別構成等差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組護生基本情況比較

1.2 研究方法

由基礎護理教研組教師和實驗員擔任實訓課教師。任課教師具有本科以上學歷，實驗員具有本科學歷。教材采用李曉松主編、人民衛生出版社出版的《基礎護理技術實踐指導及習題集》，選取臨床操作頻率較高的項目：生命體征測量技術、胃腸減壓技術、大量不保留灌腸技術、口服給藥法、吸氧法、霧化吸入技術、靜脈輸液技術等作為教學內容。根據授課計劃本學期實訓課共48學時。

1.2.1 對照組教學方法 教師講解示教—學生操作—師生共同點評—以小組為單位利用模擬人操作練習—教師指導糾正。

1.2.2 實驗組教學方法（1）教學準備。包括站點設計、病例編寫、SP招募和培訓、成立學習小組。①站點設計：以護理程序為主線，包括護理評估、提出護理診斷、制訂護理計劃、護理措施實施、護理效果評價、健康宣教6個環節。②病例編寫：參考《護理專業OSCE考核指南》，編寫護理標準化病例（Nursing Standardized Cases，NSC）。內容包括教學目標、病例簡況、SP培訓資料、站點背景與任務簽、評價表、用物準備6部分[4]。③SP招募：為節約經費、充分利用我校資源優勢，我們面向學校退休教師招聘8～10名SP。④SP培訓：分為兩個階段。第一階段包括醫學基礎知識和問診、查體能力培訓與考核。第二階段對SP進行具體病例培訓。⑤成立學習小組：將實驗組52名護生分成9個學習小組。課前一周將NSC病例中的站點背景與任務簽發放給護生。護生查閱相關資料，通過自學和討論確定任務完成方案，組長分配角色，組員練習。

（2）教學實施。OSCE分以下5個步驟：①復習：課上教師檢查護生相關理論知識掌握情況，了解學情。②講解：以護理程序為線索，按順序講解站點內容。③情景模擬練習：結合站點背景布置臨床場景。④反饋與評價：教學結束后組織反饋。SP從人文關懷和溝通角度反饋，教師從專業角度評價，使錯誤得到糾正的同時總結成功經驗。⑤反思與改進：本站點教學結束后，要求護生對自身體驗和任務完成情況進行總結，書寫反思日記，培養評判性思維能力。

1.3 評價方法

（1）教學效果評價。教學結束后，課題組教師集體備課，結合實訓項目組織理論考試和操作技能考核。兩組使用相同理論考試試卷，內容緊跟全國護士資格考試熱點，結合2017年全國護士職業資格考試模擬試卷設置100道選擇題，滿分100分。操作技能考核在模擬人上進行。由臨床護理專家擔任評委，兩位專家為一組負責一項操作評分，以保證考試結果客觀公正。（2）實驗組實施 OSCE，包括護理評估（20 min）、病例分析（30 min）、實施護理措施（20min）、健康教育（15 min）4個考站，除病例分析外其余考站均設置SP，每個考站滿分為100分。（3）實驗組護生對OSCE的評價。實訓課程結束后，對實驗組進行OSCE認可度調查。為保證調查結果的真實性采用匿名方式。共發放問卷100份，回收100份，回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0進行數據處理，兩組成績采用均數±標準差表示，進行t檢驗；實驗組護生對OSCE的評價采用率描述。

2 結果

2.1 兩組成績比較（見表2）

表2 兩組理論考試和技能操作考核成績比較

兩組理論考試成績和技能操作考核成績比較，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 實驗組OSCE成績（見表3）

表3 實驗組OSCE各站點成績

在OSCE各站點成績中，護理評估和健康教育得分相對較低，病例分析和實施護理措施得分較高。

2.3 實驗組護生對OSCE的評價

本次調查共發放問卷100份，回收有效問卷100份，有效回收率為100.0%。調查結果見表4。

表4 實驗組護生對OSCE的評價[n（%）]

3 討論

3.1 OSCE能有效提高護理實訓教學效果

良好的護理實踐能力是護生勝任繁雜臨床工作的根本保證[10]。將OSCE應用于實訓教學，以護理程序為主線，以任務為引領，以任務分析為導向，以SP為載體，以技能訓練為目標，構建護理實踐教學新模式[11]。課前小組討論、角色預演，課上對SP的評估、護理計劃的制訂和護理措施的執行以及健康教育，課后小結反思，能夠最大限度開發學習潛能，將護理學基礎知識與其他護理專業知識融會貫通，進而應用所學知識解決實際問題。在應用知識的過程中強化了對理論的理解[12]，改變了傳統灌輸式教學中護生處于被動地位的尷尬局面。雖然教師一直強調某知識點的重要性，但因缺乏實踐機會往往不能引起學生重視[13]。表3顯示，實驗組理論考試和技能操作考核成績均優于對照組，與穆彤[1]的研究結果一致。

3.2 OCSE能客觀反映護生臨床護理能力，幫助教師發現教學難點

在OSCE中，每個護生面對的問題情境是相同的，SP表演忠于案例且一致，SP與教師共同評分，使評價更加公正、客觀[14]。通過匯總每個考站的得分可以發現教學中的薄弱環節，進而有針對性地突破教學難點，提高教學效果。從表4可以看出，護生護理技能操作和病例分析環節得分較高，而護理評估與健康教育環節得分偏低。反映出護生知識應用能力和操作技能較強，而病史采集與健康教育能力較弱。說明護生理論知識掌握不扎實，對相關疾病的健康教育內容不熟悉，健康教育時不擅長運用溝通技巧準確表達自己的意思未取得患者的理解。提示我們在教學中應注重對護生綜合素質的培養，除了學習理論知識和操作技能外，還要關注溝通能力、人文關懷能力培養。SP作為護理操作的直接體驗者，能夠及時發現護生在溝通交流和人文素養方面存在的問題[15]，引起教師重視，根據護生實際情況重新劃定教學難點，調整教學計劃。

3.3 OSCE有助于學校教育與臨床工作對接

護理教學的最終目的是為臨床培養一線工作人員。隨著中職學校招生規模不斷擴大，病人法律意識逐漸增強，越來越多的患者不愿意配合臨床教學工作，造成臨床教學資源相對短缺[16]。OSCE利用臨床護理病例，通過SP的逼真表演，使教學貼近臨床實際，并且避免了在病人身上操作的風險。護生通過與SP接觸，在鍛煉護理技能的同時也克服了與病人交流的恐懼心理，增強了職業使命感和自信心[17]。這種以護理程序為主線的護理活動將理論與實踐教學相結合，貼近臨床護理崗位，縮短了學校教育與臨床護理的距離[18]。

隨著醫學模式和護理理念的轉變，護理教育不再局限于教師單向傳遞理論知識和示教操作，還應重視護生綜合能力培養[19]。OSCE作為一種教學手段，在培養護生臨床綜合能力、促進教學相長、幫助護生盡早適應臨床實習生活等方面發揮重要作用。但是其在實際應用中也存在一定的局限性，如與臨床實際仍有一定差距。SP雖然經過培訓，但也只能模擬疾病的主觀部分，難以模擬疾病的客觀表現，且能模仿的疾病種類和癥狀十分有限[20]。OSCE從設計、準備到實施，過程復雜、站點較多，對師資要求較高。教師對OSCE了解不夠深入，還需要學校進行相關培訓。在以后的教學中，我們會繼續探索如何簡化OSCE過程，揚長避短。