成都市某區糖尿病發病監測分析及社區預防對策

康鳳澆，楊 書，馮曦兮，孔翔瑜*

（1.成都鐵路衛生學校，四川 成都 611700；2.成都醫學院，四川 成都 610500）

糖尿病及其并發癥是影響我國城鄉居民的四大慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢病）之一，報告發病率很高，不僅是臨床難題，也是威脅人民健康的公共衛生問題[1]。雖然對于糖尿病目前還沒有更有效的治療手段，但是卻可以很好地預防。通過對成都市某區糖尿病監測情況進行分析，了解該區糖尿病的發病情況、危險因素，為制定糖尿病防治對策提供科學依據。目前，對于糖尿病的預防主要是健康宣教，還沒有形成體系。本文利用知信行模式，提出社區預防對策，以降低糖尿病發病率。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 人口資料來源 2012—2014年人口學資料來自成都市公安局某區分局，各年齡組數據根據全國第六次人口普查結果推算得出。

1.1.2 糖尿病報告發病率來源 成都市某區31家區級及駐區醫療單位、鄉鎮衛生院和部分私立醫院在中國疾病預防控制信息報送系統填報的數據。

1.2 統計學方法

自中國疾病預防控制信息報送系統導出數據，利用Excel 2003和SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析。率的比較用卡方檢驗，P＜0.05為差異有顯著性。

1.3 質量控制措施

1.3.1 業務培訓 邀請市疾控中心專家或區疾控中心專職人員舉辦講座，深入各監測點，以授課的方式向各級醫療機構慢病監測相關人員開展業務培訓。重點學習慢病卡片填寫要求，慢病監測報告步驟和注意事項。

1.3.2 建立慢病監測工作QQ群，定期召開例會 建立成都市某區慢病監測工作QQ群，極大方便了與各醫療機構之間的工作交流和溝通，此外每月召開各醫療機構醫生例會，對各監測點的報告情況進行通報，針對發現的問題及時提出改進措施。

1.3.3 督導檢查 根據年初計劃，區疾控中心結合慢病考核標準，每季度開展全區醫療機構慢病漏報督導檢查，并以簡報的形式上報區衛生局和市疾控中心，反饋至各級醫療機構，并作為年終考核的依據。

2 結果

2.1 成都市某區糖尿病發病監測情況（見表1、圖1）

表1 2012—2014年成都市某區慢病發病監測情況（/10萬）

圖1 2012—2014年糖尿病報告發病率（/10萬）

2.1.1 一般情況 2012年，成都市某區人口總數為601 286人，其中男性298 299人，女性302 987人，糖尿病報告發病率為424.26/10萬；2013年，該區人口總數為609 326人，其中男性為302 236人，女性307 090人。糖尿病報告發病率為311.00/10萬；2014年，該區人口總數623 437人，其中男性309 025人，女性314 412人，糖尿病報告發病率為408.06/10萬。

從表1可以看出，2012—2014年糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、缺血性心臟病的報告發病率有一定波動，但每年的糖尿病報告發病率均是最高的。

圖1表明，2012—2014年糖尿病報告發病率有波動，2013年糖尿病的報告發病率311.00/10萬，其報告發病率較2012年有所下降，2014年報告發病率又有所上升。

2.1.2 影響因素（見表2、3）影響糖尿病報告發病率的因素有年份、性別、年齡。女性報告發病率高于男性，60歲以上人群報告發病率高于15～60歲人群。

表2 2012—2014年糖尿病患者基本情況（/10萬）

表3 糖尿病報告發病率影響因素分析

2.2 對策

2.2.1 理論依據 經驗表明[2]，任何成功的行為干預都需要理論的指導，知識和行為之間具有重要的聯系，但又不完全是因果關系。一個人的行為與其掌握的知識有關，但也與其價值觀和信念有著莫大的關系，更與長期的生活環境有關。知信行理論認為[3]：得到的信息可以形成知識，知識可以轉變成信念，信念才可能促成行為并保持行為，以此促進健康。知，相關知識儲備，是基礎；信，信念和態度，是動力；行，行為，即產生促進健康的行為、消除危害健康的行為，是目標。了解行為學理論對于預防糖尿病有很大幫助。健康相關行為改變的理論很多，比較適用于糖尿病預防的是知信行模式。

2.2.2 糖尿病防治小組為實施知信行模式提供基礎 目前，社區衛生服務中心或者公立衛生院負責本轄區慢病預防工作，可以成立糖尿病防治小組，根據轄區人數確定小組數，每個小組的服務人數不超過10 000人。具體要求：（1）糖尿病防治小組的服務范圍應覆蓋整個轄區居民，每組服務人數不超過10 000人；（2）每個糖尿病防治小組至少有一名全科醫生、一名公衛人員、一名社區護士、一名康復人員，各類人員應有相應執業資格；（3）各組要制定工作方案，包括工作目標、工作內容與方式、績效考核辦法；（4）明確人員分工；（5）每月考核，不合格者培訓后再次考核，若仍不合格則剔除糖尿病防治小組；（6）每年組織小組成員接受培訓，掌握最新動態。

對糖尿病患者進行長期管理，建立健康檔案。接受糖尿病管理的患者均在本區長期居住，關注60歲以上無并發癥的女性患者。建立糖尿病患者健康檔案，內容包括既往史、現病史、治療史、治療方案（藥物使用情況）、參加糖尿病培訓情況、自我管理能力、隨訪時間及隨訪情況、血糖達標范圍，檔案由專人管理。糖尿病防治小組每半年組織一次系統評估、對患者進行指導，當患者血糖較難控制時，應及時調整治療方案。糖尿病防治小組的作用是使健康教育既體現內容的理論性和實用性，又能發揮時效性[4]。

2.2.3 知信行模式下的糖尿病防治方案（1）知識形成期。目標：過健康教育，讓患者認識各種并發癥及其嚴重性，控制血糖、減少并發癥，降低醫療費用。

（2）信念形成期。在轄區張貼宣傳畫[5]、拉掛橫幅、播放宣傳視頻等，轉變糖尿病患者觀念?？梢岳眉胰藢颊哌M行情感喚起，讓患者意識到控制血糖是對家人最大的安慰。在患者下決心改變自己的生活方式時，可以與管理人員、家人、病友等簽訂行為改變承諾書。在信念形成期，要避免患者出現負性情緒，提高其自效能，方法見表4。

表4 影響糖尿病患者自我效能的信息和方法[2]

（3）行動形成期。加強管理：當患者開始行動時，團隊成員及其家人要加強管理，使其堅持下去。糖尿病健康教育內容包括糖尿病基本知識、飲食治療、運動治療、自我監測、藥物治療、心理支持與疏導[6]。①糖尿病病因、進程、臨床表現、危害以及如何預防或延緩急、慢性并發癥發生，每周進行一次專題教育與測評。②飲食指導[7]，明確糖尿病飲食控制的意義，了解不同食物對血糖的影響，教會患者根據體重、工作性質、生活習慣計算每天需要的能量，為自己制訂一周食譜。③運動指導：幫助患者選擇適宜的運動，以有氧運動為主，如打太極拳、游泳、散步、慢跑等。讓患者為自己設計運動方案，將方案相近的患者組成小組，選出一名組長，相互監督、一起運動。運動時間最好為餐后1 h，根據監測結果及患者自覺癥狀幫助患者確定適合的運動量[2]。不宜空腹運動，防止低血糖，補充水分。④自我監測：讓患者了解血糖監測的意義，掌握血糖監測方法，為糖尿病患者準備監測小冊子及便攜筆，記錄監測時間、監測結果、記錄人等。⑤藥物治療[8]，叮囑患者遵醫囑用藥，教會其觀察藥物療效和不良反應，定期根據患者情況指導用藥；對于使用胰島素的患者，教會其正確注射藥物，預防感染，掌握胰島素不良反應的觀察及處理方法。⑥心理支持與疏導[9]，引導患者積極面對，樹立與疾病作長期斗爭及戰勝疾病的信心，定期對患者進行心理疏導。

3 討論

統計發現，2012—2014年，成都市某區糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、缺血性心臟病的報告發病率有一定波動，但每年的糖尿病報告發病率最高，其中，2012年較高，2013年有所下降，2014年又有所上升，說明慢病綜合防治措施發揮作用。此外，女性報告發病率高于男性，60歲以上人群報告發病率高于15～60歲人群，提醒我們60歲以上女性是糖尿病重點防治對象。

系統的社區防治，可有效提高患者對糖尿病的認識[3]，提高患者自我管理能力，形成長期的健康行為方式，有利于糖尿病患者血糖達標，防止各種并發癥發生、發展，提高患者生活質量。2011年起，我國推行基本公共衛生服務，但是面臨醫務人員收入低、人員不足的問題，很難對糖尿病患者進行系統管理，還需要國家相關政策的支持。