目標性鎮靜護理在急診ICU重癥肺炎床旁纖維支氣管鏡檢查中的應用

張雯

（長沙市中心醫院，湖南 長沙 410004）

無論是重癥社區獲得性肺炎（SCAP）還是重癥醫院獲得性肺炎（SHAP）均有很高的患病率和病死率。流行病學調查顯示，SCAP患者的病死率高達50%，而SHAP的粗死亡率可達70%[1]。近年來，細菌耐藥性甚至多重耐藥性日益增強，雖然新的抗菌藥物不斷出現，但重癥肺炎仍然是一種診斷和治療困難、預后不良的急危重癥[2]。床旁纖維支氣管鏡檢查已被廣泛用于肺和支氣管相關疾病的診斷與治療。由于纖維支氣管鏡檢查過程中，患者呼吸道情況、身體狀況以及配合程度不同，導致檢查期間和檢查后，一些患者出現各種呼吸道甚至循環系統并發癥，影響了檢查的安全性[3]。盡可能消除床旁纖維支氣管鏡檢查并發癥是當前急需解決的問題。為減輕床旁纖維支氣管鏡檢查對重癥肺炎患者生理和心理的刺激，同時防止因鎮靜過深而引起的不良反應，床旁纖維支氣管鏡檢查時常規應用淺鎮靜[4]。由于鎮靜深度不夠，患者在檢查中會出現恐懼、表情疼痛、反抗、躁動等癥狀，導致操作失敗。一些研究表明，任何引起疼痛的刺激都會使患者感覺不適，在進行床旁纖維支氣管鏡檢查時，有必要將重癥肺炎患者的鎮靜深度保持在理想狀態[5]。本研究應用目標性鎮靜護理，動態評估重癥肺炎患者行床旁纖維支氣管鏡檢查時的鎮靜效果，同時調整藥物劑量，使患者處于理想的鎮靜狀態，配合治療，避免檢查給患者造成不良刺激，確保患者安全。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2018年1月至2019年1月長沙市某三級甲等醫院收入急診ICU的重癥肺炎患者為研究對象，按照入院順序，應用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組。納入標準：患者均簽署知情同意書，無精神疾病、內分泌疾病，未進行機械通氣治療，12小時內未實施過鎮靜治療。排除標準：檢查過程中不配合，有嚴重臟器疾病、內分泌疾病、精神疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 床旁纖維支氣管鏡檢查 床旁纖維支氣管鏡檢查前8小時禁飲禁食。建立靜脈通道，監測患者心率、血氧飽和度等生命體征指標，確保血氧飽和度高于95%。術前30分鐘霧化吸入利多卡因，靜脈泵入咪達唑侖使患者鎮靜，用棉簽蘸利多卡因膠漿，鼻腔局部麻醉[6]。

1.2.2 術中干預方法 觀察組：根據Ramsay鎮靜評分標準確定重癥肺炎患者床旁纖維支氣管鏡檢查各階段的鎮靜目標。理想的鎮靜效果是在檢查和治療期間患者處于短暫睡眠狀態，沒有疼痛感，避免床旁纖維支氣管鏡檢查給患者造成不良刺激以及生理和心理不適。床旁纖維支氣管鏡檢查前（Ⅰ）：將Ramsay鎮靜評分設為4分，護士幫助患者向后傾斜頭部，以獲得合適的鼻弧度。纖維支氣管鏡進入聲門時（Ⅱ）：操作醫生將纖維支氣管鏡沿咽后壁插入患者喉嚨向前進入會厭下方，并在聲門打開時將纖維支氣管鏡送至氣管。纖維支氣管鏡進入氣管后，根據胸片和纖維支氣管鏡下所見進行灌洗。為了使患者達到最佳鎮靜狀態，將此時的目標鎮靜評分設為5分。檢查結束時（Ⅲ）：患者鎮靜程度逐漸減輕，將目標鎮靜評分設為4分。治療過程中，動態評估鎮靜效果，調整鎮靜藥物劑量，以達到目標鎮靜效果，使患者處于理想的鎮靜水平[7]。對照組：醫務人員進行常規鎮靜護理。用小劑量鎮靜藥物使患者處于最佳生理狀態，治療過程中盡可能減少因鎮靜不足或過度造成的不良后果，并在不同階段對患者進行鎮靜評估[8]。

1.3 觀察指標

由執行床旁纖維支氣管鏡檢查的主治醫生和配合的護士進行Ramsay鎮靜效果評估。同時，小組成員記錄各時間點的分數、生命體征和不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料用（%）表示。計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組30例，平均年齡（66.32±2.53）歲，其中男13例，女17 例，平均體重（62.27±4.86）kg，APACHII評分為（26.32±2.85）分；對照組30例，平均年齡（64.12±1.93）歲，其中男16例，女14例，平均體重（64.06±4.68）kg，APACHII評分為（26.18±2.45）分。比較兩組年齡、性別、體重、APACHII評分差異均無顯著性（P＞0.05）。

2.2 兩組Ramsay鎮靜評分比較

兩組檢查前（Ⅰ）Ramsay鎮靜評分比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組纖維支氣管鏡入聲門時（Ⅱ）、檢查結束時（Ⅲ）Ramsay鎮靜評分更接近目標鎮靜分值，與對照組比較差異具有顯著性（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

表1 兩組Ramsay鎮靜評分比較（±s，分）

n Ⅱ Ⅲ觀察組對照組30 30 t值P組別 Ⅰ4.04±0.51 3.94±0.62 0.68＞0.05 4.22±0.78 3.66±0.53 3.25＜0.05 3.76±0.48 3.23±0.45 4.41＜0.001

2.3 兩組生命體征比較

兩組術前生命體征比較差異無顯著性（P＞0.05）；觀察組纖維支氣管鏡入聲門時（Ⅱ）、檢查結束時（Ⅲ）生命體征較對照組平穩，差異具有顯著性（P＜0.01 或P＜0.05），見表 2。

表2 兩組生命體征比較（±s）

表2 兩組生命體征比較（±s）

項目 Ⅰ Ⅱ ⅢHR（次/分）SpO2（%）HR（次/分）SpO2（%）HR（次/分）SpO2（%）觀察組對照組t值P 118.32±9.14 120.22±8.98 0.81＞0.05 99.34±2.02 99.18±1.98 0.31＞0.05 122.32±8.97 132.46±10.14 4.10＜0.01 97.64±2.36 95.12±3.04 3.59＜0.01 119.34±9.08 126.36±10.94 2.70＜0.05 98.82±1.78 97.14±2.26 3.20＜0.05

2.4 兩組術中不良反應比較

觀察組術中不良反應發生率較對照組低，見表3。

表3 兩組術中不良反應發生情況比較（n）

3 討論

3.1 目標性鎮靜護理使患者在床旁纖維支氣管鏡檢查中處于理想鎮靜狀態

床旁纖維支氣管鏡檢查已成為重癥醫學科進行呼吸系統疾病診斷和治療的重要手段之一。由于該檢查是一種侵入性操作，接受檢查的患者，尤其是重癥患者，需要鎮靜以減輕疼痛，最大限度減少呼吸和心血管系統功能障礙，提高操作安全性[9]。急診ICU重癥肺炎患者行床旁纖維支氣管鏡檢查時，常用咪達唑侖加局部麻醉，但部分患者對咪達唑侖不敏感，有少部分患者甚至出現煩躁表現，既增加了患者痛苦，又提高了操作難度。本研究中，觀察組Ⅰ～Ⅲ時段Ramsay鎮靜評分更接近目標鎮靜分值，達到了理想的鎮靜狀態。

3.2 目標性鎮靜護理有利于穩定患者生命體征

分析床旁纖維支氣管鏡檢查中常見的并發癥及其原因，結合患者個體情況實施目標性鎮靜護理，能夠減少患者檢查前后并發癥發生，提高床旁纖維支氣管鏡檢查在重癥肺炎診治中的安全性是研究的關鍵問題[10]。正常情況下，接受床旁纖維支氣管鏡檢查的患者會出現動脈氧分壓下降[11]，如果患有肺部疾病則更容易缺氧。床旁纖維支氣管鏡檢查前，護士需要協助患者采取被動體位，當纖維支氣管鏡進入聲門時，需給予患者高流量吸氧，以維持血氧飽和度。受床旁纖維支氣管鏡檢查影響，患者處于應激狀態，常規應用鎮痛鎮靜藥物能有效減輕應激反應[12]。對照組常規使用小劑量鎮靜藥物進行淺鎮靜，該處理方式不能有效消除檢查的刺激以及由此引起的應激反應和生命體征變化。與對照組相比，實施目標性鎮靜的觀察組患者在床旁纖維支氣管鏡檢查時心率及血氧飽和度更加平穩，兩組差異有顯著性。

3.3 目標性鎮靜護理可以降低床旁纖維支氣管鏡檢查不良反應發生率

床旁纖維支氣管鏡檢查中，鎮靜不足是出現不良反應的主要原因。根據患者情況確定檢查各階段鎮靜目標評分，可顯著降低不良反應發生率[13]。纖維支氣管鏡通過鼻再經聲門進入氣道，若此時鎮靜和表面麻醉不足，會使患者出現喉痙攣等表現。研究發現，觀察組喉痙攣和發紺的發生率明顯低于對照組。實施目標性鎮靜護理時，患者在檢查結束時仍處于睡眠狀態，但能對刺激做出敏捷反應，保證了術后自發排痰能力快速恢復，有效防止了過度鎮靜引起的不良反應。

4 結語

本研究對接受床旁纖維支氣管鏡檢查的重癥肺炎患者進行目標性鎮靜護理，實時監測，及時調整鎮靜藥物劑量，使重癥肺炎患者在床旁纖維支氣管鏡檢查過程中始終處于理想的鎮靜狀態，Ramsay鎮靜評分接近目標值，生命體征更加平穩，不良反應更少。