基于馬斯洛需求理論標準化病人在中醫模擬問診訓練教學中的運用※

陳卓群 謝素君 萬 幸 龍泳伶

（1 廣州中醫藥大學教務處臨床技能中心，廣東 廣州 510405；2 廣州中醫藥大學中藥學院，廣東 廣州 510405）

中醫問診是“診治之要領，臨證之首務”，可以收集到其他中醫診法所收集不到的信息，在中醫四診中具有非常重要的地位。正如《難經》所言：“問而知之謂之工，”臨床經驗豐富的醫生往往通過問診便能診察癥結并作出初步判斷。為了掌握問診這門中醫臨床技能，除了熟知中醫問診的內容，還要熟練掌握問診的技巧，建立辨證的思維，才能通過問診全面準確地獲取病人資料。然而，一種技能的掌握離不開反復多次的訓練，在目前的中醫診斷學教學中，多注重理論而輕實踐，多注重課堂講解而缺乏練習指導。尤其在現代醫療資源緊缺、病人維權意識增強的環境下，醫學技能的培訓面臨著越來越多問題。為了解決以上問題，90年代初，中國引入國外醫學教育所用的標準化病人（standardize patient，SP）教學模式，并應用于醫學及相關學科的教學及考核中。中醫教學中引入SP稍晚于西醫，但通過在中國期刊網上進行主題詞檢索，發現近年來SP在中醫教學應用中越來越多，尤其在中醫臨床技能實訓方面。由文章發表年度趨勢上看，從2009年以前每年發表10篇以下，到2012年以來幾乎每年10篇以上的增長（2015年除外），可見以SP作為模擬訓練手段引入中醫教學中得到越來越多的應用。

當前，模擬教學以其獨特的優勢成為一種新興的教學方式且備受重視［1］；在中醫的模擬問診訓練中，SP的應用也越來越得到認可和應用。例如，鄒志東等［2］以41名中醫本科生為實驗對象，并隨機分為2組，A組接受有SP參與的模擬問診實驗訓練，B組不接受模擬問診訓練，進行問診測試后結果顯示，A組較B組在自我介紹、態度、語言、舉止、問一般情況、主訴、現病史、個人史、全身癥狀、結束語，以及問診的組織安排、系統性及問診重點把握和診斷上等得分較高，且差異有統計學意義（P＜0.05）。但是目前研究多著重于SP應用于教學及考核中的效果探討，少有關注學生的學習需求及主觀感受。而從美國心理學家亞伯拉罕·馬斯洛提出的馬斯洛需求理論認為：“人類個體行為的內在動機是由多種不同性質的需要所組成的，需要是推動人們行動的強大動力，而環境又是誘發這種需要的催化劑”［3］。在健康中國戰略背景下，創新醫教協同體制機制、完善人才培養模式的醫學教育改革中，建設以學生為中心、以行業需求為導向，以提升學生理論知識運用能力和動手實踐能力為目標的醫學實踐課程模式成為眾多醫學院校實踐技能課程建設的重要內容。

因此，基于馬斯洛需求理論，將標準化病人運用于中醫模擬問診訓練課程的教學效果，還應從是否可以激發學生學習興趣，驅動學生學習需求，促進學生自主學習的角度考量。同時，了解學生在中醫問診模擬訓練過程中的感受及學習的需求，有助于教師更好地在模擬教學過程中發揮SP的作用，更好地設計教學的內容和形式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年3月—4月，選取廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院2013級（七年制）、2014級針灸學專業學生作為調查對象，并滿足以下條件：已完成《中醫診斷學》課程學習；接受至少1次SP指導的中醫模擬問診訓練。

1.2 研究方法

1.2.1 標準化病人的來源 廣州中醫藥大學臨床技能中心經過多年“客觀結構化臨床考試”方法的應用積累［4］，已初步形成了一支責任心強、具有一定教學水平和溝通能力的SP隊伍，目前隊伍人員穩定，且定期開展培訓和考核。

1.2.2 教學案例的編寫 《中醫臨床技能培訓課》課程開設對象為中醫臨床專業（包括針灸專業）大四年級的學生，課程內容包括中醫模擬問診訓練，訓練課所需教學案例均來源于廣州中醫藥大學第一附屬醫院內科、外科、婦科等臨床病例，經專業教師結合教學大綱改編后形成課堂練習的案例。

1.2.3 中醫模擬問診訓練的實施 通過SP進行案例情境演示，要求每一名學生在10 min內完成對SP進行中醫問診病史采集，然后SP對學生的問診內容和溝通能力、人文關懷能力進行口頭反饋評價。

1.3 問卷發放 以學生自愿參加為原則，借助網絡平臺“問卷星”（https://www.wjx.cn）發放問卷。學生通過無記名模式回答。根據目前未進入臨床實習的本科生進行中醫問診時常見錯誤及教師在中醫問診教學中的常見問題，參考SP應用于中醫診斷學課堂教學的效果，設計出《中醫模擬問診訓練調查表》。問卷共有17道題，主要圍繞學生基本情況、教學方式、師資隊伍、希望學習的能力、希望獲得的幫助等方面展開。

2 調查結果與分析

本次調查共發放196份問卷，回收196份答卷，其中有效問卷196份，有效回收率為100%。

2.1 學生基本情況 參與答卷的196名學生中有58位男生（占29.59%），138位女生（占70.41%）；其中有131位學生有過在各類學生組織中擔任干部的經歷（占66.84%）。對于自身學習成績的評價，認為自己成績達到“很好”標準（班級前10%） 的人數為14位（占7.14%），認為成績為“好”有47位（占23.98%），認為成績“一般”有113位（占57.65%），還有22人選擇“不滿意”（占11.22%）。見圖1～3。

圖1 性別比例

圖2 學生干部比例

圖3 學生成績自我評價

2.2 學生接診的心態和能力 對于面對病人是否會緊張的問題，84.69%選擇是“會”。在第6題假設場景中，病人緊張地反問醫生病情的嚴重程度及預后，25.51%的學生選擇“很緊張，因為所學的不足以判斷病情的輕重”；15.82%選擇“很無奈，只好跟他說自己只是學生，無法判斷”；89.29%選擇“雖然自己無法判斷病情輕重，但是也會同情地寬慰一下病人”，還有4%選擇“直接忽略”。而對于現階段，同學們認為在問診中自身不足的方面，有63.78%選擇“問診內容的條理性”，72.96%選擇“問診內容的完整性”，35.71%選擇“自信心”，30.61%選擇“與病人的溝通技巧”，23.98%選擇缺乏結束語，還有“與病人的目光交流”“讓病人準確地理解你的提問”“尊重病人、使用尊稱”分別占18.37%、19.9%、3.57%。見圖 4～6。

圖4 學生面對病人緊張度

圖5 模擬情景中學生表現

圖6 學生希望提高的問診能力

2.3 學生對中醫問診的學習情況 問及從課堂及書本中學習的問診知識，46.94%的學生認為知識點多，問病史也很有用；45.41%的學生認為知識點多，但是還是不會問病史，7.65%的學生認為問診是“需要在臨床上鍛煉出來的，書本上的知識沒什么實用性”。與西醫問診相比較，134位同學認為中醫問診與西醫問診有所不同，占70.41%；不同之處，80.61%的同學認為體現在中醫十問歌的內容；72.45%認為體現在病人的生活習慣（作息、飲食偏好、運動等）；69.39%認為是病人的體質；67.68%認為是病人的情緒；56.63%認為有病人生活、工作環境的影響；44.9%認為中醫的特色更多體現在望、聞、切其他三診中。見圖7。

圖7 學生認為中醫問診所需內容

2.4 學生對中醫模擬問診教學的態度和看法 經調查，80.1%的學生喜歡這種模擬問診的教學方式，19.39%選擇“還不清楚，但有興趣多嘗試”；98.47%愿意繼續參加這種SP參與的模擬問診訓練。同時，學生也對SP及課程提出了進一步的意見：20.92%的同學認為問診的病例應該更加典型，48.47%認為病例的種類應該更加豐富，19.39%希望SP反饋更詳細，11.22%希望“SP老師的表演更加形象”。在108條后臺學生留言建議中，包括病例的進一步豐富（10/108），SP的扮演更加逼真（10/108），包括神情、語音語調、借助道具、對話中多摻雜一些無關信息等，SP老師的反饋更詳細（4/108），加入中醫舌象脈象、小兒指紋等信息（2/108）。

3 討論

本次調查對象均未進入臨床實習階段，學生普遍表示，面對病人時會有緊張的情緒。盡管有超過一半的學生曾在學校參與過學生活動并擔任過干部，有一定的人際交往能力；而且絕大部分學生認為自己的學習成績在“一般”或以上，在課堂已學過相關的問診相關知識。但從調查中發現，學生對于如何正確與病人進行人際交往尚無清晰的認識。由于從本科階段到臨床實習階段，學生經歷的是身份的轉變、學習方式和學習內容的改變，需要做好思想準備及適應的過程。往往存在剛上臨床的實習生知識儲備不充足、臨床經驗不豐富的現狀與病人期待接受準確診療、優質服務的矛盾，如何運用本科課堂上有限的知識在符合醫療常規的前提下接診病人、采集信息、構建初步的中醫臨床思維，的確是本科生臨床實習的重點和難點。尤其面對特殊疾病或者心理負擔重的病人時，醫學生能否適當運用技巧實施有效的醫患溝通，能否給予病人安慰及正確的健康引導，能否協助上級醫生與病人及家屬達成診療方案的共識，都是本科學習的課堂上、甚至教材上從未傳授過的知識和技能。

此外，大部分學生認為在問診中需要提升的方面有問診內容的完整性、條理性，相當一部分學生認為自己缺乏自信心、與病人的溝通技巧因而影響問診的效果。也有學生意識到合適地運用結束語、目光交流、與病人的有效溝通都是自身不足的地方。反觀課堂教學，發現以上學生認為需要提升的內容正是傳統課堂教學中未向學生傳授的內容。無論是《中醫診斷學》還是《診斷學》的課堂及教材中，在問診教學中注重問診的內容，卻極少涉及如何組織問診的內容。盡管有“主訴”“現病史”“既往史”“個人史”“家族史”等框架的鋪陳，但缺乏臨床溝通細節及技巧的介紹。學生所學的只是紙上談兵的理論框架，卻仍無法以醫學生的身份準確而完整地采集病史，這便是多數學生學習中遇到的另一矛盾：課堂知識與臨床運用的矛盾，零碎而不實用的理論知識不能運用于臨床并解決臨床問題。因此，將標準化病人運用到中醫模擬問診的訓練中，營造臨床的模擬場景讓學生感知到中醫問診的具體實施過程，搭建實踐與理論的橋梁，讓學生自主地學習如何將書本知識轉化為臨床技能，在此種訓練中學生從旁觀者變換為參與者，更有利于培養學生的自信心和責任心。

中醫學是一門實踐性很強的學科，有學者研究發現，中醫問診的過程也是潛在治療的過程，在中醫問診中，緊繞“整體觀念”“審證求因”“辨證論治”的原則，求索個體化的治療方案，通過建立良好的醫患關系、提高患者依從性、心理干預、藥物等多種要素結合的復雜干預治病［5］。相較西醫問診，大部分學生認為中醫問診具有自身的特色，包括十問歌的內容、體質、個人生活習慣等，這些都是中醫個體化治療的前提，需要帶教老師在中醫問診的教學及實踐中加以引導。但也有的同學認為中醫特色更多地體現在望、聞、切三診中，從中反映出同學們對中醫問診的認識還不夠清晰，對中醫問診過程中醫師建立的中醫辨證思維還不夠明確。其實中醫藥事業發展中，名醫經驗的傳承是永葆中醫活力的內在動力，而在名醫經驗傳承中，名醫的思維認知方式是精髓所在［6］。而思維認知往往從名醫的問診、治法、處方中可見，問診是中醫學生學習名醫經驗的途徑，也是構建辨證論治思維的根基。因此，在中醫模擬問診訓練中，初期要求學生掌握問診內容的完整性、條理性，隨后引導學生構建中醫臨床思維，方能使學生真正領會到中醫問診的魅力所在。

基于馬斯洛需求理論，人的成長的內在驅動在于需求。從本次研究中發現，將SP引入中醫模擬問診訓練中是中醫問診教學的有益嘗試，超過八成的學生表達了對這種教學模式的喜愛，超過九成的學生希望能繼續體驗這種模式的學習。學生們與SP老師的模擬問診過程中鍛煉了問診的能力，也從老師的反饋中認識到自身的不足。相應的，學生對SP及模擬訓練也“寄予厚望”：希望SP老師演得更像、反饋更多；希望病例更加完善及豐富；希望能增加信息量、設計得更符合臨床。學生們的學習熱情高漲，也希望從中醫模擬問診訓練中學到更多的臨床受用的技能。因此在今后問診訓練課的設計中，可更多從典型病例或者典型病人入手，通過典型病例鞏固理論知識，培養臨床思維；通過典型病人指導學生恰當地進行醫患溝通，從問診內容、技能、思維、醫患溝通等方面開展教學與練習。