內鏡下胃底靜脈曲張治療方法選擇及再出血情況分析

張新華,龐祖明

(陜西省咸陽市第一人民醫院 消化內一科,陜西 咸陽,712000)

慢性彌漫性肝病患者晚期階段表現為失代償期肝硬化，其中肝硬化失代償引起的食管或胃底靜脈曲張破裂出血[1],嚴重威脅患者的生命健康，已成為導致肝硬化患者死亡的主要因素。因此，對食管胃底靜脈曲張破裂出血患者進行準確診斷及治療是至關重要的，主要方法包括藥物保守治療、氣囊壓迫止血治療、內鏡治療以及外科治療等[2],這些治療能夠控制急性出血和預防再次出血的治療目的。近年來，隨著消化內鏡技術的逐漸發展與成熟，采用內鏡檢查可直接觀察患者的食管、胃底靜脈曲張程度與破裂范圍，一定程度上提升了內鏡下治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的成功率，如臨床常應用內鏡下注射硬化劑、內鏡下組織膠黏合劑栓塞以及皮圈套扎等治療，均取得了良好的止血效果。Franco等[3]研究發現，胃底靜脈曲張破裂出血首次治療止血成功率達90%以上，但其后期發生再出血的概率仍有20%～30%,故對患者進行再次出血預防是尤為迫切的[4]。本研究選取68例胃底靜脈曲張患者作為研究對象，分別予以不同內鏡治療方法，并探析治療后再出血情況及危險因素，旨在為胃底靜脈曲張破裂出血患者的治療和預防再出血提供一定理論依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2013年1月—2018年8月收治的68例胃底靜脈曲張患者作為研究對象，平均年齡(51.43±6.26)歲;男38例，女30例;平均肝硬化病程(5.68±1.64)年;單純胃底靜脈曲張破裂出血患者19例，食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張49例;Child-Pugh分級A級21例、B級33例、C級14例。按隨機數字化法將68例患者分為2組，各34例。A組患者平均年齡(50.62±6.83)歲;男20例，女14例;平均肝硬化病程(5.72±1.81)年;單純胃底靜脈曲張破裂出血患者10例、食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張24例;Child-Pugh分級A級10例、B級17例、C級7例。B組患者平均年齡(71.89±5.64)歲;男18例，女16例;平均肝硬化病程(5.59±1.52)年;單純胃底靜脈曲張破裂出血患者9例，食管靜脈曲張合并胃底靜脈曲張25例;Child-Pugh分級A級11例、B級16例、C級7例。所有患者出現不同程度的心悸、頭暈、暈厥、嘔血以及血壓下降等臨床癥狀。本研究已得到醫院醫學倫理會同意，所有患者或其家屬簽署知情同意書。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:所有患者符合2009年中華醫學會消化病學分會發布的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識》[5]中的診斷標準，被診斷為肝硬化合并胃底靜脈曲張破裂出血;首次胃底靜脈曲張破裂出血的患者;病例資料完整的患者。排除標準:合并嚴重非靜脈曲張性上消化出血的患者，存在影響其生存期的可能;合并其他消化系統器質性病變的患者;合并其他惡性腫瘤的患者;對本次研究用藥過敏的患者。

1.2 方法

2組患者均由同一組經術前培訓且經驗豐富的臨床醫生進行治療,A組采用組織膠黏合劑注射結合硬化劑治療,B組采用內鏡下套扎術聯合組織膠黏合劑治療。所有患者術前接受禁食禁水、抑酸、降低門脈壓、保肝以及補液輸血等常規治療，糾正低血容量。

內鏡下組織膠黏合劑注射結合硬化劑治療:囑患者取左側臥位，先常規插入胃鏡進行檢查，逐個探查患者食管、胃以及十二指腸等部位，再仔細查找并明確出現靜脈曲張血管的大小、形態、病灶位置以及具體破裂出血情況等。根據檢查結果將出血血管病灶置于內鏡下視野內，再選擇靜脈曲張血管破裂處直徑0.50 cm范圍內或隆起部位作為穿刺點，采用“三明治”法即聚桂醇+組織膠黏合劑+聚桂醇進行治療，首先應用10～30 mL聚桂醇充滿注射針，出針后迅速刺入胃底曲張靜脈后，再按順序注入0.50～1 mL組織膠黏合劑、3 mL聚桂醇到血管內，邊注射邊退針，將針尖迅速退后并用針鞘壓迫5 s后沖洗，待10 min后，觀察是否血管變硬，如未發生變化，需重復上述壓迫步驟，直至血管穿刺部位變硬且拔針后無出血現象。在患者治療術后，囑其禁食6～8 h,同時遵醫囑予以抗生素、抑酸藥進行常規治療以及營養支持等，密切觀察患者再出血情況與體征狀況。

內鏡下套扎術聯合組織膠黏合劑治療:囑患者取左側臥位，先常規插入胃鏡進行檢查，通過探查患者食管、胃以及十二指腸等部位以確認曲張靜脈血管的大小、形態、病灶位置以及具體破裂出血情況等。同上采用“三明治”法注射黏合劑即生理鹽水+組織膠黏合劑+生理鹽水進行治療，按順序注入曲張靜脈血管內后退出胃鏡，再將鏡頭清洗后并在鏡身后安置連環內鏡下套扎器(美國庫克公司生產，型號MBL-6-F型六環內鏡下套扎器)，進鏡后根據患者靜脈曲張血管具體情況選取靶靜脈，自食管齒狀線上方1 cm處開始，自下而上螺旋式內鏡下將靜脈曲張血管依次進行套扎，對于出血點或血栓頭，則于出血位點的下方進行套扎。待患者治療術后，囑其禁食6～8 h,同時遵醫囑予以抗生素、抑酸藥進行常規治療以及營養支持等，密切觀察患者再出血情況與體征狀況。

1.3 觀察指標

觀察并比較2組患者的臨床療效、內鏡下治療后止血率、靜脈曲張根除率、住院時間、1年生存率、近期(隨訪1個月內)再出血率、遠期(隨訪24個月內)再出血率、并發癥發生率。療效判斷:根據中華消化病學內鏡學會發布的《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]中相關標準劃分，主要從靜脈曲張分度、黏膜色澤以及臨床癥狀改善情況等方面評定。顯效，為患者胃鏡檢查可見胃底靜脈重度曲張情況消失，明顯變細變短，或均改善為輕度靜脈曲張情況，經治療后嘔血、黑便等癥狀消失，血壓、脈搏逐漸恢復正常水平;有效，為重度靜脈曲張患者改善為中度曲張，或中度靜脈曲張患者改善為輕度曲張，且嘔血、黑便等臨床癥狀基本消失，血壓、脈搏逐漸穩定;無效，為患者未出現任何明顯改善情況。臨床治療總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 臨床療效比較

B組臨床治療總有效率略高于A組，但差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 治療后止血情況及住院時間比較

B組治療1 d后止血率略高于A組，但差異無統計學意義(P>0.05);B組治療7 d后止血率顯著高于A組(P<0.05);B組靜脈曲張根除率略高于A組，但差異無統計學意義(P>0.05);B組住院時間顯著短于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療后止血、并發癥情況及住院時間比較

與A組比較,*P<0.05。

2.3 近期、遠期再出血情況及1年生存率比較

B組近期再出血率略低于A組，但差異無統計學意義(P>0.05);B組遠期再出血率顯著低于A組(P<0.05);B組1年生存率略高于A組，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者近期、遠期再出血情況及1年生存率比較[n(%)]

與A組比較,*P<0.05。

2.4 并發癥發生情況比較

B組的并發癥發生率顯著低于A組(P<0.05),見表4。

表4 2組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

與A組比較,*P<0.05。

3 討 論

肝硬化患者主要因肝炎病毒感染發病，病變后會出現廣泛的纖維組織增生，同時肝細胞出現增生、凋亡、自噬及壞死[7],最終因殘留肝細胞結節性再生導致假小葉生成，并發嚴重的胃底靜脈曲張破裂出血[8]。胃底靜脈曲張破裂出血作為肝硬化患者失代償期上消化道出血的主要發病原因，具有病情發展迅速、出血量大以及止血操作難度大等特點，嚴重危害患者的生命健康。其中，胃靜脈曲張破裂出血的發生率略低于食管靜脈曲張，但其病情更為復雜兇險，臨床病死率為10%～30%,且治療后存在較大的再出血風險，因此探討療效顯著、治療后再出血風險低的治療方法對救治肝硬化并發胃底靜脈曲張破裂出血患者具有重大的臨床意義。既往研究[9]顯示，內鏡下單一治療方法難以有效根除胃底曲張靜脈，故本研究探討了內鏡下套扎、組織膠黏合劑與硬化劑注射聯合治療胃底靜脈曲張破裂出血的差異。

臨床診斷胃底靜脈曲張患者的難度較大，目前較為常用的診斷方式主要包括食管鋇餐造影、CT或MRI掃描、內鏡檢查等，其中采用內鏡系統超聲引導，不僅可準確定位、精準穿刺，還可發揮減輕損傷和降低并發癥發生率等優勢[10],因此內鏡下治療胃底靜脈曲張患者操作相對簡單、安全，可有效減輕患者治療疼痛感[11]。本研究中,B組臨床療效總有效率88.23%略高于A組82.35%,但差異無統計學意義，這與余中貴等[12]研究結論相符，說明內鏡下不同治療方案均可有效治療曲張靜脈破裂出血，清除曲張靜脈血管，發揮良好的止血效果。臨床中內鏡下治療方案有多種，現主要包括內鏡下硬化劑注射、組織膠黏合劑及套扎術治療，各種治療方案的療效均已得到消化病學界公認，但各方案間仍存在差異。根據2015年美國、歐洲肝病協會發布的最新指南[13]內容可知，內鏡下組織膠黏合劑注射已成為胃底靜脈曲張破裂出血患者的一線治療和二級預防方案。臨床中常將二氰基丙烯酸正丁酯作為組織黏合劑，主要通過與血液發生鏈式聚合反應，黏合劑轉變為固態，同時激發免疫應答后，補體與抗體發生沉積從而促使患者靜脈血管內形成血栓，損傷血管以達到立即止血的效果。而內鏡下硬化劑治療則主要通過向曲張靜脈內注入適量硬化劑后，致使胃底曲張靜脈出現凝固性壞死及血栓形成，以控制靜脈出血并導致周圍組織炎癥，黏膜脫落逐漸形成瘢痕，最終可有效消除胃底曲張靜脈。此外，內鏡下套扎術治療作為食管靜脈曲張的首選治療方案，但尚未被確定是否適用于胃底靜脈曲張患者，國內外多項研究[14-15]認為內鏡下皮圈套扎法通過阻斷或勒緊食管胃底曲張部位的靜脈血流，進而引起血栓形成后壞死纖維化。

臨床治療胃底靜脈曲張患者的原則是控制急性出血、預防再次出血，本研究結果顯示，B組治療1 d后止血率、靜脈曲張根除率均略高于A組，但差異無統計學意義,2組患者治療1 d后止血率均超過80%,這說明內鏡下組織膠黏合劑注射聯合硬化劑或套扎術治療均可有效根除胃底靜脈曲張，短期發揮良好止血效果[16]。B組治療7 d后止血率94.12%顯著高于A組，這是因為相較于內鏡下組織膠黏合劑注射聯合硬化劑治療，內鏡下套扎術通過自下而上螺旋上升方式套扎每條曲張靜脈及其表層黏膜，使被套扎的曲張靜脈纖維化，可直接阻斷血流導致套扎部位組織出現缺氧缺血壞死情況，進而引起曲張靜脈閉塞[17],待血栓形成后黏膜脫落壞死，并累及到黏膜和黏膜下層，有效消除曲張靜脈，且消除曲張靜脈的維持時間較長，術后恢復較快，可顯著縮短住院時間，驗證了本研究中B組住院時間顯著短于A組的結果。同時，本研究結果顯示,B組近期再出血率5.88%略低于A組8.82%,但差異無統計學意義，而B組遠期再出血率8.82%顯著低于A組23.53%,這是因為內鏡下套扎術通過橡皮套圈機械式結扎胃底曲張靜脈可引起血栓形成，黏膜壞死后，導致潰瘍形成且較表淺，可迅速消失，故治療后不常見再出血事件。然而，內鏡下組織膠黏合劑注射聯合硬化劑治療主要通過化學效應促進胃底曲張靜脈周圍上皮以及曲張靜脈間產生單層纖維化組織，進而提高患者血管抵抗力，達到根除胃底曲張靜脈的治療目的，但這可累及肌層，易造成較深層的潰瘍，短期難以消失，同時聯合硬化劑治會阻斷門靜脈側支循環，因此胃左靜脈分流向曲張靜脈阻力明顯增加，一定程度上升高患者門靜脈血流量與壓力，最終導致經內鏡下組織膠黏合劑注射聯合硬化劑治療的患者遠期再出血率較高。

Deguchi等[18]研究發現，內鏡下組織膠黏合劑注射聯合硬化劑治療方案雖操作較為簡單，但其術后并發癥發生率較高，本研究中B組并發癥發生率2.94%顯著低于A組14.71%證實了上述研究結論。這是因為硬化劑聚桂醇治療相較于橡皮圈套扎治療，存在發生注射副反應的風險[19],且需注入曲張靜脈旁或靜脈內，隨著硬化劑逐漸深入血管可根除交通靜脈及胃底周邊的曲張靜脈，然而需進行多次注射，極易引發并發癥;但本研究中并未出現較為嚴重的并發癥事件，絕大部分并發癥治療后均可實現患者自行緩解。此外，臨床認為聯合硬化劑治療過程中并發注射部位大出血是最為嚴重的風險事件，這提示在臨床胃底靜脈曲張患者治療的過程中需快速完善術前準備工作，同時還需注重治療操作醫師的臨床經驗及心理素質。本研究結果顯示,B組1年生存率97.06%(33/34)略高于A組94.12%(32/34),其中2例患者因病情危重，住院期間曲張靜脈破裂大量出血，而食管胃底靜脈曲張破裂口過大，最終治療無效死亡，另1例患者則因初次治療后再次出血后，臨時接受外科手術治療無效死亡。因此，注重研究有關胃底靜脈曲張內鏡下治療后后再出血的危險因素具有重要的臨床價值。葉營等[20]認為門靜脈內徑是胃底靜脈曲張患者治療后再出血的獨立危險因素，同時Child-Pugh C級、離肝血流速度以及胃左靜脈的血流方向等存在綜合影響患者治療后再出血的風險。劉文琴等[21]研究結論稱Child-Pugh B～C級、腹水、曲張靜脈內徑增寬、既往行脾切除術并分流術以及靜脈曲張血管數量超過2條等均是影響胃底靜脈曲張患者內鏡下治療后再出血的獨立危險因素。以上研究綜合提示，臨床治療過程中應注重胃底靜脈曲張內鏡治療后近期、遠期再出血影響因素的干預，進而降低再出血率，一定程度上改善患者預后情況。

綜上所述，對胃底靜脈曲張破裂出血患者采用內鏡下套扎手術聯合組織黏合劑注射治療的效果良好，其止血率、遠期再出血率以及并發癥發生率均顯著優于組織膠黏合劑注射聯合硬化劑治療。