剖宮產術后感染相關因素的回顧性分析

潘秀銘,陳 瑤,楊劍輝,喻麗萍

(1.廈門大學附屬婦女兒童醫院 藥學部,福建 廈門,361003;2.福建中醫藥大學,福建 福州,350122)

目前，中國的剖宮產率呈快速上升趨勢[1]。剖宮產手術因切口位置以及創傷對機體免疫力的影響，其切口感染發生率是順產的7～10 倍[2]。目前剖宮產的預防感染情況并不理想，臨床醫生趨向于使用較高級別的頭孢類抗菌藥物或延長預防用藥持續時間來減少切口術后感染[3],但并無明確的證據表明上述措施能有效降低術后感染率，卻有可能導致耐藥菌株和母嬰不良反應的發生。本研究回顧性分析2018年的相關病歷，探討導致術后感染的相關因素(包括高危因素和預防用藥方案)，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析某婦女兒童醫院2018年行剖宮產的產婦病歷347份，其中感染與非感染的比例約為1∶2。感染病歷為全年所有的感染病歷，未感染病歷為剔除感染病歷后隨機抽取。通過文獻查找并提取出導致術后感染的可能高危因素，如高齡產婦、肥胖、侵入性檢查次數過多、基礎病[4]、胎膜早破[5]、生殖道感染[6]、出血[7]等，利用Excel統計表格將入選的病歷資料逐份進行患者基礎信息(包括年齡、身高、體質量等)、存在的高危因素和預防用藥方案(用藥品種、用藥時間、用藥時機)的匯總和數據整理。

1.2 研究方法

采用SPSS 17.0版軟件，通過Logistic統計學方法對術后感染相關高危因素和用藥方案進行單因素及多因素回歸分析，得出與切口感染相關的因素。預防用藥方案方面，按用藥品種分為升級用藥方案組(臨床上常見頭孢噻肟+甲硝唑)與常規給藥組(包括使用頭孢唑啉、頭孢呋辛、克林霉素+甲硝唑以及頭孢西丁)，按用藥時間分為≤24 h組與>24 h組，按用藥時機分為術前給藥組與斷臍后給藥組。

1.3 感染判斷標準

手術切口感染的判斷是以《醫院感染診斷標準》為標準，即切口有紅、腫、熱、痛的癥狀，或者有膿性分泌物，或者是臨床醫生根據指標判斷。

2 結 果

2.1 高危因素與術后感染率的相關性分析

單因素分析得出，導致術后感染的相關因素是手術時間長、出血量大(術中和產后)、侵入性檢查次數多、陰道試產和盆腔粘連。見表1。將單因素得出的相關因素納入多因素分析，發現術中出血量大(術中和產后)、陰道試產、盆腔粘連是導致術后感染的獨立高危因素(P<0.05),見表2。

表1 剖宮產術后感染高危因素單因素分析

表2 剖宮產術后感染高危因素多因素分析

2.2 預防用藥方案與術后感染的相關性

預防用藥方案的單因素及多因素回歸分析結果一致，均表明是否升級給藥方案與術后感染率呈正相關(P<0.05),即升級用藥方案患者術后感染率高于常規給藥組;對于用藥時間≤24 h組與>24 h組、給藥時機為斷臍后組與術前組，其術后感染的差異無統計學意義(P>0.05),見表3、4。

3 討 論

本研究顯示，采用Logistic單因素分析得出，導致術后感染的高危因素是手術時間長(>1 h)、出血量大(包括術中和產后)、侵入性檢查、陰道試產、縫合方式和盆腔粘連。多因素分析得出，導致剖宮產術后感染的獨立高危因素為陰道試產、出血量大(包括術中和產后)、盆腔粘連。① 陰道試產:經過陰道試產的產婦，由于產程長，侵入性陰道檢查頻繁;隨著試產時間的延長，產婦機體消耗的能量越大，抵抗力明顯下降，行剖宮產將加重對機體的損傷，增加術后感染概率[8]。鑒于順產對孕產婦和新生兒有益，故并不主張為了降低剖宮產的術后感染率而減少陰道試產;建議對陰道試產的孕產婦應注意過程監控，如孕產婦的狀態、胎兒的狀態變化等，及時把握順轉剖的時機。② 出血量大，包括術中出血量及產后出血。出血量大易導致孕產婦的白蛋白及血紅蛋白大量流失，會使孕婦產后出現貧血以及抵抗力下降，延長傷口的愈合時間，增加患者產后切口感染風險[9],建議應盡量縮短手術時間，減少術中出血。另外，術中、產后應嚴密監測孕產婦的出血量，必要時加強營養支持以增強機體的抵抗能力，以利于術后切口的愈合。③ 盆腔粘連。因二胎的開放，目前大多數孕產婦屬于多次剖宮，這會對腹膜造成嚴重損害，誘發局部組織出現炎癥反應，導致盆腔粘連[10]。盆腔粘連將加大剖宮產手術難度，導致手術時間延長，手術部位長時間暴露在環境中易受到細菌感染，增加切口感染的概率。建議在產檢階段，發現生殖道感染時應積極治療，盡量消除感染癥狀，這將有利于降低術后感染的概率。④ 其他因素:因剖宮產手術時間通常較短，手術時間長的病例不多，除非孕產婦本身有嚴重的疾病或并發癥。因此在多個因素共同作用下，該影響會被大大減弱;另外，適當的侵入性檢查是必要的，但若過于頻繁將會增加陰道和宮頸處細菌進入宮腔的概率，尤其是術前多次陰道檢查，易造成上行性感染，術后發生切口感染的概率升高[2],但臨床上侵入性檢查較多主要為陰道試產的孕產婦。

表3 剖宮產用藥方案單因素分析

表4 剖宮產用藥方案多因素分析

在預防用藥方案方面，分別利用單因素分析和多因素分析的方法對用藥品種、用藥時間和用藥時機3個維度進行分析。① 用藥品種:剖宮產常見的致病菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌屬、B組鏈球菌和厭氧菌，《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015版)推薦有循證證據的一代頭孢唑林和二代頭孢呋辛或加用甲硝唑用于預防感染。除了原則推薦的抗菌藥物外，臨床上常因患者存在感染的高危因素，選擇升級使用三代頭孢，如頭孢噻肟鈉。頭孢噻肟鈉能覆蓋剖宮產手術常見的致病菌，但是升級使用頭孢噻肟卻未必能起到降低術后感染率的作用。本研究數據表明，是否升級使用頭孢噻肟鈉對術后感染是有顯著差異的，即應用頭孢噻肟進行預防感染的孕產婦的術后感染率反而更高。該結果表明如果孕產婦存在較多或嚴重的高危因素，升級用藥方案的預防效果并不能糾正術后感染的結果。② 用藥時間:2015年版原則表明Ⅱ類手術預防用藥時間為不超過24 h。當超過48 h時，會使耐藥菌感染概率增加。數據顯示，用藥時間≤24 h組與>24 h組的術后感染率無顯著差異，所以應盡量避免長時間預防用藥，減少不良反應和孕產婦的經濟負擔。③在用藥時機方面，術前和斷臍后給藥對術后感染率無顯著影響，二者效果相似。本研究屬回顧性分析，無法對各組的樣本量做事前的安排，術前給藥組的病例數遠少于斷臍后給藥組，導致檢驗效能偏低。建議應根據孕產婦的具體情況選擇合適的給藥時機。

綜上所述，建議臨床醫生應關注和治療孕產婦的疾病和并發癥，在降低高危因素影響的同時，規范圍術期預防性應用抗菌藥物，以達到降低術后感染率的目的。