新生兒危重癥救治中臍靜脈置管時機選擇及效果

朱紅霞,唐萬文

(江蘇省淮安市漣水縣人民醫院,江蘇 淮安,223400)

近年來，受母體自身疾病、新生兒早產等因素影響，臨床中危重癥新生兒患兒數量增多。新生兒重癥監護需要將技術高超的治療和護理技術與現代化醫療設備有效結合，所以臨床也應該提高對新生兒危重癥監護室(NICU)和新生兒科的重視程度，積極探索和尋找更加安全有效的患兒治療方法[1]。臍靜脈置管術(UCV)主要適用于需要長期靜脈輸液和病情危重的新生兒，已經在臨床兒科中得到廣泛應用，逐漸成為新生兒急救和輸液給藥過程中一種重要途徑[2]。此療法主要應用于危重癥新生兒維持機體營養和監護治療中，與此同時還可以保證新生兒靜脈通道通暢，便于采集血液等相關檢查。為了分析不同置管時間對新生兒的影響，本院以80例危重癥新生兒為例進行對照研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院自2018年1月—2019年1月收治的新生兒危重癥患者80例為臨床觀察對象，依據不同的臍靜脈置管時間進行分組，即將出生30 min后接受臍靜脈置管術的患兒作為實驗組，將出生2～6 h接受臍靜脈置管術的患兒作為對照組。實驗組危重癥新生兒40例，女21例，男19例;早產兒30例，足月兒10例;早產兒胎齡28～35周，平均胎齡(31.06±1.13)周;體質量1 300～2 000 g,平均體質量(1 890±136)g;足月兒胎齡38～41周，平均胎齡(40.13±0.54)周;體質量2 560～3 100 g,平均體質量(2 910±316)g。對照組危重癥新生兒40例，女20例，男20例;早產兒29例，足月兒11例;早產兒胎齡27～35周，平均胎齡(31.09±1.11)周;體質量1 350～2 000 g,平均體質量(1 892±140)g;足月兒胎齡39～42周，平均胎齡(40.64±0.58)周;體質量2 562～3 140 g,平均體質量(2 920±311)g。2組患兒各項基本資料并無顯著差異(P>0.05),可以進行比較。

納入標準:2組患兒臨床資料完整;家長同意參與本次研究，并簽署知情同意書;患有持續低血糖、重度窒息等疾病需要開放靜脈的新生兒。排除標準:合并腹膜炎、壞死性小腸結腸炎、臍突出、臍炎的病癥新生兒;臨床資料缺失;中途退出。

1.2 方法

在置管之前，應向患兒家屬講解相關知識，說明臍靜脈置管術的優勢，如減少高滲液體外滲、反復靜脈穿刺等情況的發生，指導患兒家屬簽署知情同意書;預熱新生兒遠紅外輻射臺，做好患兒皮溫監測，保證室內溫濕度適宜，光線充足，并準備好簡易呼吸器、新生兒高頻呼吸機、監護儀等搶救設施。

協助患者取仰臥位，并將患兒四肢固定在輻射暖床上，嚴密觀察其呼吸、心率、氧飽和度等生命體征。常規消毒患兒臍帶殘端和臍部周圍皮膚，切斷多余臍帶，留1.0 cm臍帶殘端，并保證其斷端平整。導管型號為美國UTAH-臍血管導管，若患兒體質量超過1 500 g則選擇5.0型號導管，若患兒體質量不超過1 500 g則選用3.5 Fr型號導管。將導管使用濃度為3 U/mL的生理鹽水肝素充滿，其插入深度(cm)為患兒體質量(kg)的1.5倍與5.6相加之和。在插管時方向略微傾向患兒右側，動作要盡量輕柔，插至預期深度后將插管系牢并對臍帶殘端實施縫合。對患兒進行X線片檢查，確定導管是否成功，插管位置是否正確。如果導管的頭部在門靜脈、膈下、肝臟靜脈位置，則表示插管失敗，將其拔除，使用肝素鈉進行沖管，并取1 cm殘端送至培養。

1.3 評價標準

評價治療效果、平均留置時間、置管成功率、留置時間超過1周的例數比率、并發癥發生情況(包括液體外滲、靜脈炎、導管滑出、導管斷裂、穿刺點外滲、感染、手臂腫脹等)[3]。

1.4 統計學分析

2 結 果

2.1 2組危重癥新生兒治療效果比較

實驗組危重癥新生兒治療有效率高于對照組,2組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組危重癥新生兒治療效果比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組危重癥新生兒并發癥發生情況比較

對照組危重癥新生兒有1例發生感染,2例發生靜脈炎，發生液體外滲和導管滑出患兒各3例，并發癥總發生率為22.50%(9/40),實驗組危重癥新生兒僅有1例發生感染,1例發生靜脈炎，并發癥總發生率為5.00%(2/40),2組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組危重癥新生兒并發癥發生情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 2組危重癥新生兒置管成功率、留置時間超過1周例數比率比較

實驗組危重癥新生兒置管成功率高于對照組,2組比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組危重癥新生兒置管成功率、留置時間超過1周患兒比例比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.4 2組危重癥新生兒平均留置時間比較

對照組危重癥新生兒平均留置時間為(9.64±1.03)d,實驗組危重癥新生兒平均留置時間為(13.06±1.66)d,2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

危重癥新生兒病情嚴重，受疾病或早產先天發育不全等因素影響會導致并發癥，所以積極對其實施搶救，并有效預防并發癥發生，準確、快速建立靜脈通路，從而提供必需的營養供給、可靠穩定的輸血、輸液在保證患兒救治效果和生命安全方面具有重要意義[4]。但是新生兒血管、皮膚較為細嫩，往往會導致中心靜脈置管穿刺失敗，加重患兒痛苦，加上早產兒通常需要輸注血管活性藥物、靜脈營養液等特殊類藥物，如果使用外周靜脈進行給藥極易誘發靜脈炎，甚至導致皮膚壞死情況，降低患兒治療效果;而臍靜脈具有管徑粗、管壁厚等特點，是胎兒與母體的連接通道，其置管方法更加簡單，可以顯著提高置管成功率，減少患兒痛苦[5]。本研究為了進一步保證患兒臨床療效，危重癥新生兒置管之后也應進行相應護理。

在導管維護方面，患兒穿刺成功之后，將其放置在暖箱中，并在暖箱外或上方做好“臍靜脈置管”警示標識，從而提醒護理人員加強護理，嚴格遵守無菌操作原則，防止導管滑脫、感染等意外事件的發生，并詳細觀察管道是否通暢，在相關記錄表格或記錄單中準確記錄貼膜更換時間和置管深度。輸液藥物的配置過程中，護理人員應詳細掌握每種藥物的配伍禁忌和適應證，以免引起患兒輸液反應或產生結晶導致導管堵塞[6]。使用靜脈輸液泵時，應動態調整和控制輸液速度，以免發生肺水腫。每天定時更換靜脈延長管，并注意觀察是否有滲液、滲血情況。妥善固定去靜脈導管，如果因病情需要患兒采取俯臥體位時，應注意觀察避免導管受到壓迫;更換墊單時或為患兒擦身、測量體質量時，護理人員應盡量動作輕柔;更換肝素帽、三通管、輸液管路時應將各個接頭處擰緊，以免輸液導管脫開。在各項操作完成后，應仔細檢查其靜脈導管的外露長度和固定情況[7]。

在臍部皮膚護理方面，新生兒皮膚通透性較高，且角質層尚未發育成熟，所以皮膚受到損傷的風險性也非常高[8]。在臍靜脈置管之后，若使用貼膜直接對導管加以固定，極易導致醫用黏膠相關性皮膚損傷，所以在固定導管時，可以先在患兒腹部位置貼康惠爾水膠體敷料，對腹部皮膚加以保護后在水膠體敷料上放置導管，最后使用3M膠帶加以固定[9]。水膠體敷料組成成分包括人造彈性體、膠體基質等黏性材料、CMC和羧甲基纖維素鈉等水膠體組成的，是一種功能性敷料，其表面的半透膜結構允許水蒸氣和氧氣交換，可以避免發生交叉感染，有效降低患兒感染發生率[10]。在貼膜揭除時，應在其周圍使用康樂寶“黏膠去除劑”進行潤濕后再揭除，從而避免患兒皮膚受到損傷[11]。

在并發癥預防方面，臍靜脈置管和拔管時極易因為導管滑脫沒有及時發現或臍帶結扎不緊導致臍出血，因此，在臍靜脈導管留置24 h內，護理人員應嚴密觀察患兒臍部情況，確定其臍帶殘端是否有滲血;觀察腹部皮膚情況、下肢血液循環情況，確定是否發生腹脹及其嚴重程度，以免發生壞死性小腸結腸炎[12]。臍靜脈置管是一種深度靜脈導管置管，作為常見并發癥之一，導管相關性血流感染(CRBSI)與經常斷開導管連接給藥、患兒免疫功能低下、胎齡小、為嚴格遵守無菌操作原則等有關。因此護理人員應嚴格執行手衛生規范，嚴密觀察患兒C-反應蛋白、血常規、精神反應及狀態的變化情況，及時發現和處理感染征象，從而保證患兒治療效果[13]。

臍靜脈導管通常根據患兒實際情況保留1～2周，護理人員應在患兒身體情況允許下盡早將導管拔除，在拔除導管時，應先對臍部及其周圍皮膚使用含碘紗布進行消毒，將縫線剪斷，緩慢拔除臍靜脈導管，若懷疑存在導管相關性血流感染情況時，應保留導管尖端進行細菌培養[14]。導管拔除后，如果患兒臍部沒有活動性出血情況發生，則可以使用無菌紗布加以覆蓋。之后每天清晨使用濃度為75%的酒精對臍部進行消毒，直至患兒殘留臍帶脫落[15]。

本研究主要分析了不同臍靜脈置管時間對危重癥新生兒的影響，將早期實施臍靜脈置管術的患兒作為實驗組，晚期實施臍靜脈置管術的患兒作為對照組，結果顯示，實驗組患兒的導管平均留置時間較對照組更短，導管留置超過1周的患兒例數更少，且感染、靜脈炎、導管滑出、液體外滲等并發癥總發生率更低，治療有效率和置管成功率均更高，表明危重癥新生兒采用臍靜脈置管術具有較好療效，且盡早置管可以進一步促進患兒康復，提高置管安全性。

綜上所述，在新生兒危重癥救治過程中應用臍靜脈置管術可以有效提高臨床療效，且與晚期置管相比，早期置管成功率更高，可以有效縮短患兒留置時間，有利于危重癥新生兒的救治和監護。