經臍單孔腹腔鏡手術治療54例婦科良性病變的臨床分析

何素麗,劉海燕,夏 艷,丁 艷

(揚州大學附屬醫院 婦產科,江蘇 揚州,225000)

單孔腹腔鏡是將傳統腹腔鏡的多孔道改為1個孔道并置入多個操作器械完成鏡下手術操作。經臍單孔腹腔鏡是利用人類的天然孔道作為手術穿刺部位，術后進行整形縫合能減少瘢痕，達到美容的效果。本院自2018年開始開展經臍單孔腹腔鏡手術，現回顧性分析2018年4—10月54例采用經臍單孔腹腔鏡手術治療的婦科良性病變患者的臨床資料，并選擇同期46例采用普通多孔腹腔鏡手術治療的婦科良性病變患者的臨床資料進行對比分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選患者年齡18～55歲，體質量指數15～28 kg/m2,所有患者無絕對腹腔鏡手術禁忌證，檢查排除惡性腫瘤，術前經手術醫生婦科檢查，手術方式征得患者知情同意，單孔腹腔鏡手術患者有美容要求(異位妊娠患者估計術前出血量<1 000 mL,卵巢囊腫患者囊腫大小<20 cm,子宮肌瘤患者子宮大小小于孕12周)。54例單孔腹腔鏡手術患者中,21例行單側卵巢囊腫剔除術,4例行單側附件切除術,13例行單側輸卵管切除術,11例行子宮肌瘤剔除術,5例行全子宮切除術;46例多孔腹腔鏡手術中,13例行單側卵巢囊腫剔除術,13例行單側輸卵管切除術,5例行單側附件切除術,10例行子宮肌瘤剔除術,5例行全子宮切除術。單孔腹腔鏡手術選擇專用可360 °旋轉的單孔四通道Tri-Port(1個12 mm的通道、2個5 mm的通道、1個10 mm的通道)，器械選擇同多孔腹腔鏡，攝像系統均為直徑10 mm的30 °或0 °腹腔鏡攝像頭外配光源。子宮肌瘤創面縫合選擇倒刺縫線，陰道殘端及卵巢創面縫合采用自控制可吸收縫線，麻醉選擇氣管插管全身麻醉。患者取膀胱截石位配合舉宮器，所有手術由同一手術醫生完成。術后標本均送病理檢查，結果與術前診斷一致。

1.2 手術方法

單孔腹腔鏡組:取沿臍輪正中或側旁切口，切口長度25 mm。直視進腹后置入專用的單孔腹腔鏡四通道Tri-Port,建立氣腹，壓力11～13 mmHg。腹腔鏡由10 mm通道進入，探查盆腹腔情況，再次評估經臍單孔腹腔鏡手術的可行性。選擇另3個通道中的2個置入操作器械手術。① 卵巢囊腫剔除術:剪開囊腫表面皮質，沿囊腫與卵巢組織層次完整剔除，創面雙極電凝止血或縫合止血，標本放入標本袋中自臍部取出。② 輸卵管切除術:采用雙極電凝電器械，提起輸卵管傘端，電凝離斷輸卵管系膜至宮角處，標本放入標本袋中自臍部取出。③ 附件切除術:采用雙極電凝電器械，提起附件遠端，電凝離斷骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管近宮角處，標本放入標本袋中自臍部取出。④ 子宮肌瘤剔除術:術中宮底部注射垂體后葉素6 U，沿肌瘤凸起明顯處單極電凝鉤切開子宮漿肌層，暴露肌瘤后剔除，創面采用倒刺縫線分兩層縫合，標本放入標本袋中自臍部取出。⑤ 全子宮切除術:采用Ligasure能量平臺，電凝離斷卵巢固有韌帶、輸卵管至近宮角處、宮旁組織，分離下推膀胱，電凝離斷子宮動脈及主、骶韌帶，沿舉宮杯口離斷宮頸陰道部，自陰道取出子宮標本，采用自控制可吸收縫線縫合陰道殘端兩層。術后均以生理鹽水沖洗清理盆腹腔。術畢取出單孔四通道Tri-Port,0號可吸收線間斷縫合臍部腹膜、肌鞘、皮下脂肪各層。

多孔腹腔鏡組:在臍部上緣弧形切口，穿刺進入10 mm trocar,左髂前上嵴與臍部連線處外1/3及2/3處各取1個5 mm、1個10 mm trocar,子宮肌瘤剔除及子宮切除右下腹取5 mm trocar。手術方法及步驟同單孔腹腔鏡組。

1.3 統計學分析

2 結 果

54例經臍單孔腹腔鏡手術均順利完成，無中轉多孔腹腔鏡或開腹手術患者，各手術方式的手術時間與多孔腹腔鏡手術組相比，差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。經臍單孔腹腔鏡手術組與多孔腹腔鏡手術組的術中出血量、術后排氣時間、術后并發癥(出血、疝、切口感染)、住院總費用相比，差異均無統計學意義(P>0.05),但2組患者術后對切口疼痛和外觀的滿意度評分比較，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表1 經臍單孔腹腔鏡及多孔腹腔鏡各手術方式所需手術時間比較 min

表2 經臍單孔腹腔鏡組及多孔腹腔鏡組相關指標比較

與多孔腹腔鏡組比較,*P<0.05。

3 討 論

傳統腹腔鏡一般選擇3～4個0.5～1.0 cm大小穿刺口，若患者為瘢痕體質，術后瘢痕雖小，因無遮擋，瘢痕仍較為明顯。臍孔是胎兒出生后臍帶脫落留下的自然瘢痕，其下各層緊密連接，為腹壁最薄之處，無皮下肌肉脂肪組織，血管神經分布少，將此處作為手術部位，出血少，術后切口疼痛輕，更兼顧了手術的美容效果，因而在腹腔鏡手術中越來越受青睞。經臍單孔腹腔鏡將天然瘢痕部位作為唯一的手術切口，大小一般為1.5～4.0 cm[1],本研究中臍部穿刺口一般2.5～3.0 cm,因臍部有皺褶和凹陷，術后美容縫合后視覺外觀長度1 cm左右，且隱藏于臍部凹陷處，可達到無明顯瘢痕手術的目的，具有極佳的美容效果，從而減輕患者對于手術尤其是對于皮膚外觀改變的心理壓力。本研究調查54例單孔腹腔鏡組患者的滿意度，患者均對切口美觀度表示滿意，給予了極高評價，對比多孔腹腔鏡手術組，單孔腹腔鏡手術組患者對切口外觀美觀的滿意度及切口疼痛耐受的滿意度顯著更優。單孔切口的選擇有沿臍輪弧形、側方、正中切口多種，對比術后切口外觀，正中切口更為好看。單孔腹腔鏡穿刺口較普通多孔腹腔鏡穿刺口大，有的標本可直接自穿刺口完整取出，如病變的輸卵管、直徑3 cm以下的子宮肌瘤，稍大體積的標本也可放入標本袋中自臍部穿刺口稍做處理后取出，這點較傳統多孔腹腔鏡方便、容易、快捷[2]。

單孔腹腔鏡穿刺口只有1個，縫合愈合后僅1 cm,相對于傳統多孔腹腔鏡手術，臍部肌肉、血管及神經分布少，術后切口相關的并發癥如腹壁血管損傷、切口疝、粘連、感染的概率明顯降低，且明顯降低了切口相關疼痛程度，促進患者早期恢復[3]。本研究54例經臍單孔腹腔鏡手術患者中，有1例卵巢囊腫剔除術后切口滲液，出現線結反應,2個月后長出肉芽組織但仍有滲液，培養表皮葡萄球菌感染，沿肉芽組織根部切除并予抗生素治療后愈合良好，雖愈合時間延長，但患者對切口的愈后仍較滿意。另1例卵巢囊腫剔除術后36 h排便后腹腔再次出血，血紅蛋白持續性下降至63 g/L,考慮由卵巢剔除創面縫合面再次滲血所致，予以對癥止血、預防感染等保守處理,1個月后月經來潮后復查血常規示血紅蛋白已恢復正常。有患者擔心切口稍大會增加切口疝的發生，本研究中單孔腹腔鏡的單孔大小為2.5～3.0 cm,并無切口疝發生，查閱相關文獻，有研究[4-5]顯示30例經單孔腹腔鏡子宮肌瘤剔除術及100例經單孔腹腔鏡全子宮切除術后并無切口疝發生。也有回顧性研究顯示4家醫院的211例接受單孔腹腔鏡手術的患者其切口疝的發生風險為0.5%,與多孔腹腔鏡相同[6],考慮原因為單孔切口稍大，可直視下層層對合縫合，切口愈合良好，表明單孔腹腔鏡并不提高切口疝的發生率。

經臍單孔腹腔鏡因操作器械由一孔進入，沒有多孔腹腔鏡的三角關系，鏡下縫合較為困難，尤其手術初期，隨著鏡下操作技能的不斷提高，此類情況再無發生，這點也提示術中一定要對創面確切止血，不能存急躁或僥幸心理。46例多孔腹腔鏡手術中，有1例發生了術后切口疝，患者手術穿刺口長度1 cm左右，術后有慢性咳嗽病史,3個月時出現腹痛，查腹部CT提示切口疝，予以手術治療。由此提示，術中穿刺口縫合要全層縫合，術后注意避免影響切口預后的不良因素。1例患者術后2 d出現皮下巨大血腫，血紅蛋白水平持續性下降，考慮術后穿刺口周邊的毛細血管破裂致持續性出血，經輸血止血臥床休息后好轉出院。2組手術方式的手術時間，差異無統計學意義。手術時間的長短與盆腹腔粘連情況、手術難易程度有一定關系。另經臍單孔腹腔鏡為新開展手術，事先經慎重選擇手術條件相對較好的患者，在一定程度上手術時間相對偏短。但本研究病例數仍較少，尚需進一步收集更多病例進行對比研究。單孔腹腔鏡及多孔腹腔鏡手術的手術出血量、住院總費用、術后并發癥對比，差異無統計學意義，具有可行性及安全性。單孔腹腔鏡組患者對切口外觀的滿意度較高，可選擇適宜患者推廣。

單孔腹腔鏡下，各種器械幾乎平行進入盆腹腔，操作器械和光源同軸同平面狀態，且支點全在臍部，因“筷子效應”增大術者操作難度并在一定程度上影響術者操作精準度。持鏡者密切協調配合，少做大幅度橫向或上下擺動動作，可減少術者的目眩感。患者采用足高頭低位，必要時可適度側傾，可更好地暴露手術部位[7]。另外，如果操作器械相同長度，易造成操作器械間的相互碰撞，增加困難，如能結合使用可轉彎鏡頭、長短器械、直彎器械、應用智能能量器械即凝切一體的操作器械則可避免或減少操作器械手柄碰撞現象，方便操作，利于手術的順利完成。針對鏡下縫合打結困難情況，可考慮使用倒刺縫線，避免打結。取出較大的標本可考慮選擇標本取物袋，其可自行張開，較大的標本可吸取囊液后更易放入標本袋。然而經臍單孔腹腔鏡的穿刺點相對固定，均為臍部，對于體型肥胖、臍恥距離較大、手術部位距臍孔較遠的患者，實行經臍單孔腹腔鏡手術則稍有困難[8],故單孔腹腔鏡手術需嚴格選擇患者。對于經臍單孔腹腔鏡下可完成的手術方式，如卵巢囊腫剔除[9]、異位妊娠治療[10]、子宮肌瘤剔除、全子宮切除[11-13]、腹腔鏡輔助經陰道全子宮切除[14-16]等相關良性疾病的手術均有相關報道，本研究中也有類似相關病例，驗證了合適的良性病例可通過經臍單孔腹腔鏡手術順利完成。

經臍單孔腹腔鏡是腹腔鏡手術循著微創理念不斷發展進步的產物，是目前最具可行性的微創手術，具有較大的潛力。不斷積累、總結經臍單孔腹腔鏡手術在良性婦科疾病治療中的應用經驗后，并探索在婦科惡性疾病中的應用。