經跗骨竇微創小切口入路行鋼板內固定術治療跟骨骨折的臨床效果觀察

呂小飛,胡振春

(江蘇省宜興市善卷骨科醫院 骨科,江蘇 宜興,214233)

跟骨骨折多涉及關節內骨折，骨折部位解剖形態復雜，很難通過手法復位達到良好愈合，切開復位是目前臨床的主流選擇。“L”型切口鋼板內固定術能充分暴露術野并直視復位，但部分患者術后恢復時會發生感染、皮瓣壞死等并發癥，嚴重影響患者術后康復[1]。近年來，隨著手術入路的研究深入及微創技術的不斷發展，有學者指出不同的手術切口入路能直接影響到鋼板內固定術后并發癥的發生[2]。本研究選擇本院骨科2014年3月—2018年3月收治的擬行鋼板內固定術的104例跟骨骨折(Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型)患者，比較“L”型切口入路與經跗骨竇小切口入路的臨床療效，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年3月—2018年3月收治的擬行鋼板內固定術的跟骨骨折患者104例。采用隨機數字表法將所選患者分為A組與B組，每組52例。納入標準[3]:① 均為單側新鮮閉合性跟骨骨折,Sanders分型為Ⅱ～Ⅳ型者，符合鋼板內固定手術適應證且為初次手術者;② 年齡20～60歲，體質量指數(BMI)≤30 kg/m2;③ 致傷原因為交通傷或高處墜落傷;④ 臨床資料完整，病情穩定，積極配合治療;⑤ 獲得醫院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。排除標準:① 骨折為SandersⅠ型者;② 身體其他部位明顯創傷或嚴重骨折者;③ 患足功能異常、足部畸形或手術史者;④ 合并嚴重內科疾病而不能耐受麻醉和手術或發生感染而影響手術效果及切口愈合效果者;⑤ 伴凝血功能障礙者;⑥ 精神異常、依從性差不能配合治療或失訪者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備:將患者血壓和血糖控制在理想水平，局部冰敷患肢并囑患者適當活動患肢足趾以促進消腫，術前常規根骨側位、軸位X線片、CT平掃及三維重建檢查，確認跟骨結節關節角(Bohler角)及距下關節面塌陷程度，確認Sanders分型，均采用硬-腰聯合麻醉方式，并由同一組醫師完成。患者取側臥位，消毒鋪單。

1.2.2 手術方法:A組患者采取經跗骨竇小切口入路行鋼板內固定術。于外踝尖下1.0～1.5 cm處下刀延伸至第4跖骨基底部，長4～5 cm,沿切口逐層切開皮膚及皮下組織，牽開跗骨竇脂肪墊，分離至跟腓韌帶，切開部分腓骨肌下支持帶、跟距骨間韌帶及跟距關節囊即可顯露距下關節面。克氏針臨時將跟骨、骰骨固定，切除部分跗骨竇脂肪墊，顯露跟骨體，通過骨膜剝離器撬撥復位塌陷骨塊，關節面復位平整后內置2枚克氏針臨時固定，此后自跟骨體后部由外向內鉆入1枚斯氏針，雙手握針并向后下方牽引復位，恢復足縱弓，橫向擠壓跟骨恢復寬度，糾正內翻和短縮畸形。術中C型臂X線機確認復位良好后，根據骨折情況將預先折彎的解剖型鎖定鋼板經手術切口置于關節面下方外側部，鎖定螺釘固定，拔除臨時固定克氏針，沖洗術野，留置負壓引流管后逐層縫合。術后靜脈滴注頭孢呋辛(2.0 g,1 次/12 h)預防感染。B組患者通過外側“L”型切口入路行鋼板內固定術。于外踝上3 cm處下刀向下延伸至足背及足底皮膚的交界處后轉向前延伸至第5跖骨基底近側 1 cm 處，長9～10 cm,沿切口逐層切開皮膚及皮下組織，過程中注意保護腓腸神經，剝離骨膜，掀起皮瓣，打開骨折區域，后續操作環節與A組相同。

1.2.3 術后處理:術后抬高患肢，并給予甘露醇、七葉皂苷鈉等藥物消腫治療，術后第2天開始足趾功能鍛煉，包括關節、趾間關節主動屈伸鍛煉，術后 24 h后拔除引流管，傷口定期換藥，術后2周拆線，術后第3個月視患者情況負重行走。

1.3 觀察指標

比較2組患者一般資料、手術時間、切口長度、傷口愈合情況，術后第1、3、6、12個月隨訪并門診復查，行跟骨側軸位X線片檢查，比較2組患者術前、術后第3個月及末次隨訪(術后第12個月)的Bohler角、Gissane角。術后第3個月及末次隨訪時采用美國矯形外科足踝協會(AOFAS)[4-5]Maryland足功能評分系統評價術后患者距下關節活動度，并結合Maryland量表得分統計優良率。優:Maryland評分90～100分;良:75～<90分;可:50～<75分;差:<50分。統計術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計量資料符合正態分布以均數±標準差表示，行t檢驗，計數資料的組間比較采用χ2檢驗。設置檢驗水準α=0.05,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 2組受試者基線資料比較

A、B組患者的年齡、性別比例、BMI、Sanders 分型、傷側、損傷原因、傷后至手術時間、Bohler角、Gissane角等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組受試者基線資料比較

2.2 2組圍術期指標比較

A組患者平均手術時間、平均切口長度及平均切口愈合時間顯著優于B組(P<0.05),見表2。

表2 2組患者圍術期指標比較

與A組比較,*P<0.05。

2.3 2組隨訪結果比較

104例受試者均獲得了隨訪，隨訪時間12個月。A組術后第3、12個月 Maryland評分依次為(87.4±6.1)、(91.6±4.6)分，均顯著高于B組的(81.7±7.2)、(88.2±5.3)分(P<0.05)。術后3個月,A組優良率達到86.5%,B組為71.2%;術后12個月,2組優良均為100.0%。末次隨訪(術后第12個月)時，跟骨側軸位X線片檢查提示A組Bohler角、Gissane角分別為(27.1±5.4)、(121.3±8.7)°,B組分別為(26.9±5.8)、(120.7±7.9)°,差異無統計學意義(P>0.05)。

隨訪早期2組均有患者出現皮緣壞死或切口紅腫滲出(淺層感染)，均經清創換藥治療后逐漸愈合，其中A組早期并發癥的發生率為11.5%(6/52,3例皮緣壞死,3例切口淺層感染)，顯著低于B組的26.9%(14/52,8例皮緣壞死,6例切口淺層感染)(P<0.05)。術后第1個月隨訪時，少數患者出現距下關節僵硬，囑患者加強踝關節功能鍛煉，末次隨訪時均得到改善，2組也未出現任何金屬植入物相關不良反應。

3 討 論

跟骨骨折多由高處墜落或機動車事故造成，致傷的暴力較大，會引起明顯的關節面骨折移位。較為輕微的SandersⅠ型患者可選擇保守治療，其他跟骨骨折患者常需手術治療來恢復跟骨的正常解剖形態[6]。跟骨骨折切開復位內固定是目前較為常見的跟骨骨折手術方式[7]。廣泛外側“L”型切口是跟骨骨折切開復位內固定的經典入路方式，該入路方式可顯露整個跟骨，解剖復位距下關節，恢復跟骨的正常結構，但術后切口軟組織剝離廣泛，損傷大，術后易引起切口感染、不愈合或延遲愈合，同時皮瓣壞死發生可能性較高，嚴重時甚至需進行二次手術[8]。相關文獻[9-10]顯示，跟骨骨折“L”型入路的術后切口并發癥發生率超過25%,因此臨床如何有效降低跟骨骨折手術術后切口并發癥，提高跟骨術后愈合效果已成為臨床關注的熱點問題。

經跗骨竇小切口入路是一種微創手術入路方式，有學者[11-12]認為該入路才是真正意義上跟骨治療的微創手術。本研究顯示該入路方式能明顯縮短切口愈合時間，促進患者術后快速康復，主要原因為該入路方式減少了切口軟組織剝離，對軟組織的損傷較小[13]。研究[6,14]報道了該入路方式在Sanders Ⅱ型及Ⅲ型跟骨骨折治療時能有效降低術后切口的并發癥發生率。本研究結果顯示，經跗骨竇小切口入路術后切口并發癥的發生率顯著低于外側“L”型切口入路，這一結果與以往報道吻合。解剖學研究[11,15]能較好地說明跗骨竇入路有效降低術后切口并發癥發生的原因，提示跗骨竇周圍區腓動脈與周圍血管形成廣通血管網，因此經跗骨竇切口對皮瓣血供影響小，而外側“L”型切口易損傷下方跟骨外側動脈，這會嚴重影響到血供重建。

Bohler 角、Gissane 角[16-18]能有效判定跟骨骨折的嚴重程度及評估跟骨骨折效果。本研究末次隨訪時行跟骨側軸位X線片檢查發現,2組術后Bohler角、Gissane角無明顯差異，均恢復至理想范圍內，較術前有明顯改善，提示跗骨竇入路同樣能充分暴露后關節面及前外側骨骨片，復位移位的跟骨后關節面，但手術時間及切口長度更短，進一步提高了手術的安全性，同時未出現鋼板外露、松動、骨折復位丟失、骨不愈及步態異常等情況。Maryland評分[19-22]是評價足、踝功能最常用的定量指標。本研究結果顯示，跗骨竇入路的術后第3、12個月Maryland評分均顯著高于同期外側“L”型切口入路，同時術后第3個月優良率更高，提示跗骨竇入路近期療效更佳，考慮與該入路方式對軟組織損傷小有關。