缺血性腦梗死急性期針灸介入的療效及成本效果評價*

黃學仄 鄭小偉 董為技 許新新 彭來恩 許振興 孔麗婭#

1 浙江省蒼南縣中醫院 浙江 蒼南 325800

2 浙江中醫藥大學基礎醫學院 浙江 杭州 310053

缺血性腦梗死是腦血管疾病中的多發病。據統計，生存的腦梗死患者中約75%不同程度地喪失勞動能力，給國家和患者家庭帶來沉重的醫療、經濟和社會負擔，尋找一種經濟有效的治療方法已成為當今醫學界的研究熱點。針灸可以通過刺激人體相關腧穴，激發經絡之氣，協調陰陽，啟動機體自身內在的整體調節能力，從而達到促進康復的目的[1]。臨床上針灸對腦梗死恢復期患者的治療已取得了一定療效，且無不良反應。本課題是在梗死的急性期即介入針灸治療，以觀察其對疾病進展的影響，并探討其醫療費用與臨床效果的關系，為腦梗死的臨床防治決策提供依據。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準：①符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》梗死標準，并經CT或MRI證實為單一病灶者；②年齡50～80歲；③入院時神志清醒；④發病時間不超過72小時，包括首次梗死和再發梗死；⑤知情同意，且不參與其他實驗。并排除：①腦出血、顱內腫瘤壓迫者；②嚴重精神意識障礙者；③合并其他系統嚴重疾患者。

1.2 臨床資料：收集本院2017年1月～2019年1月急性缺血性腦梗死住院患者150例，符合納入和排除標準的患者按年齡、性別、病情分層，采用交替法分為對照組和觀察組，各75例。對照組男47例，女28例；年齡70.1±8.1歲；入院評分16.3±6.2分；慢性病史：高血壓病52例，糖尿病12例，高脂血癥52例；CT檢查梗死部位：腔隙性37例，基底節18例，腦室旁9例，額顳葉11例。觀察組男50例，女25例；年齡68.7±8.0歲；入院評分16.0±6.0分；慢性病史：高血壓病50例，糖尿病15例，高脂血癥49例；CT檢查梗死部位：腔隙性39例，基底節10例，腦室旁14例，額顳葉12例。兩組資料均衡（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方案：對照組采用常規治療方案：予以甘露醇降顱壓，丹紅針40ml或川芎嗪針320mg每日1次靜脈滴注，控制血壓、血糖，腦細胞保護，營養支持、康復訓練等治療。觀察組在對照組基礎上加用針灸治療方案，具體如下。體針：①中經絡：選取：百會、內關、極泉、尺澤、委中、三陰交、足三里。肝陽暴亢加太沖、太溪；風痰阻絡加豐隆、合谷；痰熱腑實加曲池、內庭、豐隆；氣虛血瘀加氣海、血海；口角?斜加地倉、頰車；上肢不遂加肩髃、曲池、手三里、合谷；下肢不遂加環跳、陽陵泉、風市；頭暈加風池、完骨、天柱；尿失禁、尿潴留加中極、曲骨、關元。操作：百會、內關用捻轉瀉法，持續運針1～3分鐘；三陰交、足三里用提插補法；強調結合康復功能位情況針刺，可促進康復功能位恢復。如肩關節活動受限，極泉穴2.5寸針瀉法至肢體有抽動感3次；肘關節活動受限，尺澤穴2.0寸瀉法至肢體有抽動感3次；膝關節活動受限，委中穴4.0寸針瀉法至肢體有抽動感3次；足內翻三陰交補法至肢體有抽動感3次。②中臟腑：選取督脈腧穴為主。閉證加刺十宣、合谷、太沖；脫證加灸關元、氣海、神闕。操作：內關用捻轉瀉法，持續運針1～3分鐘；水溝、素髎用雀啄法，以患者面部表情出現反應為度；十宣用三棱針點刺出血；太沖、合谷用瀉法，強刺激。關元、氣海用大艾炷灸法；神闕用隔鹽灸法。頭針：選頂顳前斜線、頂旁1線及頂旁2線，毫針平刺入頭皮下，快速捻轉2～3分鐘，每次留針30min，留針期間反復捻轉2～3次。若48h病情穩定可進行床邊康復，預防肩手綜合征，及下肢功能位的擺放，避免外翻或內翻。電針：在患側上下肢各選2個穴位，針刺得氣后接通電針儀，用斷續波或疏密波中度刺激。

患者入院后即按入組方案進行治療，至出院。全程1～4周，平均13.7±4.25天。1.4 評定指標：分述如下。

1.4.1 療效評價指標：①NIHSS量表評分：分別在入院后治療開始前、出院時、3個月后對患者進行神經功能及傷殘情況評估；神經功能及傷殘情況評估采用NIHSS量表評分；②療效等級判斷標準：基本痊愈：NIHSS評分減少91%～100%，病殘程度為0級；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%，病殘程度1～3級；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無變化：NIHSS評分減少或增加在18%以內；惡化：NIHSS評分增加在18%以上；死亡。③感染率、病死率：整個臨床觀察結束時，觀察肺部及泌尿系感染、多臟器功能衰竭(MOF)的情況，并計算發生率及住院病死率。

1.4.2 醫療費用指標：①記錄研究對象入院至出院期間的治療、住院等費用，計算每人每日的醫療費用；②計算成本-效果比（C/E）及增長的成本-效果比（△C/△E）。1.5 統計學方法：應用SPSS 20統計軟件包進行分析。兩組比較，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。同一組內不同時間點的計量資料比較采用重復測量方差分析，不同組間比較采用多因素方差分析，計數資料采用廣義線性模型。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組NIHSS評分：在入院和出院時點，評分沒有統計學差異（P＞0.05），3個月后兩組有差異（P＜0.05）。同組內，各時點間兩組有差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時點的NIHSS評分情況比較（±s）

表1 兩組各時點的NIHSS評分情況比較（±s）

注：與入院時比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別對照組觀察組例數75 75入院時評分16.3±6.2 16.0±6.0出院時評分12.5±5.5*10.7±5.5*3個月時評分11.4±5.3*8.7±6.0*#

2.2 兩組療效等級：將顯著進步、進步合并為有效，兩組的有效率出院時分別為73.3%和84.0%，3個月時分別為74.7%和92.0%，兩組比較有差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組轉歸情況比較

2.3 感染率、病死率：兩組患者在出院時均無死亡、感染、多臟器功能衰竭等情況。

2.4 成本效果評價：分述如下。

2.4.1 住院時長：對照組14.7±4.9天，觀察組住院時長12.6±4.6天。兩組比較，無統計學差異（P＞0.05）。

2.4.2 各項醫療費用：對照組與觀察組每日人均總醫療費用兩組分別為901.8±330.0元及915.0±405.0元，兩組比較無統計學差異（P＞0.05）。每日人均住院費、檢查費、診療費、藥費、總費用等比較見表3，上述各項除針灸費外，兩組均無差異（P＞0.05）。構成比上藥費占近50%，針灸費用僅占2%。

表3 兩組每日人均各項醫療費用比較（±s，元）

表3 兩組每日人均各項醫療費用比較（±s，元）

組別對照組觀察組例數75 75住院費50.2±20.5 55.3±37.3檢查費87.8±58.8 96.3±44.3診療費173.7±69.6 184.0±61.8藥費490.5±177.0 506.3±157.1其他費88.9±158.3 64.4±162.1針灸費0 18.7±5.1合計901.8±330.0 915.0±405.0

2.4.3 成本-效果：兩組比較，除針灸項目外，各項醫療費用相近，人均每日費用近千元。針灸項目人均每日近20元，95%的可信區間為8.7～28.7元。出院時觀察組NIHSS評分為10.7分，比對照組降低1.9分，有效率為84%，比對照組提高10.7%；3個月隨訪，NIHSS評分為8.7分，比對照組降低3.0分，有效率為92%，比對照組提高17.3%。C為總費用，△C為觀察組比對照組增加的費用，即針灸的花費；E為出院或3個月時的評分或有效率，△E為觀察組比對照組降低的評分或有效率。出院時，觀察組每降低1個NIHSS評分每人每天需要86（81～90）元，每提高1個百分有效率需要花費11（10～12）元；每降低3個月后隨訪的1個NIHSS評分需要105（99～112）元，提高1個百分有效率需要9.9（9.3～10）元。與對照組比較，至出院時，觀察組每降低1個NIHSS評分，每人每日多花費10.3（9.4～12.5）元，每提高1個百分有效率多花費1.65（1.4～2.0）元/人/天；3個月后，每降低1個NIHSS評分，每人每日多花費6.9（6.4～7.8）元，每提高1個百分有效率多花費1.1（1.0～1.2）元。

3 討論

目前對腦梗死的治療手段現代醫學主要是根據腦部病變的動態過程予以溶栓、降纖、抗凝、抗血小板、抗腦水腫、降低顱內壓、改善腦循環、改善腦營養代謝以及腦細胞保護等序貫性治療，以及維持基本生命系統的穩定予以對癥處理。傳統醫學則在辨證論治的基礎上予以活血化瘀、滋陰潛陽、平肝熄風、清熱開竅等中藥湯劑、針刺及艾灸治療。相比較其他多種治療手段，針灸治療的費用相對比較低廉，尚未發現有毒副作用。

腦梗死屬中醫學“腦中風”范疇。中醫學認為“頭為諸陽之會”，手足三陽經以及肝經、督脈、陽蹺脈、陽維脈皆上行于頭面，將全身經氣上輸頭部并貫注于腦，以維持腦部正常生理功能活動。內傷積損、風、火、痰、瘀等影響頭部經氣運行時，即可發生中風，其基本病機為陰陽失調、氣血逆亂，其病位在腦，與肝腎密切相關。針灸可調節經絡氣血運行，協調陰陽之和合，達到治療腦中風的目的。現代醫學的研究表明：針刺頭部穴位可改善病灶周圍腦組織細胞缺血缺氧狀況，促進側支循環的建立及血腫的吸收，增加腦組織的血流供應，調節缺血區腦組織的能量代謝。針刺體穴，受刺激的肌肉興奮收縮并可不同程度地激活受損腦細胞，并刺激受損腦細胞的功能恢復或細胞內功能重組，以促進中樞與周圍神經的聯系，最終使癱瘓的肢體運動功能恢復[2]。人體是一個統一的整體，頭針和體針的綜合治療，可以最大限度地發揮針灸的治療作用，調節全身經絡氣血，使機體早日康復。

針刺治療腦梗死的療效已為醫學界所公認，“但何時介入治療還有爭論”。以往多用于緩解期和后遺癥期的治療，以恢復肢體功能為主。然而隨著對針刺的治療機制的深入研究[3]，目前越來越多的學者認為急性期可以介入針灸治療，理論上早期針灸可以改善腦循環，增加病損組織的血氧供給，促進病損組織側支循環的盡快建立；挽救瀕死的腦細胞；可改善肢體的血液循環，改善肌營養及功能狀態。因此認為急性期介入比恢復期介入效果好[4]。倪光夏等[5]發現以發病后第2天開始介入針刺治療優于發病后第16天開始介入治療，在腦梗死早期介入針刺治療，更有利于提高超氧化物歧化酶活性及降低丙二醛含量。本次研究亦可見早期介入針灸治療有助3個月后的康復。

2003年我國慢性非傳染性疾病經濟負擔達到8580.54億元，占全部疾病總經濟負擔的71.45%，占GDP的7.31%；10年來，慢性非傳染病總經濟負擔高于GDP的增長幅度快速增長，其總量上升了337.02%，占GDP的比重上升了1.64個百分點，社會和患者的疾病經濟負擔也越來越重[6]，李琳[7]研究的樣本中腦梗死患者＜50歲占10%，50～60歲占20%，60～70歲占30%，≥70歲占40%，云南省2007年的人均住院費用為10980元。本研究的樣本構成情況與此相近，每日每人住院費用為915元，平均住院時長13.7天，扣除物價上漲因素及地域差異，本院的住院費用相對低廉。

成本-效果是采用單位效果所花費的成本或每一貨幣單位所產生的效果來表示，分析的目的在于平衡成本和效果，在兩者之間找到一個最佳結合點。當對不同的治療方案進行分析比較時，可考慮每增加一個效果單位所花費的成本，即增長的成本-效果比(△C/△E)，△C/△E比值越小，說明每增加一個單位效果時所需追加的成本越低。本研究對急性期即介入針灸治療的方案進行了醫療費用的成本-效果分析，對于該方面的報道，目前較少，尚無法比較，從本研究的結果看，急性期介入針灸治療成本低，遠期收效好，值得推廣。