基于數據挖掘的楊少鋒教授治療頸椎病用藥規律研究

1.湖南中醫藥大學,湖南 長沙 410007；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007

頸椎病 (Cervical Spondylosis) 指頸椎間盤退變及其繼發性改變，刺激或壓迫相鄰脊髓、神經、血管和食管等組織，并引起相應的癥狀和體征[1]。隨著社會的進步，當代人們的工作姿勢轉變為“長坐式”，這使得頸椎病患者越來越多[2]。其治療方法單一，療效難以維持，病情易反復，副作用大，往往不能令人滿意，而中醫藥治療有其獨特優勢[3]。楊少鋒教授為湖南中醫藥大學第一附屬醫院首屆青年名醫，從事頸椎病的研究、診療、教學20余年，臨床經驗豐富，臨床療效顯著。通過搜集、整理楊少鋒教授治療頸椎病的醫案，應用數據挖掘、聚類分析及關聯規則探索其治療頸椎病的用藥規律。

1 資料與方法

1.1 數據來源 收集楊少鋒教授2017年10月至2019年1月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院脊柱一科門診的94例頸型頸椎病患者資料，共計109診次。

1.2 診斷標準 參照第三屆全國頸椎病專題座談會紀要[4]中關于頸椎病診斷標準。不進行分型，只需滿足頸椎病診斷標準即可。

1.3 納入標準 符合頸椎病診斷標準，經楊教授診治且門診病例資料完整。

1.4 排除標準 ①有明顯的手術指征，不建議保守治療者；②未服用中藥湯劑治療；③采用中西醫結合治療.

1.5 數據處理

1.5.1 中藥規范化處理 以中國中醫藥出版社“十三五”全國高等中醫院校規劃教材《中藥學》[5]為標準。①將古代文獻中出現的別名統一為常用名，如烏頭統一為川烏，白茯統一為茯苓，玄胡統一為延胡索。②藥物炮制前后若無較大差異統一為一種藥，如炙甘草統一為甘草，否則分開錄入，如干姜和生姜。③部分中藥以不同藥用部位入藥，如大腹皮和檳榔，茯苓和茯神，應分開錄入。

1.5.2 數據量化 將符合納入標準的處方中的藥物使用二值量化處理，采用比特位字符，“無”輸入“0”，“有”輸入“1”。

1.5.3 數據錄入 由兩位研究者獨立將處方中的中藥錄入Excel 2016，并交叉核對。若分歧過大，則咨詢楊教授后錄入。

1.6 數據挖掘 采用SPSS 21軟件對52味中藥進行使用頻次、頻率、中藥歸類進行統計。對出現頻次超過20次的高頻中藥進行聚類分析，以二分類Euclidean距離平方作為度量標準，以Ward法作為聚類方法，使用樹形圖顯示數據結果。運用SPSS Modeler中的Apriori算法進行關聯規則分析，設置最小支持度40、最小置信度80%。對中藥進行二項關聯分析，找出常用藥對。

2 結果

2.1 用藥頻次分析 109張處方中共使用中藥52味1342頻次。頻次≥20有19味中藥。見表1。其中前10位分別是甘草、桂枝、生姜、大棗、芍藥、柴胡、雞血藤、葛根、片姜黃、威靈仙。根據《中藥學》進行分類，符合統計要求的52味中藥按照其功效可以分為18大類，其中解表藥(446次)、補虛藥(389次)、活血化瘀藥(184次)為使用頻率最高的三類中藥。見表2。高頻中藥中的歸經以脾、肺為主。見表3。

表1 使用頻次超過20的高頻中藥

表2 藥類頻數、頻率

表3 藥物歸經

2.2 中藥聚類分析 依據上述頻數分析結果將19味高頻出現的中藥(甘草、桂枝、生姜、大棗、白芍等)進行聚類分析，聚類分析結果見圖1。中藥聚類分析結果，表4高頻中藥聚類分析結果。樹形圖提示，當Euclidean距離平方為10時可將19味中藥分為3大類，此時中藥分類已經不能再分，基本上達到了穩定。

2.3 關聯規則分析 一般認為，提升度越大，藥物之間的關聯性越強，得到的關聯規則越有價值[6]。故按提升度，將各規則降序排列，取前15組中藥搭配。見表5。

表4 高頻中藥聚類分析結果

表5 藥物關聯規則

3 討論

頸椎病雖無中醫學病名，但其臨床表現與 “痹證”“項強”“眩暈”等相似。該病病機主要是風寒濕邪侵襲肌體以至經脈痹阻，不通則痛；或氣血不足，筋脈失養，腎陰虧損而致精虧，髓不養骨，不榮則痛[7]。楊少鋒教授主張運用《傷寒論》的思想診治頸椎病，臨床療效顯著，故通過對楊教授治療頸椎病用藥的頻數、歸經、聚類分析、關聯規則等可得出其用藥時的常用中藥、方劑及組合配伍規律，為治療頸椎病患者做出更好的指導意義。

中藥的頻數、頻率結果可見解表藥、補虛藥、活血化淤藥使用頻率排在前三位，分別用了446次，389次，184次。解表藥中使用次數較多的桂枝(97次)、生姜(96次)、柴胡(83次)。頸椎病在經絡辨證中屬太陽病，太陽主表，故用藥首選解表類。桂枝長于宣陽氣于衛分，暢營血于肌表，因此有助衛實表，發汗解肌，外散風寒之功效。生姜可以發汗解表，多與桂枝相伍，增益其發汗解表之力。柴胡可解半表半里之邪，楊教授治療口苦咽干、頭暈、目眩的頸椎病病人，多加大柴胡用量。其二為補虛藥，以甘草(103次)、大棗(95次)為主。體虛者，精血虧耗，以致不能榮潤滋養筋脈，不榮則痛，故多用補虛藥，榮則不痛。甘草、大棗歸脾胃經，脾胃為后天之本，脾胃不足，為百病之始，故用多用甘草、大棗補脾胃不足而益中氣。甘草又有和百藥之功，故使用頻率最高。其三為活血化瘀藥，以雞血藤(78次)、片姜黃(76次)最多。風寒濕熱侵襲機體，久而氣血不通成痹，不通則痛，故多用活血化瘀藥，通則不痛。雞血藤既能活血通絡止痛，又能養血榮筋。片姜黃能活血行氣，善于治療肩臂疼痛，理血中之氣[8]。

中藥歸經是指藥物特殊作用于機體某些臟腑和經絡，是藥效所在[9]。從表3來看，高頻中藥歸于脾、肺、心最多?！饵S帝內經素問集注·五臟生成》云:“脾主運化水谷之精,以生養肌肉,故主肉?！逼⒅鬟\化水谷，脾氣健運則水谷之精運化正常，榮則不痛；脾主肌肉，近年來研究證實，頸椎病的發生跟頸椎周圍肌群有很大關系[10]；脾五行屬土，培土生金，頸椎病的發生與頸部體表陽氣受邪有關，肺主皮毛，肺生理功能正常，則抵抗外邪侵襲能力亦較強。故楊教授治療頸椎病用藥多歸于脾、肺二經。頸椎病會影響到心臟活動和冠狀動脈舒張，部分頸椎病會引起頸心綜合征，臨床多表現為胸悶、胸痛、心悸并伴有頸椎病癥狀如頭痛、眩暈、頸肩背部疼痛等。藥物歸心經有助于治療心系疾病并緩解胸悶、胸痛、心悸等癥狀。通過中西醫結合的觀點恰當解釋了藥物歸于心經在治療頸椎病方面特殊的意義。

I類藥物為甘草、大棗、桂枝、生姜、芍藥、柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃。通過觀察可發現此九味藥主要是桂枝湯加柴胡、葛根、雞血藤、片姜黃。結合其用藥頻率可以認為桂枝湯為楊少鋒教授醫治頸椎病的核心方。桂枝湯出自漢代著名醫家張仲景所著的《傷寒論》，舊稱為解肌發汗調和營衛第一方[11]。全方用藥雖少，但結構嚴謹，桂枝具有溫通經脈、散寒止痛、助衛實表之功效，主要治療筋脈急攣、肩背關節酸痛，芍藥緩急止痛。桂枝與芍藥相配伍，前者治衛強，后者扶營弱，兩者結合則調和營衛；生姜與大棗相配伍，通過升騰脾胃生發之氣而調和營衛；甘草既能補脾益氣，緩急止痛，又可調和諸藥，合桂枝辛甘化陽以助衛，和芍藥酸甘化陰以益營。桂枝湯原為治療外感風寒表虛證而設，但因其具有溫通經脈，調和營衛之功，該方用于治療頸椎病可取得很好的效果[12]?！秱摗返?4條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之?！备鸶屎颍饶芘浜瞎鹬饧§铒L，又能升津舒經以治項背強幾幾[13]。柴胡善解半表半里之邪，配合桂枝湯，能改善神經根型頸椎病的頸肩背疼痛、僵硬、上肢麻痛、惡寒、汗出、咽干、目眩等臨床癥狀[14]。雞血藤、片姜黃為楊少鋒教授最常使用的活血化瘀藥，在桂枝湯解肌發表的下活血榮筋，行氣止痛。Ⅱ類藥物有細辛、威靈仙、人參、黃芩、半夏，此類藥多為I藥的補充，如桂枝湯加人參組成桂枝新加湯，出自《傷寒論》第62條：“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。”發汗后，損傷營血，以致肌膚筋脈失養，因而不營則痛。柴胡加黃芩、半夏、人參為小柴胡湯的主要藥物，出自《傷寒論》第99條：“傷寒四五日，身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之?！薄秱摗返?46條：“傷寒六七日，發熱微惡寒，肢節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之?！毙〔窈鷾髦紊訇栕C，“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，其癥狀多與現代醫學中的神經根型頸椎病相似。Ⅲ類藥物有茯苓、化橘紅、附子、枳實、西洋參，附子、茯苓為附子湯的主要組成，附子湯出自《傷寒論》第305條：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。”楊教授多用附子湯治療老年患者頸椎病，患者年老腎陽虛衰，感受外邪。附子湯可改善頸椎病伴肢冷麻木、精神不振等癥狀。

從關聯規則來看，提升度較高的藥對有黃芩和半夏、柴胡和半夏、柴胡和黃芩，此為柴胡湯的主要組成。芍藥和葛根、桂枝和生姜，此為經方桂枝加葛根湯的主要組成中藥。其它藥對則是由解表藥、補虛藥、活血化瘀藥相互配伍而成。此三類藥楊教授平素運用較廣，在頸椎病治療中的意義已在用藥頻率分析中說明，在此不過多贅述。

本研究是跟診楊少鋒教授一年所記載下來的經驗方及用藥的相關分析，還存在著筆者跟診時間不足、中醫經驗匱乏、無法體會楊少鋒教授全部的用藥思想等問題。楊少鋒教授善于運用經方治療頸椎病，分別以桂枝湯、桂枝葛根湯、柴胡桂枝湯、附子湯等為基礎方辨證論治，并以“不通則痛，不榮則痛”的證治思想進行藥物加減，臨床療效顯著，值得進一步研究與推廣。