張氏正骨技術治療肱骨干骨折162例臨床觀察

岳倩文1 夏 鉑1* 馬英鋒1 張金軍 張金玉

1.寧夏醫科大學，寧夏 銀川 750004；2.寧夏回族自治區吳忠馬蓮渠張氏醫院，寧夏 吳忠 751100

肱骨干骨折主要指肱骨外科頸遠端1 cm以下、肱骨髁上2 cm處的肱骨干發生骨折，好發于青壯年，約占全身骨折的1.31%左右[1]。其骨折主要由交通意外、跌倒、擠壓傷等暴力引起。由于肱骨干周圍肌肉的牽拉，所以在不同平面的骨折會造成不同方向的移位。隨著外固定技術的發展，大多數骨科醫生選擇手術切開復位內固定，手術雖取得一定療效，但因切口較大，術后易伴發并發癥，也不乏少數患者術后不愈合[2-3]。相較于其他治療方法，保守治療更具優勢。該療法不破壞骨折端血供，骨折端更易愈合。吳忠馬蓮渠正骨醫院采用保守療法治療肱骨干骨折效果顯著?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年3月至2018年10月就診于該院的肱骨干骨折患者162例，隨機分為對照組與觀察組，對照組80例，其中男53例，女27例；年齡5～70歲，平均(40.1±6.8)歲；上1/3骨折患者23例，中1/3骨折患者34例，下1/3骨折患者23例。受傷至入院時間≤1周，平均(5.62±1.59)d。觀察組82例，其中男54例，女28例；年齡5～70歲，平均(42.4±7.1)歲；上1/3骨折患者22例，中1/3骨折患者39例，下1/3骨折患者21例。比較兩組患者的年齡、性別、骨折嚴重程度等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 根據國家中醫藥管理局制定的《中醫病癥診斷療效標準》[4]制定。納入標準：通過臨床和X線片明確診斷為閉合性肱骨干骨折患者，年齡在5～70歲，無嚴重心、肝、腦等器質性疾病，受傷至入院時間≤1周，有明顯外傷史且傷后局部有明顯疼痛、壓痛、腫脹和功能障礙。絕大多數存在移位骨折，上臂有短縮或成角畸形，并有異?；顒雍凸遣烈?。

排除標準：①開放性骨折患者；②多段骨折手法不能達到滿意復位者；③繼發于惡性腫瘤的病理骨折；④肱骨干骨折合并同側肘關節和肩關節骨折需早期活動者；⑤任何種類的骨折合并血管損傷者；⑥肱骨遠端螺旋骨折合并橈神經損傷，在固定或手法復位后橈神經麻痹加重者。

1.3 治療方法 對照組采取張氏正骨手法復位加石膏外固定配合功能鍛煉；觀察組采取張氏正骨技術包括：手法復位、夾板固定、藥物治療及功能鍛煉。

1.3.1 張氏正骨整復方法 患者坐位或平臥位。一助手用布帶通過腋窩向上，握持前臂在中立位向下，利用順勢拔拉法沿上臂縱軸拔拉，隨后根據骨折不同部位的移位情況進行整復：①上1/3骨折時，在維持拔拉下，醫者先用拿固法固定骨折近斷端，助手在前臂中立位拔拉骨折局部至可活動，再沿上臂縱軸方向拔拉，隨后用提按法和側擠法糾正殘余的側方移位。②中1/3骨折時，在維持拔拉下，醫者用拇指指腹從遠處向骨折處推導，在骨折突起處突然加力，其余四指提按骨折遠端向外以糾正成角移位，再用回牽法糾正旋轉移位。糾正移位后，助手用拿固法固定骨折局部，徐徐放松拔拉力，使斷端互相接觸，再用縱壓法配合晃搖法，使骨折斷端相互嵌插穩定。③下1/3骨折時，助手的拔拉力量要緩和，采用端正法來糾正成角畸形。

1.3.2 張氏正骨夾板固定 前后內外四塊夾板，其長度視骨折部位而定，上1/3骨折要超肩關節，下1/3骨折要超肘關節，中1/3骨折則不超過上、下關節，并應注意前夾板下端不能壓迫肘窩。如果移位已完全糾正，可在骨折部的前后方各放一長方形大固定墊，將上、下骨折端緊密包圍。若仍有輕度側方移位時，利用固定墊兩點加壓；若仍有輕度成角，利用固定墊三點加壓，使其逐漸復位。若碎骨片不能滿意復位時，也可用固定墊將其逐漸壓回，但應注意固定墊厚度適中，防止皮膚壓迫性壞死。橈神經溝部位不要放固定墊，以防橈神經受壓而麻痹。四根扎帶捆扎，固定后肘關節屈曲90°，以木托板置于肩關節于中立90°位，患肢懸吊在胸前。腫脹明顯者，可采用分次復位固定。固定時間成人約6～8周，兒童約3～5周。

張氏正骨石膏固定：采用懸垂石膏外固定，患者坐位稍向前傾,肘關節屈曲至90°,前臂中立位。助手一手握住掌部并用力上托,另一只手在前臂上部用力向下壓, 使骨折部分復位。隨后迅速包上臂石膏管型,由腋部往下,在肘部稍墊毯片,再繼續將石膏上至前臂及腕部。在橈側腕部置一鐵絲環。待石膏硬化后, 以繃帶吊起。石膏范圍包括腋部至前臂，長短及厚薄視所需重力(牽引力)的大小及患者上臂肌肉的強弱而定。牽引作用可由三角巾的寬窄及其在前臂的位置來調節[5]。固定時間成人約6～8周。

1.3.3 藥物治療 觀察組初期患處外敷張氏骨傷寧膏，每2天換藥1次。骨折中后期患處外敷張氏正骨膏，每2天換藥1次。藥膏外敷規范是以局部腫脹為界，外延3 cm，外敷藥物厚度約2 mm，均勻涂抹，用紗布塊輕裹后，用繃帶包扎3～5層。對照組無需藥物。

1.3.4 輔助檢查 兩組患者固定后即做X線透視或拍攝照片，以及時發現在固定期間骨折端是否有分離移位。定時復查X線片，若發現斷端分離，應加用彈性繃帶上下纏繞肩、肘部，使斷端受到縱向擠壓而逐漸接近。

1.3.5 功能鍛煉 兩組患者固定后即可做伸屈指、掌、腕關節活動。腫脹開始消退后，患肢上臂肌肉應用力做舒縮活動及特殊甩手療法。骨折4周后，根據骨痂量多少，確定鍛煉的強度。甩手療法要求患者在運動過程中，患肢手提1公斤重物并前后擺動，此療法有助于牽引的同時防止重疊移位及肩關節粘連，加速肩關節功能恢復。對照組患者則在拆除石膏后進行鍛煉。待兩組患者骨折愈合后，加強肩、肘關節活動。

1.4 觀察指標 參照Constant-Murley肩關節功能評分[6]、Mayo肘關節功能評分[7]對肩肘關節進行功能評價，得分越高者關節功能恢復效果越好。見表1和表2。

1.5 療效判定 參照臨床愈合標準[8]：①無直接壓痛與間接壓痛；②無異?？蓜有?；③X線片顯示骨折線模糊不清,有一定量的骨痂相連；④連續觀察兩周骨折處不變形，并可適量承重。

臨床療效評價：優：骨折達解剖復位或近解剖復位，骨折端穩定，骨折局部和周圍關節無疼痛，肩關節肘關節恢復；良：骨折對位滿意，有連續性骨痂形成，局部無明顯畸形，無疼痛腫脹，肩關節肘關節功能基本恢復；尚可：骨折對位超過1/2，成角10°以內，骨折基本愈合，肩關節肘關節功能尚可；差：骨折不愈合或畸形愈合，壓痛、叩擊痛存在，肩關節肘關節功能差。

2 結果

2.1 兩組肩關節和肘關節功能評分比較 治療前兩組患者評分差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3和表4。

表3 兩組肩關節功能評分比較 (分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

表4 兩組肘關節功能評分比較 (分，

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療3個月后療效比較 3個月后觀察組治療優良率為85.29%，對照組為81.67%，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療3個月后療效比較 (例)

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討論

肱骨干骨折是骨科較為常見的骨折，手術作為其有效的治療手段目前應用較多，但其帶來的醫源性創傷及術后并發癥同樣不可避免。Smith[9]在使用IM釘進行骨折內固定時其并發癥的發生率為40%，后期矯正率高達45%。故保守治療最接近骨折的自然愈合過程，且人為干預最小，最有利于骨折的愈合，故為目前大多數醫生首選方法[9-11]。

人體是一個有機的統一體，筋骨、氣血、臟腑、經絡、皮肉之間聯系緊密、相互協調。《普濟方·折傷門》中有記載：“若因傷折，血動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為痛?！惫钦蹖佟肮清e縫”范疇，其發生多伴有氣血、筋脈等的損傷，其治療應堅持筋骨并重、內外兼治、動靜結合等原則[12]。首先，張氏正骨采用逆患者受傷機制及骨折移位的原則恢復斷端原有的配合關系，并用我院特制的夾板固定肩關節于中立90°位并配合功能鍛煉防治肩部粘連。Constant-Murley肩關節功能評分, Mayo肘關節功能評分是臨床常規評價指標，評分顯示觀察組的肩、肘關節疼痛度小于對照組；肩關節的力量測試中觀察組評分優于對照組。通過兩組治療觀察不難可看出，不論是采用石膏外固定患者還是小夾板固定患者，但凡采用手法進行整復并結合功能鍛煉的患者其肩、肘關節愈后良好。由于上肢肌肉不如下肢發達，因此在進行手法整復操作上肱骨干骨折易于下肢骨折，穩定性較好，在肘關節穩定性評分中觀察組、對照組得分為(9.2±0.8)分，(9.2±0.7)分中得到了證實。肱骨作為上肢主要的運動肢體，對關節靈活性要求高于穩定性，為此在進行手法整復時應遵循手法輕柔、動作幅度小、對位對線良好的原則，而正骨手法采用望、聞、摸的診斷手法來確定骨折的類型，恰好有輕、快，力量輕緩的特點，且患者痛苦小，加之自制膏藥，患者前期疼痛、腫脹消退較快。

其次，石膏固定與小夾板固定整體上雖然沒有差異，但小夾板外固定可隨骨折部腫脹程度變化不停調整松緊度，可塑性強且不易變形，始終處于穩妥固定狀態，充分考慮到后期功能鍛煉時患肢的屈伸運動，故在患者行動能力恢復上要好于石膏固定。本研究所用的藥物也在其他大量研究證明了促進骨折愈合的有效性[13]。相比之下，單純石膏外固定則可能待瘀腫消除后產生松動，導致位移不能及時調整而影響了固定的穩定性，且石膏在治療過程中不能進行周期性替換，骨折部位透氣性差，易產生瘙癢引發潰瘍[2]，而影響骨折愈合的速度。但石膏外固定也有優勢，石膏可根據肢體形狀進行一次性塑性，僅需15d更換1次，不論是對患者還是醫者而言其固定更為方便；小夾板則需2～3 d更換1次進行復位調整，因此本研究在征求患者意見后分別采用小夾板固定及石膏外固定兩種方式為骨折患者進行治療。

再者，以張氏正骨膏為代表的回藥方具有芳香化濁、活血化瘀、開竅避穢、輕清升陽等作用[14]，用量少而精，加速了骨折愈合。最后，指導患者主、被動功能鍛煉，以最大限度恢復肢體的功能。賈紅兵[15]在臨床中發現早期干預，科學規范化的鍛煉會促進血液循環，加速新陳代謝，促進腫脹消退，縮短骨折愈合時間。甩手療法操作簡單方便，患者可隨時隨地進行鍛煉，對康復器材依賴小、花費少，有助于患者肩關節力量的恢復，加速肩關節液循環，防止肩部肌肉萎縮及關節僵硬，從而使骨折在筋骨、內外、動靜等綜合治療的聯系中逐漸康復。

綜上所述，張氏正骨技術治療肱骨干骨折療效顯著，該療法在長期的傳承中，積累了大量的臨床經驗，尤其在骨折后肩、肘關節功能恢復方面有著良好的療效，且痛苦少、費用低、并發癥較少。對醫療設備的依賴性少，技術規范便于操作，適宜在基層推廣。