中性粒細胞與淋巴細胞比值對急性胰腺炎并發急性呼吸窘迫綜合征的預測價值

張薈杰，王美紅，王俊平，栗鳳霞

（1.山西醫科大學附屬人民醫院，山西 太原 030012；2.山西省人民醫院 消化科，山西 太原 030012）

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是多種病因導致胰腺組織自身消化所致胰腺水腫、出血、壞死，同時胰腺酶原激活、炎癥介質釋放、細胞因子產生，可引起多器官功能障礙。在早期受累的胰腺外器官中，以急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome,ARDS）最為突出，＞50%重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）患者出現嚴重的肺部并發癥[1]。因此，對SAP 合并ARDS 的早期發現，早期治療及改善SAP 的預后具有重要意義。AP 發生瀑布級聯反應時，胰腺腺泡內的中性粒細胞、淋巴細胞、內皮細胞、單核巨噬細胞等是炎癥反應的主要效應細胞[2]，已有研究認為中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophilslymphocytes ratio,NLR）、白細胞計數（white blood cell,WBC）與AP 嚴重程度有相關性[3-4]，但對AP 并發ARDS 缺乏早期的預測指標，不利于早期的、針對性的進行呼吸功能支持。本研究分析NLR、WBC 及其他指標對AP 并發ARDS 的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月—2018年2月山西省人民醫院消化科和重癥醫學科收治的AP 患者，回顧性分析其相關資料。AP 診斷標準參照2013年中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組制定的標準[5]：臨床上符合以下3 項特征中的2 項，即可診斷為AP：①與AP 相符的腹痛（急性、突發、持續、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）；②血清淀粉酶和/或脂肪酶活性至少高于正常上限值3 倍；③增強CT/MRI 或腹部超聲呈AP 影像學改變。納入標準：①符合AP 診斷標準；②發病24 h 內就診于該院；③年齡18～80 歲。排除標準：①創傷性胰腺炎或繼發性胰腺炎患者；②有慢性疾?。ㄈ缏砸认傺住⑻悄虿?、血液、心血管、腎臟、肝臟疾病等）；③使用糖皮質激素、抗腫瘤制劑的患者；④因轉院、懷孕或拒絕抽血檢查等造成數據丟失患者；⑤研究者認為不適合參加本次臨床試驗者。篩選出臨床資料完整的患者共93 例，分組參照2012年ARDS 柏林標準[6]，按是否發生ARDS 分為ARDS 陽性組（18 例）和ARDS 陰性組（75 例）。①起病時間：1 周內急性起病的或者加重的呼吸系統癥狀；②低氧血癥：氧合指數＜300 mmHg 且呼氣末正壓通氣或持續呼氣末正壓＞5 mmH2O；③肺水腫來源：呼吸衰竭無法用心功能不全或液體過負荷解釋，如果沒有危險因素，需要客觀指標（如超聲心動圖）排除高靜水壓性肺水腫；④胸部影像學：雙側浸潤影，不能由胸腔積液、結節、腫塊、肺葉塌陷所完全解釋（胸部影像學包括X 射線攝片和CT）。

1.2 觀察指標

記錄符合入組條件患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、體重指數（BMI）、有無吸煙及飲酒史、心率等指標。采集患者入院首次的血常規及生化結果（發病12 h 內），包括外周靜脈血WBC、中性粒細胞計數（absolute neutrophil count,ANC）、淋巴細胞計數（absolute lymphocyte count,ALC）、單核細胞計數、紅細胞分布寬度（red cell distribution with,RDW）、空腹血糖（fasting plasma glucose,FPG）、乳酸（lactic acid,LA），計算NLR、淋巴細胞與單核細胞比值（lymphocyte to monocyte ratio,LMR）。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS 20.0 統計軟件。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較用t檢驗，呈偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較用非參數檢驗。計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。使用Logistic 回歸分析及受試者操作特征（ROC）曲線，計算曲線下面積（AUC）及95%可信區間評估各指標的預測價值。聯合預測敏感性和特異性的計算：①敏感性=真陽性人數/（真陽性人數+假陰性人數）× 100%；②特異性=真陰性人數/（真陰性人數+假陽性人數）×100%。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較

兩組性別、年齡、BMI、有無吸煙及飲酒史方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清學等指標的比較

兩組患者FPG、LA、RDW 比較，差異無統計學意義（P＞0.05），兩組患者WBC、ANC、ALC、NLR、LMR、心率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 NLR 和WBC 單獨及聯合預測AP 是否并發ARDS 的ROC 曲線分析

NLR 用于預測AP 并發ARDS 的ROC 曲線下面積為0.948（0.901～0.995），本組數據NLR 的最佳預測界值為15.43，為AP 未并發ARDS 上限。同樣，WBC用于預測AP 并發ARDS 的ROC 曲線下面積為0.869（0.753～0.985），本組數據WBC 的最佳預測界值為17.05×109/L，為AP 未并發ARDS 上限。當NLR 與WBC 聯合檢測時，用于預測AP 是否并發ARDS 的ROC 曲線下面積為0.955（0.910～1.000）。見圖1。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者血清學指標比較（±s）

表2 兩組患者血清學指標比較（±s）

組別 n WBC/（×109/L） ANC/（×109/L） ALC/（×109/L） NLR LMR ARDS 陽性組 18 18.528±4.862 16.991±4.451 0.825±0.392 23.031±8.445 1.188±0.488 ARDS 陰性組 75 11.470±3.955 9.262±3.803 1.412±0.798 8.621±6.509 2.282±1.670 t 值 -6.496 -7.488 4.497 -6.773 4.874 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 FPG/（mmol/L） LA/（mmol/L） RDW 心率/（次/min）ARDS 陽性組 10.477±2.944 2.511±1.233 41.739±3.669 103±21 ARDS 陰性組 8.927±3.346 2.759±1.371 43.501±6.688 88±20 t 值 -1.327 0.460 1.076 -2.894 P 值 0.191 0.650 0.285 0.005

2.4 NLR、WBC 對AP 是否并發ARDS 的影響

以是否為AP 并發ARDS 作為因變量，以NLR、WBC 作為自變量進行Logistic 回歸分析，結果顯示，NLR[=32.288（95% CI：5.472，190.532），P=0.000]、WBC [=26.449（95% CI：4.561，153.371），P= 0.000]是預測發生AP 并發ARDS 的危險因素，回歸方程：Logit（P）=-3.741+3.275（WBC）+3.475（NLR），對上述模型行似然比檢驗，差異有統計學意義（χ2= 50.101，P=0.000），預測準確率為91.4%，見表3。

圖1 NLR 和WBC 獨立及聯合預測ARDS 的ROC 曲線

表3 NLR、WBC 與AP 是否并發ARDS 的Logistic 回歸分析

2.5 NLR、WBC 單獨及聯合預測AP 是否并發ARDS 的有效性分析

以NLR 大于最佳預測界值15.43 預測AP 是否并發ARDS，此時預測AP 合并ARDS 的敏感性72.2%（13/18）、特異性93.3%（70/75），ROC 曲線下面積為0.828；以WBC 大于最佳預測界值17.05×109/L 預測AP 是否并發ARDS，此時預測AP 合并ARDS 的敏感性72.2%（13/18）、特異性92.0%（69/75），ROC 曲線下面積為0.821。

當兩者聯合檢測，以NLR＞15.43 且WBC＞ 17.05×109/L 時（兩指標串聯），預測AP 合并ARDS的敏感性55.6%（10/18）、特異性100%（75/75），ROC曲線下面積為0.778；以NLR＞15.43 或WBC＞17.05× 109/L 時（兩指標并聯），預測AP 合并ARDS 的敏感性88.9%（16/18）、特異性85.3%（64/75），ROC 曲線下面積為0.871。NLR 和WBC 串聯檢測時預測AP 發生ARDS 的特異性100%為最高；NLR 和WBC 并聯檢測時預測AP 發生ARDS 的敏感性是88.9%（誤診率11.1%）為最高，見圖2和表4。

圖2 NLR、WBC 均取最佳臨界值時獨立及聯合檢測的ROC 曲線

表4 NLR、WBC 單項及聯合檢測對AP 是否并發ARDS 的有效性分析

3 討論

AP 是局部胰腺的消化、水腫、壞死，進一步激活釋放炎癥因子，引起全身炎癥反應綜合征，當AP發生全身炎癥反應時，蛋白激酶及信號轉導與轉錄活化因子等抑制及延遲中性粒細胞凋亡，使外周血白細胞及中性粒細胞數量增多。有報道指出，淋巴細胞在炎癥反應中有調節及緩解非特異性炎癥反應過程[7]，外周血較低的淋巴細胞數量與AP 的嚴重程度相關。NLR 則融合中性粒細胞計數和淋巴細胞計數2 個指標的表達意義，中性粒細胞計數增多和淋巴細胞計數減少程度越深，炎癥失衡狀態越嚴重，NLR 越高。有學者研究認為NLR 與AP 嚴重程度有相關性[8]，本研究表明NLR、WBC 是預測發生AP 并發ARDS 的危險因素，當WBC、NLR 單獨及聯合預測時，AP 并發ARDS 的ROC曲線下面積均能夠較好的預測AP 是否并發ARDS，且聯合檢測較各指標獨立檢測有更高的預測效能。

2012年柏林標準取消了急性肺損傷（ALI）的概念，將其歸于ARDS 中，在早期受累的胰外器官中，以ARDS 最為突出，超過50%的SAP 患者會出現嚴重的肺部并發癥。一方面炎癥反應可導致WBC 或NLR 升高，導致肺毛細血管和肺泡上皮細胞損傷，肺泡膜通透性增加，引起彌漫性肺間質和肺泡水腫[9]；肺表面活性物質減少，導致小氣道陷閉和肺泡萎縮不張，從而引起嚴重通氣/血流比例失調、肺內分流和彌散障礙，導致ARDS[10]；另一方面腸道炎癥反應及菌群移位，產生大量內毒素，也可以進入肺毛細血管網激活炎癥反應，亦可使WBC 或NLR 升高，導致低血容量休克，促進肺毛細血管和肺泡產生缺氧性損傷等，最終形成ARDS[11-12]。當NLR＞15.43 或WBC＞17.05×109個/L，NLR、WBC 預測AP 并發ARDS 的敏感性和特異性分別為72.2%、93.3%及72.2%、92.0%。

在NLR 和WBC 兩項指標的聯合預測試驗中，串聯試驗預測AP 并發ARDS 的特異性高達100%，并聯試驗的敏感性可達88.9%，可見應用兩項指標聯合分析可進一步提高對早期預測急性胰腺炎并發ARDS 的特異性和敏感性，對預測AP 是否并發ARDS 具有更高的價值。并聯試驗可提高檢測的敏感性，主要針對AP 并發ARDS 的早期預測，而高特異性的串聯試驗可應用于疑似AP 并發ARDS 患者的確診。NLR、WBC兩者聯合檢測起到互補作用，實際應用中根據不同的情況選擇不同的組合，可大大提高檢測的準確度，對AP 并發ARDS 的早期預測起到重要作用。當NLR＞ 15.43、WBC＞17.05×109個/L 及兩項指標串聯、并聯預測AP 是否并發ARDS 的均＞0.7，也印證了具有較高的預測效能。