肌內效貼聯合靜態進展性牽伸對伸直型膝關節僵硬的療效觀察

陳永進，馬艷，熊鍵

（武漢市第一醫院，湖北 武漢 430022）

近年來，我國骨科康復一體化進程發展較為迅猛，但在醫療落后地區甚至某些醫療水平發達地區的大型醫療機構仍未開展，嚴重影響了患者的術后功能恢復[1]。僵硬就是下肢骨折術后常見的功能障礙，對患者的日常生活影響巨大[2]。目前治療膝關節僵硬的方法包括各種物理因子治療、關節松動、手術松解、功能訓練、超聲聯合本體感覺神經肌肉促進技術（proprioceptive neuromuscular facilitation,PNF）治療[3]、應用等速測力計實施靜態進展牽伸治療等[4]。而以借助應力松弛實現靜態進展性牽伸（static progressive stretching,SPS）的關節活動系統（joint active systems,JAS）已經進入國內。本研究主要利用肌內效貼聯合JAS 對膝關節伸直型僵硬的療效進行觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2016年3月—2017年12月武漢市第一醫院的膝關節僵硬患者62 例作為研究對象。入組患者在開始治療前需簽署知情同意書。納入標準：年齡18～70 歲；第一診斷為股骨干骨折、股骨遠端骨折、脛骨平臺骨折或髕骨骨折；術后1～2個月存在關節活動受限、疼痛及功能障礙；自愿參與并能積極主動配合完成本研究。排除標準：合并風濕性關節炎、類風濕關節炎、化膿性關節炎、骨腫瘤、痛風、關節結核等相關疾病者；關節周圍炎癥處于急性滲出期者；骨痂生成緩慢導致骨折處愈合不良或存在異位骨化者；伴有明顯認知功能障礙或精神異常者；伴有嚴重心、肝、腎等臟器疾病者；體質較差，運動訓練不能耐受者。62 例患者隨機分為觀察組和對照組，每組31 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較（n =31）

1.2 方法

兩組患者均進行常規的康復治療，治療順序一般為超聲波治療、熱療、Maitland 關節松動、冷療、生物反饋訓練、主動功能訓練、冷療，熱療和冷療可根據患者肢體腫脹情況適當調整順序。觀察組在此基礎上增加JAS 膝關節屈曲訓練器進行靜態進展牽伸及肌內效貼治療。常規治療5 次/周，所有治療持續8 周。

1.2.1 Maitland 關節松動術 分為4 級手法。Ⅰ、Ⅱ級手法用于疼痛引起的關節活動受限，Ⅲ級手法用于治療疼痛伴關節僵硬，Ⅳ級手法用于治療關節周圍組織粘連、攣縮而引起的關節活動受限[5]。根據患者情況，采用相對應級別的手法進行股脛關節、髕股關節、上脛腓關節的松動治療。1 次/d，20 min/次，5 次/周。

1.2.2 主動功能訓練 包括膝關節主動活動度的訓練、下肢肌力訓練、平衡及步行功能訓練。1 次/d，40 min/次，5 次/周。

1.2.3 JAS 治療[6]采用美國JAS 公司生產的型號為GL20FX-000-01-L/R 的膝關節屈曲訓練器進行靜態進展牽伸治療。教會患者獨立正確佩戴及使用JAS 訓練器，每次松緊螺旋扣以患者輕度酸痛為宜，持續一段時間后酸痛減弱再加緊螺旋扣到輕度酸痛的狀態，若酸痛增加則放松螺旋扣，重復如上操作進行膝關節的牽伸治療。此治療患者獨立操作，可不限地點，每天早、中、晚各1 次，30 min/次，每天進行。

1.2.4 肌內效貼治療 采用南京3H 醫療產品有限公司生產的肌內效貼布，規格為5 cm×5 cm。患者膝關節自主屈曲最大擺位，于痛點處橫向行“X”形痛點貼（貼布自然拉力）[7]（見圖1）；于腫脹區域斜縱方向行雙爪行交叉狀消腫貼（錨在近端，貼布自然拉力）[7]（見圖2）；存在髕骨位移不正可用“Y”形貼布糾正，膝關節微屈曲位，若髕骨外移，錨固定于髕骨內側緣，尾以中度拉力沿髕骨上下延展，若髕骨內移則相反[8]（見圖3）。肌內效貼每次可持續貼1～2 d，3 次/周。

1.3 評定標準

1.3.1 膝關節活動度的評定[9]使用量角器測量膝關節主動活動度（active range of motion,AROM）和被動活動度（passive range of motion,PROM）。

圖1 橫向行“X”形貼

圖2 交叉狀貼

圖3 “X”形貼聯合多爪行貼布

1.3.2 視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale,VAS）[9]評定在VAS尺上評定者觀看的一面標有0～10完整的數字刻度，而患者所看的一面只在兩端標有0 和10。在患者下肢負重的情況下評定，告知患者：0 分代表無痛，依次增強，10 分代表最痛。然后讓患者移動游標尺至自己認定的疼痛位置，評定者取所看到的具體數字作為VAS 評分。

1.3.3 Lysholm 膝關節評分[10]采用Lysholm 膝關節評分評定膝關節功能狀態，具體包括疼痛（0～25 分）、不安定度（0～25 分）、閉鎖感（0～15 分）、腫脹度（0～10 分）、跛行（0～5 分）、樓梯攀爬（0～10分）、蹲姿（0～5 分）、使用支撐物（0～5 分），共8 項，總分100 分，得分越高表示功能越好，＜65 為差。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較做t檢驗，計數資料以構成比表示，比較做χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節ROM 比較

兩組患者治療前AROM 和PROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組AROM 和PROM 治療后與治療前比較，差異有統計學意義（P＜0.05），治療后均有提高，且觀察組均高于對照組。見表2。

2.2 VAS 及Lysholm 評分比較

兩組患者治療前VAS 和Lysholm 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組VAS 和Lysholm 評分較治療前均有改善，兩組Lysholm 評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組高于對照組；兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組AROM 和PROM 評分比較（n =31，±s）

表2 兩組AROM 和PROM 評分比較（n =31，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

AROM PROM治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 29.19±5.85 99.38±7.78? 33.42±5.27 106.95±9.00?對照組 30.33±6.00 86.61±5.67? 35.57±6.72 93.71±6.62?t 值 -0.710 5.497 -1.270 5.091 P 值 0.486 0.000 0.219 0.000組別

表3 兩組VAS 和Lysholm 評分比較（n =31，±s）

表3 兩組VAS 和Lysholm 評分比較（n =31，±s）

注：?與治療前比較，P ＜0.05。

VAS Lysholm治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 7.52±1.03 3.43±1.08? 33.00±7.52 64.95±11.43?對照組 7.38±1.16 3.76±1.00? 33.57±4.99 55.62±11.87?t 值 0.420 -1.071 0.194 2.556 P 值 0.679 0.297 0.848 0.019組別

3 討論

膝關節作為人體中最復雜、關節面最大的滑膜關節，具有傳遞負荷、保存運動量及提供小腿動力的功能。膝關節周圍骨折術后，原始的損傷程度、手術的方式、關節的制動都會造成關節結構及周圍軟組織的改變[11]，如局部血液和淋巴循環的瘀滯、漿液滲出物機化、關節攣縮、肌肉萎縮、基筋膜攣縮等，從而引起膝關節的僵硬，嚴重影響患者的日常生活。

近年來利用關節周圍軟組織的生物力學特性治療關節攣縮的方法越來越多。軟組織在力的拉伸下產生兩種形態改變：蠕變和應力松弛。蠕變是在力的作用下組織長度逐漸變長的改變，而應力松弛表現為軟組織長度不變，內部應力下降。生物力學研究已證明，應力松弛相比蠕變更有效是因為軟組織獲得永久性的延長[4]。SPS 技術就是通過支具控制關節角度應用應力松弛的原理來達到改善關節活動度的目的。BONUTTI等已經利用SPS 支具在肘關節攣縮[12]、膝關節僵硬等[13]取得良好的療效。JAS 借助應力松弛實施靜態漸進性牽伸，同時JAS 各關節都采用的是塔式結構設計，遠離關節運動軸心、減輕關節壓力，極大降低患者的痛苦。吳洪等[14]已經用JAS 肘關節系統在肘關節功能障礙患者上取得良好的效果。本研究中，患者獨立使用JAS 膝關節屈曲訓練器，操作簡單方便，減少治療師工作量的同時延長治療時間。

肌內效貼在70年代起源于日本，后經歐美改良應用于運動醫學界。近年來，國內康復醫學領域在肌內效貼的運用上也越來越廣泛。它具有減輕疼痛、消退腫脹、增強肌力、改善本體感覺、糾正生物力線的作用[15]。骨折術后膝關節的僵硬，疼痛和循環是首要解決的問題，同時筆者在松動和牽伸關節時也會造成軟組織結構的破壞形成新的損傷。多爪行的肌內效貼布以自然拉力按淋巴引流方向貼在腫脹區域，能適度增加皮膚與肌肉之間的間隙，從而促進淋巴及血液循環。“X”形貼布可促進固定位置的血液循環，消除炎癥物質，達到止痛效果。先貼“X”形后貼多爪行貼布的聯合使用效果最佳。膝關節僵硬，周圍軟組織的攣縮還會導致髕骨的活動受限，進而導致膝關節屈曲過程中髕骨位移不正增加髕骨關節接觸區單位面積的壓力[16]，產生疼痛和損傷。利用“Y”形貼以中度拉力，若髕骨外移，錨固定于髕骨內側緣，尾以中度拉力沿髕骨上下延展，此時貼布對于髕骨周圍軟組織提供單一向內的持續引導力量，可引導筋膜、促進髕骨的正確位移。本體感覺的恢復也是膝關節僵硬康復的重要一環[17]。皮膚感受器在關節的位置和運動中起著重要作用[18]。肌內效貼通過對皮膚的壓力和拉力刺激皮膚機械感受器，從而增加關節的位置覺和運動覺[19]。所以，肌內效貼就像治療師的雙手時刻貼附在膝關節周圍皮膚表面做著淋巴的按摩手法，同時在糾正髕骨的活動軌跡和引導正常的運動感覺，這樣解放治療師的雙手的治療模式將延續到患者的功能訓練和日常生活中，更加有利于膝關節僵直患者的功能恢復。

本研究顯示，連續治療8 周后觀察組在AROM、PROM 和Lysholm 上的提高較對照組有優勢，但VAS評分兩組提高程度比較差異無統計學意義。這說明膝關節僵硬的治療在常規物理治療的基礎上增加JAS 和肌內效貼的治療有助于提高治療效果。JAS 膝關節屈曲系統在牽伸的過程中產生的力可以減輕膝關節面的壓力，肌內效貼引導筋膜、促進髕骨的正確位移可以減輕髕股關節的壓力，壓力的減小可以降低患者在持續牽伸過程中產生的疼痛；肌內效貼貼附在膝關節周圍皮膚上刺激著皮膚感受器，膝關節在做JAS 牽伸時痛感會有所下降；JAS 采用應力松弛的牽伸原理，循序漸進，患者可獨立操作，方便的同時較為舒適；肌內效貼促進膝關節周圍淋巴及血液循環，利于因牽伸造成損傷的軟組織的修復。JAS 和肌內效貼在治療的過程形成互補，同時作為治療師給予患者的延續治療，增加膝關節僵硬的治療時間，而本研究的結論也符合該治療方案的設計預期。至于疼痛的改善對比不明顯，可能是因為跨度時間長，膝關節的功能有很大改善，但疼痛的感覺僅下降到一定水平，而本研究也并未觀察兩組間在較短周期內的VAS 評分。曾文生等[20]在研究肌內效貼對膝關節骨關節炎治療的影響中發現 肌內效貼聯合理療可以快速緩解膝關節骨性關節患者的局部疼痛，但遠期綜合療效并不理想。肌內效貼聯合JAS 治療膝關節僵硬患者對疼痛的影響需進一步的研究。

綜上所述，肌內效貼聯合靜態進展性牽伸可以有效改善下肢骨折術后僵直型膝關節的關節活動度和功能狀態。提示患者的主動參與和治療師直接操作治療以外的延續治療對膝關節僵硬的改善有重要意義。當然，本研究樣本量小而且對于疼痛的研究不夠，有待于今后的臨床實踐中作進一步的研究。