阻擋釘技術在髓內釘治療股骨及脛骨干骨折的應用

仙躍華，陳丹丹，紀方成，閆孝明

濟寧市任城區人民醫院骨外科，山東濟寧 272100

髓內釘固定系統是一種標準化手術，在股骨、脛骨干骨折治療中應用極為廣泛。與傳統內固定術相比，髓內釘固定能保證骨膜完整，并保護周圍軟組織供血[1]。但是，隨著髓內釘固定術適應癥的擴大，該手術開始出現各種問題，例如：側方移位、骨干出現長斜形或螺旋形骨折、骨折端穩定性下降等[2]。阻擋釘技術是一種非鎖定釘，有助于骨折復位，提高髓內釘的固定性[3]。但是，臨床針對阻擋釘技術在股骨、脛骨干骨折髓內釘治療中的應用研究較少。為此，該院選入2017年12月—2018年12月收治的92例股骨、脛骨干骨折患者設定研究對象，以觀察髓內釘固定術中阻擋釘技術的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料采集該院骨科診治的92例股骨、脛骨干骨折患者，選入標準：經X線、CT等檢查確診，依據《實用骨科學》[4]符合股骨骨折、脛骨骨折診斷標準，滿足手術條件，家屬均知曉，自愿參加，簽訂同意書；排除標準：手術禁忌、無法耐受手術、骨質疏松、內科重癥疾病、伴神經血管損傷、骨筋膜綜合征、病理性骨折等患者；男女比例 56∶36，年齡 35～82 歲，平均(67.09±10.24)歲，股骨骨折40例，脛骨骨折52例；該院倫理會針對該項研究已作出準許。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者完善術前血常規、凝血、心電圖等常規檢查；若伴呼吸疾病，先行祛痰處理，必要予以抗生素；若伴糖尿病，先降糖治療；若患肢軟組織腫脹，先行皮或骨牽引、石膏外固定等保守治療，再擇期手術；開放性骨折者，先行Ⅰ期清創術、外固定術，7～10 d后行Ⅱ期內固定術；術前6 h禁水、8 h禁食，術前30 min靜滴抗生素。

1.2.2 手術治療 ①長骨干骺端骨折：術前確定阻擋釘置入點，按X線片測定斯氏針進針部位、髓內釘規格，斯氏針置于距離骨折端＞1 cm處、距離骨干中軸線6 mm處。取相應體位，全麻，患肢牽引，消毒、鋪巾；骨折端在C型臂透視下方復位，并引導擴髓，一旦擴髓通道遠離中軸線，則擴髓停止。按術前阻擋釘計劃的置入點，鉆入1枚斯氏針約3.5 mm，用作操作桿。C型臂透視二次擴髓，擴髓器應穿過斯氏針，以免針斷裂。完成二次擴髓后，髓內釘按導針走向置入髓腔，并穿過斯氏針，若存在阻力，禁捶打主釘。C型臂透視骨折端，若對位恢復對線，髓內釘居中，則將遠近端螺釘鎖定。骨折端再次透視，斯氏針依次拔出，按透視情況考慮是否換成poller釘，骨折端保持穩定。縫合、包扎切口，術畢。②長骨骨干骨折：術前確定阻擋釘置入點，按X線片測定斯氏針進針部位、髓內釘規格，斯氏針置于距離骨折端＞1 cm處、距離骨干中軸線6 mm處。計劃在骨折端兩端的矢狀位、冠狀位共置入斯氏針4枚，骨干中心軸后側是矢狀位的置釘處，骨干中心軸兩側則是冠狀位的置釘處。取相應體位，全麻，患肢牽引，消毒、鋪巾；股骨干骨折均采取閉合復位，C型臂透視引導擴髓，一旦擴髓通道遠離中軸線，則擴髓停止。按術前阻擋釘計劃的置入點，鉆入4枚斯氏針約3.5 mm，用作操作桿。C型透視引導二次擴髓，擴髓器應穿過斯氏針，以免針斷裂。完成二次擴髓后，髓內釘按導針走向置入髓腔，并穿過斯氏針，若存在阻力，禁捶打主釘。C型臂透視骨折端，若對位恢復對線，髓內釘居中，則將遠近端螺釘鎖定。骨折端再次透視，斯氏針依次拔出，按透視情況考慮是否換成poller釘，骨折端保持穩定。縫合、包扎切口，術畢。

1.2.3 術后處理 去枕平臥，心電監護、吸氧，抬高患肢，冰敷48 h。合理使用抗生素，血常規3 d一測。抗凝藥術后12 h使用，術后第1天，鍛煉下肢肌肉收縮功能，第2天，鍛煉關節功能。

1.3 觀察與評定標準

觀察該次手術情況及術后并發癥、患肢功能。采用schatzker lambert股骨骨折評分系統，包括關節疼痛（滿分20分，20分為無痛）、運動（20分，幅度越高分值越高）、功能（40分，分越高功能越好）；膝關節功能：依據KSS量表評估，滿分100分，分值越高功能好；生活質量：依據SF-36評估，分高則生活質量好[5-6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件統一分析該研究數據，正態計量資料以（±s）表示，組間比用t檢驗，計數資料用[n(%)]表示，組間率 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

92例患者的手術時間平均為(69.40±7.23)min，出血量平均 (144.45±52.73)mL，骨折愈合時間平均為(14.87±1.61)周。

2.2 術后并發癥

經術后隨訪，92例患者術后并發癥 5.43%（5例），均為術后膝關節疼痛；無切口感染、內固定物脫落或斷裂等并發癥發生。

2.3 患肢功能

經術后6個月隨訪，92例患者的股骨骨折評分、脛骨骨折評分均比術前優(P＜0.05)，見表1。

表1 患肢功能評分比較[(±s)，分]

表1 患肢功能評分比較[(±s)，分]

時間患肢功能評分關節疼痛 運動 功能膝關節功能術前術后6個月t值P值3.5 2±0.1 2 1 6.5 2±2.6 5 4 7.0 0 5 3＜0.0 5 3.0 2±0.1 3 1 5.6 2±3.2 6 3 7.0 4 2 6＜0.0 5 6.2 2±0.6 8 3 2.2 5±8.2 3 3 0.2 3 3 7＜0.0 5 6 3.4 5±5.2 3 8 6.1 2±7.4 1 2 3.9 7 4 4＜0.0 5

2.4 生活質量

經術后6個月隨訪，患者生活質量評分（84.79±9.53）分、（83.29±8.28）分比術前高(P＜0.05)，見表 2。

表2 生活質量[(±s)，分]

表2 生活質量[(±s)，分]

時間 生理功能 社會功能 一般健康 精神健康術前術后6個月t值P值6 0.2 6±1 1.2 6 8 4.7 9±9.5 3 1 5.9 4 9 7＜0.0 5 5 9.5 4±1 0.2 8 8 3.2 9±8.2 8 1 7.2 5 7 9＜0.0 5 5 9.2 5±1 2.5 2 8 5.4 8±8.1 8 1 6.8 2 2 7＜0.0 5 6 1.2 8±1 3.3 8 8 5.7 8±7.1 2 1 5.5 0 4 6＜0.0 5

3 討論

髓內釘固定系統是股骨、脛骨骨折治療的主要手術之一，具微創、愈合良好等優點。髓內釘是中心型內固定系統的主要結構之一，更貼近于生物力學的特性，在髓腔內放置髓內釘主釘，密切接觸髓腔壁骨組織，能使力壓迫在骨質內壁上，從而限制骨折端發生移動[7]。同時，髓腔骨質結合主釘構成軸心套筒，能增強內固定的穩定性。髓內釘固定系統在治療長管狀骨時，能促進長管狀骨在軸向上恢復力線長度，承受軸向符合，加上髓內釘具較長力臂，能分散應力，故而可以降低應力遮擋效應，減小骨不連、再骨折的風險[8]。另外，在髓內釘固定術中，采取閉合復位，入釘點取在骨折端遠端，不易損害骨膜及軟組織供血，有利于保留骨折端血腫中生長因子，促進成骨作用，減少術后感染、骨不連等并發癥發生，促進患肢早期鍛煉，恢復功能[9]。國外學者通過分析生物力學發現，當髓腔皮質無法良好接觸主釘時，內夾板結構難以形成，從而出現擺動，造成骨折端不良對稱，基于這一發現，故而提出阻擋釘技術這一概念[10]。將髓內釘系統與阻擋釘技術相互結合，能促進遠端髓腔縮小寬度，有利于骨折復位的保持，并防止主釘擺動，有助于主釘延伸至髓腔遠端[13]。該次研究結果顯示：患者術后6個月的股骨骨折評分中關節疼痛(16.52±2.65)分、運動(15.62±3.26)分等及膝關節功能（86.12±7.41）分均比術前優；92例患者術后并發癥5.43%,結果與陳天實[11]研究結果[閉合組發生并發癥8.00%比切開組少，比較差異有統計學意義]相符合，可見在髓內釘固定中應用阻擋釘技術能有效復位股骨、脛骨干骨折，改善患肢功能，并減少并發癥發生。分析原因可能為：阻擋釘能形成“人造髓腔”，有效復位并固定髓內釘。同時，髓內釘固定在治療不穩定型骨折時，阻擋釘基于兩點或三點原理，沿著矢狀面在骨皮質與髓內釘之間置入鎖定1～2枚，能促使骨折愈合形成的剪切應力轉換為軸向應力，從而提高骨折端在側向的穩定力；加上阻止髓內釘移動，能間接促進骨折端復位，改善成角畸形。但是需要注意的是，阻擋釘技術的使用也可能存在再骨折、螺釘斷裂等不良情況，因此，針對伴發骨質疏松的患者，應慎重使用阻擋釘；在阻擋釘置入后，切勿猛力置入髓內釘；應首先使用3.0～3.5 mm的斯氏針用于阻擋，再將髓內釘置入，待復位滿意后，再換為4 mm螺釘[12-13]。同時，該研究中患者生活質量評分比術前高，進一步證實施髓內釘固定中應用阻擋釘技術能顯著提高患者預后生活質量。

綜上所述，股骨、脛骨干骨折在實施髓內釘固定中應用阻擋釘技術能取得良好療效，既能防止骨折位，又能增強骨折端穩定，促進骨愈，改善患肢功能，提高患者生活質量，值得臨床推廣。