超聲診斷消化道穿孔的臨床價值

賈東霞

德州市陵城區(qū)人民醫(yī)院特檢科，山東德州 253500

消化道的穿孔在臨床中屬于比較多見的一種急腹癥。這種疾病的起病比較急，病情的變化速度快且重。所以，盡快地完成科學(xué)診斷，有助于病情的快速科學(xué)處理。超聲不但能夠?qū)⒏骨粌?nèi)部的游離氣體情況檢測出來，還能夠把腹腔當(dāng)中游離積液、包裹性積液、網(wǎng)膜集聚等方面的情況檢查出來。對于部分病例來講，還能夠?qū)⒋┛状笮?、部位、性質(zhì)等探查出來。該研究選取了64例該院于2014年1月—2017年12月收治的急腹癥住院，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選取了64例該院收治的急腹癥住院患者。其中，50例患者是男性，女性患者則是14例，整體年齡在17～59歲之間，而平均年齡則達(dá)到38歲。在這些患者中，大多都是因為突發(fā)較為劇烈的腹痛而就診，只有部分患者存在發(fā)熱與嘔吐等情況，其發(fā)病的時間在2～24 h之間。其中，有14例患者闌尾出現(xiàn)穿孔、10例患者出現(xiàn)胃穿孔、1例患者因為外傷致使其小腸出現(xiàn)破裂情況、39例患者的十二指腸存在球部穿孔情況，但這些病例都通過了手術(shù)證實。此次研究的病患案例均通過了醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，家屬知情同意。

1.2 方法

借助于西門子的x150等型號彩超診斷，采用了頻率在2～5 MHz范圍內(nèi)的凸陣探頭以及7～10 MHz范圍內(nèi)的線陣高頻探頭來進(jìn)行診斷和檢查。檢查方法：急腹癥的患者在進(jìn)行超聲檢查以前并沒有特殊的準(zhǔn)備，且采用仰臥、坐位或者左右側(cè)臥等。首先，通過3.5 MHz的凸陣探頭，連續(xù)掃查整個腹部，查看腎、肝等臟器的變化情況，同時查看胃以及十二指腸壁有沒有出現(xiàn)變厚和水腫的情況，胃腸壁的回聲正常與否。借助10 MHz的線陣探頭來對上腹進(jìn)行認(rèn)真觀察，找出腹腔當(dāng)中的游離氣體，通過加壓法的手段來進(jìn)行，即采用仰臥位的時候，把探頭放在左右腋中線的第五至第六肋之間，肝脾的回聲清晰顯示的時候，探頭保持不動，患者的體位從平臥變成側(cè)臥。如果找到肝前或脾前膈下強(qiáng)回聲并且伴有振鈴回聲，就說明存在著游離氣體，接著需要加壓探頭，直到游離氣體消失為止，撤去壓力后，氣體會重復(fù)地出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果分析

在該次研究當(dāng)中，共有64例患者。其中，胃出現(xiàn)穿孔的患者有10例，十二指腸球出現(xiàn)穿孔的患者有39例，闌尾穿孔的患者有14例，外傷原因使得小腸破裂的患者有1例。另外，有58例患者屬于消化道出現(xiàn)穿孔的情況。在病變定性的診斷當(dāng)中，其符合率達(dá)到了90.6%。21例患者的穿孔屬于直接發(fā)現(xiàn)，達(dá)到了32.8%。41例屬于腹腔中的游離氣體，達(dá)到了64.1%。54例患者則屬于腹腔游離，或者是局限性的積液情況，其診斷率是84.3%。23例患者屬于聚集局部網(wǎng)膜的情況，達(dá)到了35.9%。還有44例患者屬于腹部的X線診斷發(fā)現(xiàn)膈下存在游離氣體，且診斷的符合率達(dá)到了68.7%，這同超聲檢查方式發(fā)現(xiàn)的游離氣體符合率沒有明顯差異，見表1。

表1 超聲同X線對消化道穿孔診斷結(jié)果的對比[n(%)]

在該組病患的研究之中，穿孔位置的顯示率為32.8%，而腹腔積液的顯示率較高，大概有84.3%可以被探及。

2.2 聲像圖特征

在該組病患的研究之中，其升詳圖特征主要表現(xiàn)在表中的幾個方面，其中腹腔中游離氣體特征的患者數(shù)最多，包塊特征患者最少，見表2。

表2 聲像圖特征

3 討論

在該次64例患者的研究之中，因為穿孔大小、性質(zhì)、部位等差異，其臨床表現(xiàn)存在著差異。由于穿孔繼發(fā)的細(xì)菌性以及化學(xué)性腹膜炎，導(dǎo)致臨床上的主要表現(xiàn)為板狀腹、急性腹痛等。而在胃的穿孔、十二指腸的穿孔等方面，在臨床表現(xiàn)上，則通常為突發(fā)性的上腹部劇痛，而且將在整個腹部迅速蔓延。同時，還將朝著肩背部的方向放射。由于病情的發(fā)展比較快，中毒性休克感染的出現(xiàn)幾率較高，在臨床方面要求急診手術(shù)來進(jìn)行治療。該研究的穿孔位置的顯示率為32.8%，而腹腔積液的顯示率較高，大概有84.3%可以被探及，較之X線檢查有顯著差異。同杜英等人[1]的研究有相似之處，其胃腸穿孔的超聲診斷符合率是92.85%，較之手術(shù)證實的結(jié)果，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。超聲檢查在消化道穿孔中有較強(qiáng)臨床價值。

3.1 消化道穿孔形成原因及超聲檢查的應(yīng)用意義

3.1.1 消化道穿孔的成因 消化道穿孔的成因通常較為復(fù)雜,主要有腫瘤、炎癥、外傷、潰瘍等內(nèi)外在方面的因素。一旦穿孔出現(xiàn)后,胃腸腔中的內(nèi)容物就能夠經(jīng)過穿孔的破口處進(jìn)到胃腸壁的相鄰間隙里面,從而讓患者存在相關(guān)臨床體征。對于超聲診斷而言，不同內(nèi)容物存在的意義體現(xiàn)在，當(dāng)內(nèi)容物屬于氣體狀態(tài)時,它能夠在腹腔中游離。由于重力以及可移動性的作用,使得游離氣體通常會在較高的部位。在仰臥位的時候，將會同上腹壁緊貼,依靠超聲能夠?qū)⒁苿有缘葯z查出來[2]。如果內(nèi)容物屬于液體狀態(tài)時,則能夠在脾腎、肝腎以及腸的間隙等部位有所聚集。此時，患者將會表現(xiàn)出腹膜炎的體征,超聲檢查的時候可能存在無回聲區(qū)。

3.1.2 超聲檢查在消化道穿孔中的應(yīng)用意義 超聲檢查具有簡便易行特點,既可以迅速地找到腹腔當(dāng)中的游離積液與氣體等，又可以檢查出消化道的穿孔情況,部分病患也能夠進(jìn)一步得到準(zhǔn)確的定位診斷,有助于手術(shù)治療。在臨床上，消化道出現(xiàn)穿孔屬于常見急腹癥,傳統(tǒng)治療中通常借助X線來進(jìn)行檢查[1]。然而，X線檢查通常存在假陰性。由于X射線無法將腹腔積液以及包塊顯示出來,在一定程度上會影響檢測結(jié)果的準(zhǔn)確性，因此也常應(yīng)用在胃腸穿孔周期比較長的患者。

3.2 消化道穿孔的主要超聲聲像圖表現(xiàn)

3.2.1 直接的聲像圖表現(xiàn) 在穿孔的位置，其管壁將會變得更厚，并伴有水腫，回聲也變得更弱，存在著連續(xù)性中斷。而對于胃腸腔來講，其內(nèi)外回聲也可貫通，伴有氣體、液體等回聲，且于腹腔當(dāng)中流出來。這類聲像圖的通常表現(xiàn)在胃腸腔中穿孔口比較大或者液體量比較多的患者。同時，位于側(cè)壁或前壁沒有受其它不利元素干擾的時候，才更加容易見到這種情況[3]。消化道的穿孔在胃與十二指腸中最多見，其穿孔的部位通常在胃竇部、小彎側(cè)或者十二指腸的球部位置。

3.2.2 間接的聲像圖表現(xiàn) ①腹腔的積液顯示率比較高。在該組研究中，84.3%的患者都能夠探及。量多的患者在脾腎與肝腎隱窩處、下腹腔等部位都能夠見到積液，如果積液較少的病患則在穿孔的附近才能夠見到液性暗區(qū)[4]。例如，胃竇前壁同肝左葉間的液性暗區(qū)，這就要求重視胃竇檢查，其穿孔可能性較大。而當(dāng)小網(wǎng)膜囊也有積液的時候，則應(yīng)重視胃后壁的檢查，其穿孔可能性也較大。這種情況引發(fā)腹腔的積液，透聲較差，能夠見到一些粗細(xì)成都不是很均勻的弱光點、光帶等[5]。

③腹腔出現(xiàn)積氣。這種情況多存在于患者即時體位腹腔的最高處位置。比如，仰臥位的時候，腹腔中的游離氣體一般在上腹壁下；而斜側(cè)臥位的時候，氣體一般在膈下同橫膈和肝脾間的間隙中；對于胃后壁來講，如果存在穿孔情況，則氣體通常在小網(wǎng)膜囊位置聚集。而游離氣體則是呈強(qiáng)回聲反射，形態(tài)也不夠穩(wěn)定，邊界顯得較為模糊，其分布一般為帶狀，后方還存在著彗星尾征，且因體位的改變而朝著高處移動，然而其回聲的特點則不會變化[6]。同時，也不會隨著腸蠕動以及呼吸而發(fā)生變化。探頭加壓的時候，氣體將會分散；探頭放松時，氣體則會聚攏。通過高頻超聲的應(yīng)用，能夠很好地檢查出腹腔中的游離氣體。在該組患者中，有64.1%患者能夠探及腹腔中的游離氣體。

③局部網(wǎng)膜出現(xiàn)聚集情況。如果穿孔的時間比較久，或者溢出的量比較多，炎癥反應(yīng)比較嚴(yán)重，在穿孔的附近大小網(wǎng)膜會變得更厚，且出現(xiàn)不規(guī)則的強(qiáng)回聲團(tuán)塊，且邊界也不夠清楚[7]。因為受穿孔大小、位置、引發(fā)時間等方面的影響，使得X線的檢查存在著30%左右的假陰性。所以，如果穿孔較小，或者是腹膜后的穿孔等，都會影響到X線的敏感性。而超聲檢查不僅能夠直接發(fā)現(xiàn)患者穿孔的位置、性質(zhì)及大小等，還能夠借助相關(guān)的間接征象來完成消化道穿孔的診斷，如腹腔、膈下游離氣體與腹腔積液的探測等。對于消化道穿孔所導(dǎo)致的腹腔積液與游離氣體等，超聲檢查有著不錯的敏感性[8]。在該次的研究之中，針對腹腔中的游離氣體而言，使用超聲檢查的檢出率達(dá)到了64.1%，這同應(yīng)用X線的檢出率并沒有顯著的差異。而超聲在腹腔中游離氣體檢查出來的同時，也可以有效地探查到腹腔內(nèi)部有沒有包裹性的積液以及是否聚集了局部網(wǎng)膜等[9]。同時，借助超聲診斷的作用，部分穿孔病患還能夠獲取定位與定性診斷方面的相關(guān)信息，很好地完善X線在穿孔診斷中的不足之處[10]，為臨床醫(yī)生帶來必要的信息和依據(jù)，使其能夠更好地制定治療患者的方案。

綜上所述，X線與超聲在檢查消化道穿孔游離氣體的效率方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時，超聲能夠?qū)線不能夠發(fā)現(xiàn)的肝上的前間隙氣體顯示出來，也可以顯示穿孔附近腹腔中的游離積液或者局限性的積液等，從而為醫(yī)生提供穿孔直接與間接征象，作為首選檢查的方式比較合適。如果可以同X線的檢查聯(lián)合，則對診斷消化道穿孔有更強(qiáng)的現(xiàn)實意義。