符合《中國2型糖尿病防治指南2017年版》診斷和管理標準妊娠期糖尿病圍產期結局對比分析

張麗娟

[摘要] 目的 對是否符合《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》診斷和管理標準妊娠糖尿病圍產期結局進行回顧性對比分析，探討加強妊娠糖尿病管理、控制血糖對預防母兒不良妊娠發生的價值。方法 選取2018年4—12月在該院產檢并分娩的190例妊娠期糖尿病孕婦為研究對象，比較按《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》標準（簡稱新標準）確診妊娠期糖尿病并建檔、嚴格進行血糖控制管理的的100例孕婦（研究組）和按照新標準診斷為妊娠期糖尿病但孕期未能進行系統化管理、未控制血糖的90例孕婦（對照組）的母兒圍產期結局。結果 ①圍生兒結局：按新標準系統管理、控制血糖的妊娠糖尿病孕婦生產的新生兒出生體重及巨大兒發生率明顯低于未進行系統化管理的對照組（P<0.01），但兩組間胎齡、早產、新生兒低血糖、新生兒重癥監護室（NICU）入住率、靜脈葡萄糖治療、新生兒呼吸窘迫綜合征和新生兒死亡的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。②母體結局：兩組間在引產、分娩時嚴重會陰裂傷方面差異無統計學意義（P>0.05）;但按新標準系統管理、控制血糖的妊娠糖尿病孕婦的分娩時體質指數、子癇前期、妊娠期高血壓、肩難產、剖宮產等母體圍產期結局好于未進行系統化管理組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 未規范控制血糖的妊娠期糖尿病孕婦母兒不良妊娠結局發生比例較高，采取新診斷標準診斷并系統管理妊娠期糖尿病可以改善母兒不良妊娠結局。

[關鍵詞] 妊娠期糖尿病;圍生兒結局;母體結局

[中圖分類號] R714.256 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1672-4062（2019）06（b）-0024-03

發表于2008年的一項包含25 000位孕婦樣本、關于高血糖與妊娠不良結局關系研究的大規模流行病學調查[1]表明，妊娠期間血糖值的增高會顯著增加母體、胎兒及新生兒出現不良妊娠結局的風險，這些因果關系的研究引導醫學界重新修訂妊娠期糖尿病的診斷和干預標準。2010年國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）制定的妊娠期糖尿病診斷標準[2]建議：所有未知是否患有糖尿病的孕婦在妊娠24～28周時進行75 g糖耐量檢查（75 g-OGTT），并且建議在空腹、服糖后1 h、服糖后2 h這3個切點測量血漿葡萄糖水平診斷妊娠糖尿病。2018年4月頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]進一步嚴格妊娠糖尿病的檢查和診斷標準，提出在孕期任何時間段均可行糖耐量試驗，并提出了妊娠期間根據血糖程度進行有針對性的規范血糖控制的管理建議。有國內學者擔憂以上標準會導致臨床的過度診斷及治療，并且目前采用新標準對妊娠期糖尿病進行規范系統干預的臨床報告較少。該研究對該院2018年4月《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》頒布以來收治的190例妊娠期糖尿病患者，進行了是否按新標準進行管理對其母兒圍產結局的回顧性對比分析，發現看似嚴苛的診斷和管理標準改善了孕婦及新生兒狀況并減少了不良妊娠結局的發生。研究報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

選取（《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》頒布后）在該院產檢并分娩的190例妊娠期糖尿病孕婦為研究對象，《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》標準（新標準）確診妊娠期糖尿病并建檔、嚴格進行血糖控制管理的的100例孕婦為研究組，同期產檢、按照新標準診斷為妊娠期糖尿病但孕期未能進行系統化管理、未控制血糖的90例孕婦為對照組。

1.2 ?妊娠期糖尿病篩查方法及診斷標準

參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》標準進行。方法和標準如下[3]。

孕期任意時間段進行75 g葡萄糖耐量試驗（75 g-OGTT）。于檢查前一晚00：00以后禁食水，上午8：00后空腹狀態下抽取靜脈血2～3 mL，然后將75 g葡萄糖粉溶于200 mL白開水中，5 min內喝完，分別抽取孕婦喝糖水后 1、2、3 h靜脈血，檢測血糖采用氧化酶法進行血清血糖水平檢測，檢測設備為Backman公司的生化檢測儀。空腹狀態和服糖后1 h和2 h，靜脈血漿中葡萄糖值有一項在標準閾值區間內即診斷為妊娠期糖尿病：5.1 mmol/L≤空腹血糖<7.0 mmol/L，1 h血糖≥10.0 mmol/L，8.5 mmol/L≤2 h血糖<11.1 mmol/L。

1.3 ?篩選排除病例標準

①孕婦孕前患糖尿病;②孕24周前檢測血糖異常;③前次妊娠患有妊娠期糖尿病;④有哮喘或慢性高血壓病史;⑤曾服用皮質類固醇;⑥多胎妊娠;⑦因孕婦或胎兒患病致早產。

1.4 ?妊娠期糖尿病孕婦系統管理方案

參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》標準進行[3]。

①首先在營養門診，根據個體化差異，規劃計算每個孕婦每天所需的卡路里總量，其中，碳水化合物占總能量的50%～60%，脂肪25%～30%，蛋白質15%～20%，采用食物交換份法分配到每日3～6餐當中。

②制定合理的運動方案，采取“聊天式”運動如散步、孕婦瑜伽操等，鍛煉時間為以30 min為宜，以不誘發宮縮為前提。

③每周進行1～2 d的血糖監測，監測空腹及3餐后2 h血糖。若空腹血糖≥5.3 mmol/L或餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L，尿酮體陽性，需要住院進行胰島素治療。

經過改善飲食控制、運動鍛煉等生活方式，血糖控制滿意者，可在接近40周前終止妊娠;使用胰島素控制血糖滿意者在38～39周根據宮頸成熟條件，必要時可使用藥物催產終止妊娠;血糖控制不滿意伴微血管病變或有妊娠合并癥者，需要根據病情變化，在評估胎兒的成熟程度后終止妊娠。

1.5 ?觀察指標

1.5.1 圍生兒結局 ?包括胎兒出生體重、巨大兒發生率（新生兒出生體重≥4 000 g）、新生兒低血糖（新生兒末梢血糖值≤2.6 mmol/L）、新生兒呼吸窘迫綜合征、早產（妊娠滿28周至不滿37周分娩）以及新生兒死亡率、新生兒重癥監護室入住。

1.5.2 母體結局 ?包括引產率、初次剖宮產率、會陰Ⅱ-Ⅲ°裂傷（Ⅱ°裂傷至會陰體筋膜層和肌層;Ⅲ°裂傷包含有肛門外括約肌斷裂）、妊娠期高血壓、子癇前期、肩難產等。

妊娠期高血壓定義為[4]：妊娠20周后血壓≥140 mmHg，和或舒張壓≥90 mmHg（兩次測量時間間隔至少4 h），尿蛋白陰性。

子癇前期定義為[4]：妊娠20周以后出現的血壓≥140/90 mmHg，24 h尿蛋白≥3 g或隨機尿蛋白（+）。

1.6 ?統計方法

研究所得數據由SPSS 21.0統計學軟件處理;計量資料由（x±s）表示，以t檢驗;計數資料由[n（%）]表示，以χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 ?結果

2.1 ?孕婦一般資料

兩組孕婦的年齡、孕產次、體質指數、孕周、口服糖耐量試驗等差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 ?圍產兒結局

兩組新生兒出生體重及巨大兒發生率相比差異有統計學意義（P<0.01），胎齡、新生兒低血糖、新生兒死亡、早產、新生兒重癥監護室（NICU）入住率、靜脈葡萄糖治療、新生兒呼吸窘迫綜合征發生率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 ?母體結局

兩組在剖宮產、肩難產、子癇前期、妊娠期高血壓、分娩時體質指數方面差異有統計學意義（P<0.05），在分娩時會陰裂傷和引產方面差異有統計學意義（P>0.05），見表3。

3 ?討論

根據美國糖尿病協會（ADA）的發布內容，妊娠期糖尿病（GDM）定義為在孕3個月后發生的碳水化合物代謝性損傷，它并不是預先存在的糖尿病[5]。妊娠期糖尿病的發生率大概占到2%～9%[6]，會增加圍產期并發癥發生特別是子癇前期，其他增加的風險包括肩難產、嚴重的會陰裂傷、新生兒低血糖和新生兒死亡、妊娠高血壓疾病等并發癥發生率增加，也是妊娠期糖尿病孕婦早產發生的主要原因[7]。

國際婦產科聯盟、中華醫學會糖尿病學分會等多個糖尿病診治指南[3，8-13]均強調，妊娠期糖尿病的孕婦，要注意孕期健康教育，在孕早期、孕中期、孕晚期及產褥期均需要嚴格監測血糖，加上營養管理，必要時，使用胰島素治療控制高血糖等，這樣系統管理可以控制孕婦血糖達到目標血糖。其中2018年4月頒布的《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦的診斷和管理辦法嚴格程度較高[3]。

妊娠期糖尿病的系統化管理包括飲食建議、運動、血糖監測和胰島素治療等[3]。根據以上原則，該院的妊娠糖尿病的規范化系統管理從孕婦進入該院門診產檢開始實施。回顧性研究結果，使用新標準診斷和規范化管理妊娠期糖尿病孕婦降低了巨大兒、肩難產、剖宮產、子癇前期等圍產期不良結局和妊娠并發癥的發生。

該項研究表明，妊娠期糖尿病診斷新標準對監測及控制血糖有幫助，能發現輕微血糖異常情況，應用新標準進行篩查，并通過飲食、鍛煉綜合管理，必要時加入胰島素治療，可以顯著改善妊娠結局并提高產科質量。

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（收稿日期：2019-03-24）