我國醫院建設項目治理體系構建研究

龐玉成

(濱州醫學院 衛生工程管理研究所，山東 煙臺 264003)

改革開放40年，人民群眾對于高水平醫療服務的需求不斷增長，為了滿足這一日益增長社會需求，我國醫院建設領域無論是規模、質量、管理水平，還是就醫硬件設施和環境都得到了極大地改善和提高。具體表現在，我國醫院建設工程管理水平不斷提高，無論是投融資模式還是項目管理體系，其科學化、規范化、國際化趨勢日益明顯。尤其是，近年來在醫院建設領域，PPP(政府和社會資本合作)、EPC(設計-采購-施工)、PMC(項目管理承包)等與國際接軌的項目融資模式和建設模式被廣泛采用，管理科學化、系統化、集成化、信息化等現代化管理手段正日益常態化。

醫療建筑是公認的、最復雜的民用建筑類型，它具有投資大、工期長、參建主體多、需求多變、工藝復雜等特點。因此，實踐中不少業主由于缺乏醫院建設項目的管理經驗，致使建筑效率低下、項目目標失控、雙方沖突頻發等問題層出不窮。那么，任何提高業主方項目管理水平呢？一般認為應從兩方面入手：一是提升業主方項目管理能力；二是降低業主方項目管理難度。對于前者，可采取的措施如招聘專業項目管理人員、聘請專業項目管理公司、實施業主方集成管理整合等；對于后者，則應提倡實施工程總承包等有益于提升項目整體性的發包方式。本文認為，醫院建設項目獲得成功的關鍵，不僅需要落實科學的項目管理，而且應當解決好項目治理的問題。

一、項目治理理論概述

(一)項目治理的含義

所謂治理(Governance)，其含義是控制、引導和操縱的行為和方式。隨著現代項目日益大型化和復雜化，傳統的項目管理理論在項目管理實踐中逐漸暴露出許多不足。對此，Turner(1999)提出了“項目治理”的概念。這一概念把對項目管理的關注點從具體的技術層面轉向了體系和制度層面，認為項目治理是一種旨在構建良好秩序的組織制度框架，目的在于識別出機會和威脅中利益相關者的共同利益。Turner J R. Towards a theory of project management：The nature of the project governance and project management . International Journal of Project Management，2006(2)：93-95.Bekker和Steyn(2007)的研究認為，項目治理是為了實現既定的管理戰略和目標而形成的一系列有明確結構關系的制度、協議和規則。[注]Bekker. M. C，Steyn H. Defining “project governance” for large capital projects.Windhoek: AFRICON,2007:1-13.Keith(2003)的研究則從動態視角考察項目治理，他認為項目治理是一系列組織活動和過程。[注]Keith Lambert. Project Governance.World project Management Week，2003，27 ( 3)：8-9。丁榮貴等(2010)的研究也認為，項目治理是利益相關方旨在降低風險、實現目標、提供可靠管理環境而處理角色關系的過程。[注]丁榮貴、劉芳、孫濤等：《基于社會網絡分析的項目治理研究—以大型建設監理項目為例》，《中國軟科學》2010年第6期。杜亞靈等(2010)則認為，項目治理是為了協調參與方之間的關系和利益沖突而在制度層面開展的一系列活動。[注]杜亞靈、尹貽林：《基于治理結構創新的公共項目管理績效改善研究——以深圳地鐵5號線BT工程為例》，《建筑經濟》2010年第4期。

本文認為，項目治理是一種旨在從項目利益相關者的關系出發而進行的一系列相對于項目管理更為宏觀的活動，其目的是為了確保項目在生命周期內能夠有效地協調利益相關者的矛盾沖突，優化項目資源配置，從而使項目目標高效地完成，最終實現項目利益相關者整體需求最大化滿足。同時，項目治理又是一個靜態與動態相結合的過程，其中靜態是相對的，是指制度和體制層面的治理；而動態是絕對的，是指根據項目的變化隨時進行調整以及項目運行層面的治理活動。

(二)項目治理與項目管理的區別與聯系

項目管理是指綜合運用各種知識、方法、工具、技能，為了達到項目利益相關方對項目的需求而開展的一系列計劃、組織、指揮、協調和控制等活動的總稱，屬于管理技術層面的活動。項目治理則不涉及更多的實際操作層面的活動，其目的是理順項目各利益相關者之間的責、權、利關系，是一種制度安排。項目治理是管理制度框架的構建和動態調整的過程，項目管理是項目目標實際推進的操作過程。

項目治理和項目管理的區別：首先是實施主體不同，對于建設項目來說，項目治理的主體是業主項目負責人之上的更高管理層或決策層，項目管理的主體則是具體對項目進度、質量、投資目標負責的業主專業管理人員；其次是理論基礎不同，項目治理主要是基于委托-代理理論的契約安排和激勵機制設計，而項目管理則是基于系統科學理論的項目目標均衡實現過程；再次是實施內容不同，項目治理主要包括項目組織架構、責權劃分、合同模式及監管等，項目管理則是在PMBOK的十大知識領域和五大過程組的范疇內開展具體的管理工作，而管理過程也是一個多目標決策的過程。[注]韓春蕾：《低碳經濟與居民健康》，中國統計出版社2017年版，第48-49頁。

上述表明，項目治理和項目管理是在不同層面上為了實現項目目標而進行的兩類性質不同的管理活動。項目治理是項目管理的基礎，良好的項目治理結構，對項目管理實際操作起到制度保障作用；反之，如果只有良好的項目治理結構而沒有高水平的項目管理團隊和科學的項目管理體系，項目管理的目標也難以實現。

二、醫院建設項目復雜性和項目治理的關系

醫院建設項目之所以被認為是最復雜的民用建筑類型，主要是醫院建設項目專業化程度高、系統配置復雜、技術要求高、施工工藝復雜、專業分工細、施工交叉作業面多、醫療設備對建筑要求特殊、需求變化多，等等，尤其是建設管理難度大。建設管理難度與項目復雜度成正比，醫院建設項目的復雜性主要體現在六個方面：組織復雜性；目標復雜性；環境復雜性；任務復雜性；技術復雜性；信息復雜性。具體如圖1所示。[注]龐玉成：《復雜建設項目的業主方集成管理》，科學出版社2016年版，第13-17頁，第88-90頁。

圖1 醫院建設項目的復雜性特征

通過對醫院建設項目六類復雜性進行分析可以看出，前三者即組織復雜性、目標復雜性、環境復雜性所體現出來的管理難度，如組織復雜性表現出的組織內不同單位、不同個體的專業技術水平、工作能力、經驗差異，組織對外部環境和資源的依賴性，項目目標體系復雜性帶來的多個“可行解”的選擇問題，以及“最優解”的評價問題，各類環境對項目的影響和制約等，都無法僅僅從項目管理的層面去應對，而是需要從項目治理的角度進行統籌解決。而后三者即任務復雜性、技術負責性、信息復雜性所體現出來的管理難度，則可以從現有項目管理理論體系中尋找到一定的方法和工具去解決。如針對任務數量和不確定性進行動態WBS(工作分解結構)，借助互聯網技術實施集成管理來應對信息復雜性等。所以，醫院建設項目的項目治理主要用以解決組織復雜性、目標復雜性和環境復雜性等問題。

三、建設項目委托-代理鏈的優化

項目治理本質上是一種委托-代理關系的處理過程。在項目結構中，這種委托-代理關系往往存在多個層級，如業主決策層將業主項目管理的責任委托給項目總負責人，項目總負責人將土建、安裝、強電、弱電、給排水、暖通等專業管理的責任委托給業主項目部具體專業負責人，業主項目部再將項目建設的責任委托給工程總承包單位以及各個分包單位等。那么，項目業主應如何正確賦予各級代理人以恰當的自主權，以及如何監督各級代理人的行為，以保障項目利益的實現呢？我們認為優化項目治理結構，應從優化委托-代理關系開始。

(一)簡化委托-代理鏈

傳統的DBB(設計-招標-建造)項目管理模式，由于其實施多級委托-代理結構，從而其項目信息傳遞的失真幾率增大且效率低下，信息不對稱現象加劇，代理人的機會主義傾向加大，這些現象無疑都會加大項目管理的難度。而簡化委托-代理鏈的一種有效方法就是采用工程總承包方式，委托人出讓一部分利益激勵代理人提高工作效率，從而有利于達到項目整體利益的共贏。

(二)合理的合同關系及授權機制

業主對項目建設的管理和技術知識的掌握在于廣度而不在于深度。簡化委托-代理鏈的另一個方法是合理設定責權機制，充分進行授權，避免出現過多的層級匯報和冗余決策。因此，在項目治理的過程中，必須考慮如何恰當地將決策權與執行權下放給各級代理人的問題。同時，業主必須構建嚴謹完善的合同體系來規范和限制代理人的行為。而合同關系則是項目這一臨時性組織中各方工作指令關系所依據的基礎。

(三)及時有效地進行績效評價和反饋

項目治理是一種動態過程，也需要不斷進行糾偏。而構建合理且及時的績效評價和反饋機制，有利于激發代理人的工作熱情并保證代理人的行為符合項目目標方向。因此，業主在項目治理中應考慮績效評價和反饋體系的建立，將代理人的績效度量、評估反饋、獎懲措施結合起來，確保項目目標實現以及培育長期合作機制。

四、我國醫院建設項目治理體系的構建

討論我國醫院建設項目治理體系，應當從宏觀、中觀、微觀三個不同層次進行，即政府治理層面、業主決策層治理層面和業主項目部治理層面。其中，政府層面又可分為國家層面和地方政府層面，地方政府層面又有省、市、縣區等層級差別，由于地方政府在醫院建設項目治理政策上往往是國家層面政策的深化，到基層政府層面對具體項目的治理又可歸于業主決策層治理的范疇。

(一)政府層面的治理

政府一般不直接參與具體項目的治理和管理，對于某一領域的工程建設，常常是通過法規和政策起到重要的倡導和引領作用。政府對醫院建設項目的治理主要體現在三個方面：一是項目投融資模式的改革；二是項目招投標模式的改革；三是項目承發包模式的改革。隨著2009年我國新的醫藥衛生體制改革的啟動和推進，以及人民群眾對醫療服務質量需求的提升，各級地方政府來自醫療服務方面的財政壓力逐漸增大，以PPP模式進行醫院建設逐漸成為我國醫療服務供給的重要模式。這一模式的推行使得醫院建設項目組織結構變得更為復雜，為微觀層面的項目治理帶來了新的挑戰。在招投標模式改革方面，國家發改委對實行多年的《招標投標法》、《招標投標法實施條例》提出了修改意見，旨在遏制最低價中標法的濫用，突出了評定分離，尊重業主定標權，從而業主在選擇承包商時具有了更大的主導權，也更有利于微觀層面項目治理措施的落實。在項目承發包模式方面，近年來國家大力推行工程總承包，醫院建設中越來越多的業主選擇采用EPC模式，這在一定程度上簡化了業主方的管理界面，簡化了委托-代理鏈。

(二)業主決策層面的治理

業主決策層一般是指醫院項目投資建設單位的決策人層面，這個層面往往不直接進行項目建設管理的具體工作，是具體項目治理的核心層面。決策層對項目的立項、規劃、設計、采購等問題具有決策權，業主在項目中的主導權在決策層體現的最為充分。在項目策劃階段，項目承發包模式的選擇和應用直接決定著后續的項目治理以及項目管理工作，可以說是項目治理的基礎性決策。在此基礎上，還需要認真設定項目的組織架構，理順項目各個參建單位之間的合作關系。對于醫院建設項目而言，由于其建設周期較長，項目工序繁多，這一臨時性項目組織內的參建單位會不停的有進入和離開的，因此項目的組織架構應隨著項目的進展而進行動態調整。在組織架構的基礎上，項目決策層還應進行合理的責權分配，對業主項目部內部設定明確的崗位職責，尤其是項目負責人的權力范圍。業主方的其他單位如工程監理公司、項目管理公司、造價審計公司等，也應明確其職責范圍和權力邊界，同時對于項目承包商方的各個單位，應明確業主方單位對其的管理權限和職責范圍，確保項目責權分配與項目目標的一致性。

(三)業主項目部層面的治理

業主項目部項目治理的重要內容之一是項目合同治理。項目合同治理是對各參建單位在合同實施周期內各種爭議平衡和協調的基礎，主要包括確定合同治理部門、確定合同條款、監督合同履約、合同風險控制、合同變更追蹤和合同后評價等工作。首先，應有專門的合同治理部門或負責人，安排具有相應法律、工程、經濟知識的工作人員對項目合同開展策劃、安排和協調。其次，應加強合同簽訂前的早期治理，分析項目特點和業主訴求，研究項目內外部環境和合同乙方的利益訴求點，確定各類型合同專用條款的原則性內容，如付款比例、違約責任、變更準則等。再次，應強化合同執行期間的治理工作，主要是以制度形式，將合同主體、范圍、權利、責任、義務等及時對相關單位和部門進行交底，避免執行時理解不透徹出現偏差，及時跟蹤合同執行情況，確定合同糾紛解決準則等。最后，應加強項目完工后的合同治理，這部分工作往往容易被忽視，主要應制定合理的合同后評價機制，總結治理利弊和經驗教訓，形成持續改進的優化機制。

業主項目部項目治理的另一重要內容是設立合理的風險分擔機制。風險意味著未來的損失或者收益。[注]LAM K C，WANG D，LEE P T K，TSANG Y T． Modelling risk allocation decision in construction contracts．International Journal of Project Management，2007，25(5):485-493.在工程建設實踐中，業主普遍傾向于把風險盡量交由承包商來承擔，而承包商為了獲得工程承包權往往傾向于先接受合同，在施工中再進行變更、調價、索賠來獲得補償，這種對抗性思維使得項目在實施過程中糾紛頻出。從承包商的公平感知角度考慮，當其感覺到不公平時會減弱其與業主合作的意愿。[注]Zhang, S. B., Zhang S. J., Gao Y., Ding X. M. Contractual Governance: Effects of Risk Allocation on Contractors’ Cooperative Behavior in Construction Projects. Journal of Construction Engineering and Management.2016,142(6):04016005(1-11).因此，業主項目部如何恰當的運用主導地位，從單邊“贏”的風險分擔策略轉向“公平清晰”的風險分擔策略，以促進承包商的合作，從而實現真正的共贏，是項目治理的重要內容。

業主項目部項目治理的又一重要內容是項目實施的績效考核與反饋。績效考核工作主要是根據項目目標體系的要求，監督考核項目各項實施主體能否按照計劃順利推進，內容包括質量、進度、投資、安全、文明施工等。在一個常態化組織內部，績效考核與反饋屬于人力資源管理范疇，因為可以與薪酬、晉升等掛鉤，往往容易實現。但是，在建設項目中的績效考核，主要是針對參建單位而不是個人，其考核結果的運用就存在諸多限制，因此更需要業主項目部在項目伊始就進行制度性設計，設定科學合理的評價標準及獎懲準則，并將其以合同專用條款及項目制度等形式加以固化落實。

綜上，業主項目部層面主要是通過項目治理與項目管理手段綜合運用來管理建設項目。但是，無論是風險分擔還是績效考核，都需要通過合同治理來體現。因此，作為項目治理的基礎，業主應當對合同治理加以高度重視，并根據項目具體的承發包模式和自身的目標需求確定相應的治理對策。

五、醫院建設項目治理的合同模式選擇及其相關案例分析

合同模式是業主醫院建設項目治理要著重考慮的問題：一是選擇何種承發包模式；二是選擇何種合同價格模式。在選擇合同承包模式時，主要應考慮業主方自身對項目管理的能力，項目管理能力越強，實施業主方集成管理的能力就越強，對項目的控制力也越大，更適合選擇能發揮業主能力的合同模式；在選擇合同計價模式時，則應基于項目的復雜性進行權衡，因為項目復雜性和業主方風險呈正比。據此，本文構建如圖2所示的業主方合同模式選擇判斷模型。在該判斷模型中，合同承包模式按照EPC、DB(設計-建造)、承包型CM(建筑工程管理)、DBB等模式由低到高排列；合同計價模式則按照固定總價合同、可調總價合同、單價合同、成本加激勵酬金合同、成本加固定酬金合同、成本加定比酬金合同等模式由低到高排列。由此，業主方可根據項目復雜度和自身項目管理成熟度進行綜合判斷，以確定采取何種承包模式和計價模式。以下我們以DBB和PPP醫院建設項目為例，對具體的醫院建設項目治理案例進行分析。

圖2 業主方合同模式選擇判斷模型

(一)DBB醫院建設項目治理分析

濱州醫學院煙臺附屬醫院(以下簡稱：濱醫煙臺附院)建設項目，是經山東省發改委立項批準建設的大型綜合省屬醫院，是典型的DBB項目管理模式。作為濱州醫學院的第二所直屬附屬醫院，濱醫煙臺附院填補了煙臺市沒有省屬醫院的空白，為提高煙臺市的醫療衛生質量，改進醫療衛生資源布局具有重要意義。濱醫煙臺附院占地256畝，投資12億元人民幣，建筑面積20萬平方米，規劃床位2000張。項目于2011年2月開工，2014年5月竣工，2014年9月正式開診。

在項目治理方面，濱醫煙臺附院建設項目有三個突出特點。首先，決策層合理的項目建設團隊構建與授權。濱醫煙臺附院是由濱州醫學院與煙臺市牟平區政府簽署協議聯合建設，區政府給予了無償劃撥建設用地、將原牟平人民醫院并入濱醫煙臺附院、貸款貼息等支持，雙方成立了濱醫煙臺附院建設指揮協調小組作為建設領導機構，小組成員包括建設、規劃、國土、環保等開工許可有關單位負責人，建設指揮協調小組的成立充分保證了項目各項前期行政許可的順利推進。濱州醫學院整合學校基建處及濱醫煙臺附院專業管理人員成立了煙臺附屬醫院建設業主項目部，項目部直接接受濱醫煙臺附院黨委和行政的領導，具體負責項目建設管理，牟平區政府對建設管理具體實務不做任何干涉。項目部成立伊始即制定了明確的責權邊界并以書面文件確定下來，在項目部層面權限內開展的招標采購、合同簽訂、進度付款等行為，學校和附屬醫院班子僅定期聽取匯報。對學校和政府來說，充分的信任和授權是項目治理成功的關鍵。

其次，正確的項目承發包模式選擇。濱醫煙臺附院建設初期也面臨諸多選擇的可能性，如PMC、PM(項目管理)等，同時也有社會資本有意向參與建設。經過對項目建設環境、人力資源狀況、建設資金情況的深入考察和分析論證，決定采用DBB模式進行業主自管、平行發包的方式進行建設。DBB模式的優缺點均很明顯，但項目建設管理團隊的人員構成、專業背景、建設經驗等均足夠應對由此帶來的挑戰。通過業主方集成管理體系的構建與實施，項目的工期、質量、投資均得到有效控制。實踐證明，項目承發包模式沒有絕對的優劣之分，無論是EPC還是DBB，只要選擇的模式與項目的具體情況相匹配，項目就可以獲得成功。

再次，合理的風險分擔機制。在項目招標、合同簽訂、合同執行過程中，濱醫煙臺附院建設始終堅持集成管理和合作伙伴模式主張的“共贏”理念，與承包商平等對話，共同分析項目風險，設立合理公平的風險分擔機制。例如，無縫鋼管合同系業主項目部自行采購簽訂，在合同談判時，鋼管原材料的未來價格波動如何影響合同單價是一個焦點問題，經過友好協商，約定當價格上下浮動一定比率后，合同單價予以相應調整。因為，市場風險是項目任何一方都不能完全準確預測的，所以這樣的風險理應雙方共擔。在合同執行期間，鋼材原材料出現價格下浮，鋼管供貨單位主動與業主項目部聯系，退回了由于單價下調而多收取的部分貨款，從而維護了業主的利益。

濱醫煙臺附院建設項目先后獲得國家優質工程獎、中國項目管理實踐杰出成果獎等十幾項國家、省、市級榮譽。2015年以項目建設管理團隊成員為核心成立的濱州醫學院衛生工程管理研究所，致力于醫院建設業主方項目管理研究，對項目建設成功經驗進行總結提煉，實現了建設管理知識的沉淀與升華。回顧濱醫煙臺附院的建設歷程，除了集成管理體系的探索與實踐以外，有效的項目治理居功至偉。

(二)PPP醫院建設項目治理分析

青島市即墨東部醫療衛生中心建設項目為政府存量項目，2017年通過PPP模式予以盤活。該項目總投資11.2億元，建筑面積22萬平方米，規劃床位1800張。目前主體結構和外幕墻已經基本完工。PPP作為一種公共產品或服務的交付方式，可以緩解政府財政資金不足的問題，在經濟性和社會性基礎設施領域得到了廣泛應用。但是，這種模式也會增加建設項目組織結構和融資結構的復雜性，其項目風險也會相應的增大。因此，如果沒有有效的治理方案，項目推進將非常困難。

圖3 青島即墨東部醫療衛生中心PPP建設項目組織結構圖

圖3為該PPP項目的組織結構。可以看出，該項目存在較為繁雜的組織結構和指令關系，因此項目治理必須從內部治理和外部治理分別加以考慮。

從內部治理的角度看，首先應認清PPP是一種建設融資模式而非建設模式。由于該項目的實際建設模式屬于BOT(建設-經營-轉讓)模式，而且此項目中的Operate也并非指醫院運營，而是醫院后勤運營，因此需要認真識別該建設項目真正的業主方和承包商方。我國工程建設實施為項目法人制度，PPP項目也不例外。本項目中項目法人即為政府城建公司和建筑公司、投資公司聯合成立的SPV(特殊目的公司)，原則上，無論是管委還是城建公司，均應以SPV成員的身份來實施業主職能，否則就會造成政出多門，難以實現對承包商方的有效管理。以SPV為業主核心，整合項目管理咨詢公司和監理公司，共同構成業主方的主體。由于承包商方也存在著和社會資本方身份重疊的困擾，對此應明確以建筑公司醫療中心項目部作為項目總承包單位對接主體，并盡量減少PPP工程量清單之外的采購分包項目數量，以此來體現委托-代理鏈上的業務流程。

從外部治理的角度看，主要是政府相關部門應當提供良好的制度環境和服務機制。一是合理的風險分擔機制，由于SPV本身就是由政府部門與社會資本方人員共同組成的，所以理論上他們更應該摒棄推卸風險的博弈思想，實現合作伙伴關系。但是，PPP項目實踐中的實際主導方往往是政府相關部門，所以在合作過程中如何落實共贏基礎上的風險分擔機制對于政府相關部門是一種擔當檢驗。二是合理的授權機制。由于項目組織內的參建主體數量眾多，管理層級增加，建立扁平化的高效決策機制就顯得迫在眉睫。對此，政府應對城建公司和項目公司的相關負責人予以充分的授權，確保項目負責人責、權、利對等，確保項目決策能夠及時高效地完成。通過對項目治理結構的分析和內外部治理體系的構建，項目各實施主體的責權利得到了明確，項目內外部環境得到了優化和理順，項目才能得以順利推進。

醫院建設是健康中國國家戰略實施中的一項重要工作，要推動醫院建設水平的提升，需要項目治理先行。本文從新時代我國醫院建設面臨的問題出發，分析了項目治理在醫院建設中的重要性，初步構建了三個層面的我國醫院建設項目治理體系，并結合DBB和PPP醫院建設項目進行了具體項目治理的案例分析。希望以此文作為引玉之磚，引起更多醫院建設實踐者和研究者對醫院建設項目治理的重視。