兒童上尿路結石的手術治療現狀

李超文 黃華武

【關鍵詞】 兒童;上尿路結石;碎石術

中圖分類號：R726.92 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.017

兒童泌尿系結石發病率較低，為1%～3%，往往與代謝紊亂、營養不良、解剖異常、遺傳及尿路感染等多種因素有關，容易復發[1]。兒童泌尿系結石的治療一直是泌尿外科醫生感到棘手的問題。近幾十年來，泌尿系結石的治療已取得了巨大進步，體外沖擊波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，SWL）、輸尿管鏡技術（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和經皮腎鏡取石術（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為治療泌尿系結石的主要方法，但傳統的開放手術取石、新興的腹腔鏡手術及機器人手術等在泌尿系結石的治療中也占有重要的地位。現就兒童上尿路結石的手術治療現狀做一總結，使讀者對兒童上尿路結石的手術治療現狀有一個全面的了解。

1 體外沖擊波碎石術

自20世紀80年代SWL興起以來，因其損傷小，碎石效果確切，一直都是上尿路結石治療的良好選擇。《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014版）推薦SWL為直徑<2.0 cm兒童結石的一線治療方法[1]。SWL治療兒童結石效果顯著，清石率可達到79%～98%[2]，該方法的優點有：①兒童組織器官含水量高，沖擊波在體內傳導性強，不易衰減，碎石作用好;②兒童泌尿系結石形成時間短，結構松散，容易被擊碎;③兒童輸尿管較短，彈性較好，SWL術后排石能力較強，不易引起梗阻及石街[3]。不足之處主要體現在：①對于結石合并有輸尿管狹窄、梗阻、巨大結石等，SWL效果不佳;②對于胱氨酸結石、一水草酸鈣結石等特殊成分的結石，因其硬度較大，碎石效果差，也不適用SWL[4～5];③較小的兒童行SWL時，需要全身麻醉，增加了SWL的風險;④應用X線定位碎石，使患兒暴露于射線中，可能引起輻射相關的風險;⑤SWL可引起尿源性感染，嚴重者危及生命;⑥對于腎下盞結石，碎石后清石效率低，容易導致結石殘留。

臨床上應用SWL治療兒童上尿路結石，多數取得良好的效果，短期和長期的隨訪均未發現SWL對兒童腎臟形態、功能及生長發育有影響[6～7]，但也有報道提示，SWL可導致腎絞痛、嚴重血尿、輸尿管石街、發熱伴尿路感染、腎包膜下積液、腎功能損害、腎包膜下血腫等風險[8～9]，并發癥與患者泌尿系感染未控制、超聲波沖擊的能量、沖擊次數、再次沖擊間隔時間等密切相關。因此，應用SWL治療兒童上尿路結石時，必須選擇合適的病例，并注意予低劑量超聲沖擊碎石，以提高SWL的碎石效果及降低患者的風險。

2 開放手術

開放手術取石是傳統的手術方式，包括腎盂切開取石、腎實質切開取石，輸尿管切開取石等，在SWL及微創碎石取石手術技術發展之前，開放手術取石是上尿路結石的常規治療方式。隨著SWL及微創泌尿外科手術技術的發展，絕大部分上尿路結石已經可通過SWL及微創手術治療。開放取石手術由于創傷大、難度大、出血多、技術要求高、風險高、術后恢復時間長、瘢痕明顯等諸多缺點，在臨床上應用逐漸減少，目前僅用于治療那些不適合SWL或腔內取石的復雜結石患者[10]，特別是巨大結石，結石合并遠端梗阻、結石合并需手術同時處理的疾病或解剖異常、腔內碎石出現并發癥等情況下，開放手術仍為重要的治療手段。因此，在當前微創手術為主的結石治療模式中，開放手術取石仍有著強大的生命力。

3 輸尿管鏡碎石術（URL）及輸尿管軟鏡技術（RIRS）

在臨床上，SWL或URL均為直徑1.0～2.0 cm輸尿管結石的一線治療方案，對于兒童患者來說，URL對直徑0.4～1.5 cm輸尿管結石治愈率高[1]。輸尿管鏡聯合鈥激光碎石術治療兒童輸尿管結石具有創傷小、清石率高、并發癥少、安全有效等特點，在臨床應用廣泛。但URL也有結石退回腎內、輸尿管損傷、逆行感染、出血、腎周感染、尿瘺等風險，甚至可導致輸尿管撕脫，尿源性膿毒血癥等嚴重并發癥[11]，危及患兒生命。因此，應用URL治療兒童結石必須選擇適合病例，由經驗豐富的醫師謹慎操作。1986年Kahn等首次應用RIRS治療成人輸尿管結石，此后，RIRS逐漸被推廣，并用于治療兒童結石[12]。RIRS治療兒童結石，圍手術期的處理非常關鍵，兒童輸尿管管腔細小，需術前1～2周留置雙J管擴張輸尿管，利于Ⅱ期手術時輸尿管通道鞘的放置，能顯著提高手術成功率[13]。應用輸尿管通道鞘在輸尿管軟鏡手術中非常重要[14]：①利于輸尿管軟鏡的進出，便于術者操作;②利于保護輸尿管及尿道，避免損傷;③利于保護輸尿管軟鏡，減少設備的損耗，延長使用壽命;④利于術中灌洗液的引流，維持腎盂內低壓，減少逆行感染的風險。但術中置入輸尿管通道鞘時，必須選擇合適型號，如果通道鞘過大，會導致尿道或輸尿管的損傷;通道鞘過小，可導致出入鏡困難，鏡體損害增加，也可引起灌注液引流不暢，腎盂壓力增高，導致尿液反流，繼發尿源性感染[15]，甚至尿源性膿毒血癥等[16～17]，嚴重者可有生命危險。因此，只要術中患兒輸尿管條件允許，最好給予留置合適的輸尿管通道鞘，利于碎石取石并降低手術風險[13]。由于RIRS是經自然通道手術，與同為腔內碎石技術的PCNL相比，避免了穿刺部位出血、腎臟損傷、腹內臟器損傷、尿外滲等嚴重并發癥，同時由于輸尿管軟鏡具有鏡體纖小、可彎曲、操作靈活等特點，其聯合鈥激光治療兒童上尿路結石有創傷小、無瘢痕、小結石清石率高、可重復操作、術后恢復快、并發癥少等諸多優點，對于術后結石殘留、結石復發、SWL治療失敗、結石合并先天性泌尿系畸形等的患兒，優勢明顯，可以作為兒童上尿路結石治療的重要選擇，特別是對于脊柱畸形、嚴重肥胖、輸尿管扭曲明顯或患有特殊疾病（如出血、馬蹄腎、盆腔異位腎）合并結石的患兒，輸尿管軟鏡有著不可替代的優勢[18～19]。

雖然RIRS處理兒童結石有諸多的優勢，但應用RIRS治療兒童上尿路結石，仍有一定的局限性及風險：①兒童輸尿管管徑較小，對大結石、鹿角形結石和多發結石清石效率低，排石時間長，有石街形成等風險;②術中碎石時間長及腎盂壓力升高等因素，可導致尿源性感染，嚴重者危及生命;③應用RIRS治療兒童結石，術前放置雙J管擴張輸尿管、手術操作及術后拔除雙J管時，均需在全身麻醉下操作，患兒行一次輸尿管軟鏡手術，需行三次全身麻醉和操作，增加了患兒的風險、治療時間和治療費用;④輸尿管軟鏡設備精細、昂貴、易損耗、手術費用高，手術醫生需經過軟鏡技術訓練等，使其應用受到了一定的限制，但隨著設備的改進和技術的提高，RIRS在臨床應用將日益寬廣，前景廣闊。

4 經皮腎鏡取石術

20世紀70年代開始應用PCNL[20]治療成人腎結石，早期的PCNL通道較大，標準的PCNL通道為F24～F30，行標準的PCNL創傷較大，腎臟撕裂、大出血及輸血等的發生率高[21]。隨著技術的進步，經皮腎鏡技術（PCN）的應用范圍越來越廣，除治療腎結石外，也用于治療輸尿管結石、上尿路腫瘤[22]、血管畸形及其他疾病，并逐漸用于治療兒童結石。1985年 Woodside 等[23]首先報道成功應用PCNL處理兒童腎結石后，臨床應用PCNL治療兒童尿路結石逐漸得到推廣。對兒童患者來說，標準的PCNL創傷和風險均較大。為降低風險，提高手術效果，吳開俊等學者在PCNL的基礎上，于1993年開始應用微創經皮腎鏡碎石術（MPCNL）處理結石，其通道為F16～18，大大降低了腎臟撕裂、大出血等風險。目前國內已廣泛開展MPCNL治療上尿路結石[24]，并逐漸用于治療兒童結石。曾國華等[25]對MPCNL做了進一步改良，采用F7超細腎鏡通過F10～14的小通道處理結石，稱為super-mini PCNL （SMP），術中使用負壓吸引裝置，能顯著降低術中腎盂壓力，減少尿源性感染風險，術后不留雙J管，并發癥少，效果良好，認為特別適用于兒童結石病人。劉永達等[26]應用SMP治療直徑≤2.5 cm的兒童腎結石，對合適的病例行無管化管理，取得良好效果，認為對于SWL或RIRS無效的兒童腎結石，SMP是理想的選擇。

雖然PCNL應用于成人結石較為成熟，但兒童的疾病有其特殊性，應用PCNL處理兒童結石仍然具有挑戰性。盡管諸多文獻報道兒童上尿路結石PCNL手術都是安全有效的，報道包括不同大小的通道，單通道及多通道，俯臥位及側臥位，X線或B超定位穿刺，留置造瘺管及內支架管或無管化等，均取得較好的效果，但兒童泌尿系結石的發生通常與遺傳、代謝異常、解剖異常等多種因素密切相關，其復發率較高[1]。因PCNL手術是一種創傷和風險都比較大的手術，手術有大出血、尿源性感染、腹內臟器損傷、胸膜損傷、尿瘺、結石殘留等風險[27]，且PCNL為非根治性手術，術后結石常有復發現象，因此，對于兒童結石患者行PCNL應嚴格把握其適應證，綜合多方面考慮，做到個體化治療，盡可能通過較小的通道取凈結石，在保證安全和效果的前提下，最好能夠做到無管化，減輕患兒術后的痛苦，使行PCNL的患兒在取得良好效果的同時減少副損傷。

5 腹腔鏡手術

腹腔鏡手術治療尿路結石的適應證同開放手術，主要用于SWL及腔內碎石效果不佳的結石患者，如巨大結石、復雜結石、結石合并有泌尿系畸形、炎性息肉包裹結石等。目前腹腔鏡手術已應用于治療成人結石[28～29]，取得較好效果，并逐漸應用于兒童[30]。泌尿外科腹腔鏡手術的入路有經后腹腔和經腹腔兩種途徑，兩種入路各有優缺點，目前國內多采用后腹腔入路，該入路不進入腹腔，其優點為對腹腔內臟器無干擾，不污染腹腔，不易損傷腹腔內臟器等，但缺點是空間狹小，解剖標志不清楚，手術難度較大，容易造成誤傷;國外多采用經腹腔途徑，其優點是解剖標志清楚，空間大，容易顯露和控制血管等，學習曲線相對短，但經腹腔途徑有損傷腹腔內臟器的風險，術中尿液、血液和滲出液等可流入腹腔，導致污染，引起腸粘連、腹腔感染等。

與開放手術相比，腹腔鏡手術治療兒童上尿路結石具有損傷小、疼痛輕、瘢痕小、恢復快，可同時處理合并的解剖異常等優點，受到患者及家屬的歡迎。但由于兒童解剖及生理特點，組織器官發育未成熟，器官與成人相比較小，且嬌嫩，術中操作空間較小，對手術者技術水平要求較高，且因泌尿系結石復發率較高，部分患兒結石復發需多次取石。腹腔鏡手術雖為微創手術，但畢竟需在腹腔或后腹腔進行游離并行腎盂或輸尿管切開取石，且對腎盞結石治療效果差[30～31]。其存在腎損傷、大出血、結石殘留等風險，與PCNL、URL及RIRS等腔內技術相比，創傷較大，術后有局部組織粘連，結石復發后再次行腹腔鏡手術較為困難，且腹腔鏡手術難度大，學習曲線長，需要腹腔鏡等特殊設備，使其在臨床上的應用受到一定限制。因此，一般不作為兒童泌尿系結石的首選方式，但在合適的病例中，可取得較好的效果。

6 機器人手術

隨著技術的發展和器械的更新，機器人手術在泌尿外科中應用逐漸廣泛，有學者[32]應用機器人對泌尿系結石進行治療，有創傷小、恢復快、瘢痕小、清石率高等特點，取得良好效果。但目前應用機器人手術在兒童上尿路結石的應用報道較少，由于達·芬奇機器人設備昂貴，手術醫生需要經過特殊的訓練，手術費用較高等多種原因，目前還不能在臨床上廣泛應用。隨著社會的發展，技術的進步和設備的更新，機器人手術在兒童上尿路結石的治療中必將起到重要作用，有著廣闊的前景。

7 小結

臨床上用于治療兒童上尿路結石的方法較多，SWL、開放手術、URL、RIRS、PCNL、腹腔鏡技術和機器人手術等都在治療兒童泌尿系結石中起到重要作用，由于病人結石數目、大小、位置、解剖等情況各有不同，單一的方法常難于取到理想的效果，常需一種或多種技術聯合應用，以期取得較好的效果[33～34]。隨著醫療技術的進步、設備的更新以及對泌尿系結石的深入認識，更多的技術和設備將用于兒童泌尿系結石的治療并取得良好的效果。