三重癌一例報道

成迎迎 黃炳臣 吳雪銘 蘇群英 黃小英 龍喜帶

【關鍵詞】 鼻咽癌;直腸癌;乳腺癌;三重癌

中圖分類號：R73 ? 文獻標志碼：B ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.019

多原發性癌（multiple primary carcinomas，MPC）是指同一個體同時或先后發生兩種或兩種以上原發性惡性腫瘤。MPC最常見的是雙重癌（同時發生兩種不同類型的癌），三重癌及以上少見，現報道1例三重癌并結合文獻復習討論。

1 病例資料 ?患者，女，41歲，患者自述因“反復鼻塞、頭痛3月余”于2017年8月3日來我院住院，行鼻咽部腫物活檢，病理檢查回報：鼻咽部未分化型非角化性癌。完善檢查后診斷：鼻咽部未分化型非角化性癌T3N2M0Ⅲ期。2017年8月18日予TP方案（紫杉醇240 mg靜滴d1+奈達鉑120 mg靜滴d1）化療，后因出現暗紅色血便進一步行腸鏡檢查，病理診斷為直腸腺癌。轉我院胃腸外科于2017年9月4日行腹腔鏡輔助直腸癌根治術+腸粘連松解術+區域淋巴結清掃術+左側輸尿管松解術，術后恢復可。于2017年10月23日開始行鼻咽部及頸部三維調強放療，擬放療量：95%GTV70 7023.1 cGy，95%CTV66 6669.5 cGy，95%GTVndR 6990.0 cGy，95%GTVndL 6860.0 cGy，95%CTVndR 6693.7 cGy，95%CTVndL6550.2 cGy，95%CTV60 5939.3 cGy，95%PTV54 5548.0 cGy。放療過程中發現左乳內上象限腫物，行乳腺B超檢查回報：左乳低回聲結節，性質待查;雙側乳腺增生并囊性結節形成;雙側腋窩淋巴結腫大。乳腺磁共振檢查提示：（1）左側乳腺內上象限結節灶，性質待定，建議進一步檢查;（2）考慮雙側乳腺增生并囊性增生。于2017年12月12日開始予盆腔放療，擬放療量：95%CTV1 5068.9 cGy，95%CTV2 4800.8 cGy，95%PTV4586.4 cGy，已完成放療量：95%CTV1 2838.54 cGy，95%CTV2 2688.45 cGy，95%PTV2568.38 cGy。同時予輔助抗腫瘤、升白細胞、護肝、護胃及對癥支持治療。2018年1月22日轉腺體外科進行乳腺腫物切除，術后病理結果回報：左乳浸潤性癌，非特殊型，Ⅱ級。上、下、左、右及底切緣均未見癌細胞侵及;神經束及脈管未見癌細胞侵犯;左側腋下淋巴結11枚（0/11）均未見癌細胞轉移。免疫組化：ER（70%+）、PR（10%+）、C-erbB-2（3+）、KI67（60%+）。患者的影像及病理圖、免疫組化圖見圖1、圖2。術口愈合后轉回胃腸外科繼續完成直腸放療，并于2018年3月16日、4月16日、5月21日按PF方案進行輔助化療，于2018年6月26日、7月18日、8月10日、9月2日、9月26日、10月17日、11月7日、11月28日、12月19日，2019年1月9日、2月20日、3月13日、4月2日、4月23日予曲妥珠單抗靶向治療，于2018年9月2日開始予他莫昔芬內分泌治療至今。2019年3月返院復查肺部CT+腹部CT（平掃+增強）示：（1）左乳腺切除術后改變，直腸術后改變;（2）盆腔右側部占位：直腸腫瘤復發并侵犯子宮？子宮肌瘤？建議進一步檢查;（3）子宮多發肌瘤;（4）兩肺轉移瘤（與2019年1月15日CT對比：右肺中葉結節密度較前減低，余兩肺結節部分吸收;其余所見大致相仿）;（5）上腹部CT平掃+增強掃描未見明確異常。完善相關檢查，腫瘤病變較前好轉，無化療禁忌證，于2019年1月24日、2月15日、3月14日、4月8日、5月2日予伊立替康+雷替曲賽方案化療5周期，化療過程順利。現患者一般情況穩定，生活正常，仍在按計劃進行下一周期化療。

2 討 ?論 ?多原發性癌發生率國內一般為0.40%～077%，國外一般為0.73%～11.7%[1]，發病年齡在40～70歲[2]。近年來發病率有所提高，相對于20世紀八九十年代提前5～10歲，無明確性別差異。其中以雙重癌為主，同時或先后發生三種及以上不同癌癥（三重癌、四重癌等）的病例國內僅有幾例報道，較為罕見[3～6]。多原發性癌發生部位多為胃腸道、食管、乳腺等[2，7]，也有報道鼻咽部為好發部位[8]。多數學者認為其病因與慢性刺激因素、癌癥患者免疫功能缺陷及各種抗癌治療等導致機體免疫力下降，以及患者的腫瘤易感性有關，如國外學者Rivera等研究報道了Biallelic NTHL1基因突變與多種多原發性癌有關[9]。研究表明，癌癥患者中有1%～10%可再發新腫瘤，其患癌機會遠遠高于正常人群，對于首發癌的放化療，可導致患者機體免疫功能下降，從而增加再發癌的概率。隨著腫瘤診治水平的進一步提高，癌癥患者生存期延長，近年報道MPC發病率有逐漸增多的趨勢[1]，但是多原發性癌的整體認識水平還是很低，對于癌癥患者出現異位腫瘤，臨床多考慮原發癌轉移或者再次復發而易忽視多原發性癌導致誤診漏診，影響患者的有效診療與預后。本例為三重癌，通過對罕見病的報道及文獻復習，提高對該病的認識，使患者得到積極有效診療，以提高多原發性癌病人生存率。另外，多原發性癌的研究，也將有助于揭示人類癌瘤發生的某些機制。

參 考 文 獻

[1] ?Irimie A，Achimas-Cadariu P，Burz C，et al.Multiple primary malignancies—epidemiological analysis at a single tertiary institution[J].Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases，2010，19（1）：69-73.

[2] ?林小提.多原發性癌116例臨床及預后分析[D].福州：福建醫科大學，2006.

[3] ?車利.三重癌1例[J].臨床腫瘤學雜志，2003，8（2）：144.

[4] ?胡猛，熊強.四重癌1例[J].廣東醫學，2016，37（14）：2079.

[5] ?王軍英，涂彧，周菊英.異時性三原發癌1例[J].臨床腫瘤學雜志，2007，12（9）：720.

[6] ?智建朝. 四原發癌一例[J].中國衛生產業，2013，10（6）：76.

[7] ?潘浩，張鴻未，呂秋琯，等.多原發性惡性腫瘤155例臨床分析[J].中國腫瘤臨床， 1989，16 （2）：91-94.

[8] ?潘浩，盧國文，朱永紅.多原發性惡性腫瘤168例臨床分析[J].腫瘤防治研究，1994，21（5）：308-310.

[9] ?Rivera B，Castellsagué E，Bah I，et al.Biallelic NTHL1 Mutations in a Woman with Multiple Primary Tumors[J].The New England Journal of Medicine，2015，373（20）：1985-1986.

（收稿日期：2019-05-20 修回日期：2019-06-10）

（編輯：潘明志）