晨交班典型病例點評在提升護士批判性思維能力中的應用效果

周秀紅 陶艷玲 彭佳華

【摘要】 目的 探討晨交班典型病例點評在提高護士批判性思維能力中的應用效果。方法 試驗組晨交班時由護士長組織典型病例點評，應用思維導圖引導病情分析，應用SBAR溝通模式訓練護士病情匯報。對照組采用傳統式晨會交班報告。實施前及實施后半年分別發放加州批判性思維能力量表（CCTST）對護士批判性思維能力進行測評。結果 干預前兩組總分及各維度評分差異無統計學意義（P>0.05）。試驗組干預前后總分及各維度評分的分析、評值、演繹差異有統計學意義（P<0.05），而推論、歸納差異無統計學意義（P>0.05）。對照組干預前后各維度評分的分析、演繹差異有統計學意義（P<0.05），而總分及各維度評分的評值、推論、歸納差異無統計學意義（P>0.05）。干預后兩組間批判性思維能力總分及各維度評分差異有統計學意義（P<0.05）。結論 晨會交班時結合典型案例，綜合運用思維導圖與SBAR溝通模式訓練護士，能有效提升護士批判性思維能力。

【關鍵詞】 典型病例;思維導圖;SBAR溝通模式;批判性思維

中圖分類號：R47 ? 文獻標志碼：A ? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.012

【Abstract】 Objective To explore the application effect of typical case reviews of morning shift meeting in improving nurses critical thinking ability.Methods In experimental group，typical case reviews at morning shift meeting was organized by chief nurses.Mind map was applied to guide the disease analysis，and SBAR communication mode was applied to train the nurses condition report.While traditional morning meeting shift report was used in control group.The California Critical Thinking Ability Scale（CCTST） was handed out before and half a year after implementation to evaluate the critical thinking ability of nurses.Results There was no statistically significant difference between the experimental group and the control group before intervention（P>0.05）.In the experimental group，the difference of total scores and each dimension score of analysis，evaluation and deduction before and after intervention was statistically significant（P<0.05），but the difference of ratiocination and induction was not statistically significant（P>0.05）.In the control group，the difference of each dimension score of analysis and deduction before and after intervention was statistically significant（P<0.05），while the difference of total scores and each dimension score of evaluation，ratiocination and induction was not statistically significant（P>0.05）.After intervention，the difference of the total scores of critical thinking ability and the scores of each dimension between the two groups was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Combining the typical cases in the morning shift meeting and using mind map and SBAR communication model to train nurses can effectively improve the critical thinking ability of them.

【Key words】 typical cases;mind map;SBAR communication model;critical thinking

護理是一門實踐性很強的學科，護理臨床思維能力是運用理論、智力和經驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力，包括直覺思維、發散思維、批判性思維、循證護理的思維[1]。而批判性思維是專業判斷的基礎，且已被證實能夠增進護理專業判斷的理解與評估。臨床護士雖然經歷了學校理論、臨床實習和入職帶教等專業學習和培訓，但在處理日趨復雜的健康或疾病問題時，仍然存在因缺乏批判性思維能力而導致的各種護理質量缺陷和安全風險，批判性思維絕對有存在的必要[2]。因此，著力培養護士批判性思維能力成為護理管理者關注的重點。晨會交班是每天護理工作的開始，既是對病人24小時內病情變化動態概括，也是對治療和護理效果的評價總結，同時為下一班護理工作開展提供了重要依據[3]。利用晨會交班的重要時機，我們選擇有教學價值的典型病人病情變化案例，運用思維導圖、SBAR醫護溝通模式等引導護士進行分析，做出正確的判斷和處理，從而幫助護士建立批判性思維，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法1.1 研究對象 以深圳某三甲醫院神經外科病房取得護士資格證的護理人員為對象，共32人，隨機分配為兩組，試驗組和對照組各16人，分別在神經外科A、B兩個病區工作（兩病區工作內容和性質相同）。試驗組平均年齡（25.0±4.1）歲;教育程度本科3人（18.8%），專科5人（31.2%），中專8人（50.0%）;護理工作平均年限（6.15±3.33）年。對照組平均年齡（26.0±4.0）歲;教育程度本科2人（12.5%），專科6人（37.5%），中專8人（50.0%）;護理工作年限平均（6.29±3.41）年。

1.2 研究工具

1.2.1 問卷調查 采用自擬人口學資料問卷與加州批判性思維能力量表（CCTST）進行批判性思維能力測評，CCTST共34題，約30分鐘可完成作答。問卷設計提供六個分數：一為整體批判性思維能力的分數，其余五個為次量表的分數，包括分析、評值、推論、演繹、歸納，得分越高說明批判性思維能力越強。量表內在一致性信度KR20為0.69～0.74[4]。分別于實施前及實施后半年對所有護士進行問卷調查。

1.2.2 思維導圖 思維導圖呈現的是一個思維過程，通過思維導圖，學習者可以理清思維的脈絡，掌握整個知識架構，從而有利于直覺思維的形成、促進知識的遷移。

1.2.3 SBAR醫護溝通模式 SBAR是四個英文單詞的縮寫，Situation（現狀）、Background（背景）、Assessment（評估）、Recommendation（建議），是一種以證據為基礎的標準溝通方式，曾被用于美國海軍核潛艇和航空業，在緊急情況下保證了信息的準確傳遞。

1.3 統計學方法 以SPSS 18.0軟件包進行數據統計分析，描述性統計分析以平均值、標準差、百分比描述臨床護理人員的基本特質，包括年齡、護理工作年限、學歷;推論性統計分析采用獨立t檢驗、配對t檢驗。檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結 ?果 ?兩組批判性思維能力比較，（1）干預前兩組總分及各維度評分，包括分析、評值、推論、演繹及歸納差異無統計學意義（P>0.05）。（2）試驗組干預前后總分及各維度評分中，分析、評值、演繹差異有統計學意義（P<0.05），而推論、歸納差異無統計學意義（P>0.05）。對照組干預前后各維度評分中，分析、演繹差異有統計學意義（P<0.05），而總分、評值、推論、歸納差異無統計學意義（P>0.05）。（3）干預后兩組間批判性思維能力總分及各維度中，分析、評值、推論、演繹、歸納差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討 ?論3.1 晨會交班典型病例點評可有效提升護士批判性思維能力 試驗組晨會交班時選擇有代表意義的典型案例，由護士長主持晨會討論分析，畫思維導圖將相關知識羅列出來，結合病人臨床表現、近期化驗及輔助檢查結果一一排除，找出最主要的問題，訓練護士采用SBAR模式進行醫護溝通報告病情，重點突出護理建議，以輔助醫生作出正確干預。對照組則維持傳統晨會交班報告模式。研究顯示試驗組與對照組護士批判性思維能力在實施前后有顯著差異，其中分析、演繹、評值、推論、歸納能力比較差異均顯著，研究結果與其他研究發現相似[5～6]。批判性思維是有目的的自我調整思維并判斷的過程，在此過程中，交互應用詮釋、分析、推論、評鑒和解釋等認知技能，是專業判斷的基礎，是態度、知識、技能的綜合[7]。臨床護理人員在工作場所中常面對不確定且快速變化的病患情境，極需運用此思維方式，并結合護理專業知識、技能，發揮獨立性功能處理病患問題，啟動或配合醫療團隊的共同服務[8]。若能激勵、培養、提升批判性思維特質，才能確保病患照護品質[9]。通過為期半年的晨會交班典型案例點評，引導護士運用專業知識和技能，進行整合判斷，能有效提升護士批判性思維能力。本研究顯示試驗組推論及歸納兩項批判性思維能力僅有少許上升，差異無統計學意義，代表學習者在審查證據、推測可能的選擇及下結論的能力較缺乏，是否因本研究僅進行半年，屬短期效果，有待未來研究進一步確認。

3.2 運用思維導圖進行典型病例病情分析，有助于提升護士的分析、推理與演繹能力 護士在臨床工作中最容易獲得的病人信息是生命體征即脈搏、呼吸、血壓、體溫、疼痛，護士長在晨會時可利用這些信息引導護士。如神經外科腦出血病人夜間出現了煩躁不安，血壓高，呼吸和心跳都增快，護士沒有做任何評估分析直接報告醫生，醫生當時沒有到現場查看病人直接下口頭醫囑甘露醇125 mL快速靜滴，結果病人更加煩躁，護士再次報告醫生，醫生到床邊查看病人時發現病人膀胱區高度膨隆，導致病人煩躁的原因是尿管夾閉尿液引流不暢，經過開放尿管引流尿液后病人轉為安靜，生命體征回歸正常范圍。護士長借助這個案例，讓護士運用發散思維分析和推理病人突然煩躁的原因，排查如缺氧、便秘、臥姿不良、大小便失禁、管道堵塞等不良刺激，運用護理手段就可以解決病人的問題。如果按照這種思路去排查就很容易發現尿管被夾閉尿潴留導致病人煩躁。另外，當醫生下達口頭醫囑使用甘露醇時，護士應該清楚使用甘露醇目的是降低顱內壓，可是病人的臨床表現是血壓高，呼吸心跳增快，不支持顱內壓高的臨床表現（血壓高、呼吸慢、心率慢），推理結論不支持這個醫囑，就不會盲目執行醫囑導致過度治療了。

3.3 SBAR醫護溝通模式訓練，有助于提升護士的評值與歸納能力 同樣，運用案例來說明SBAR溝通的重要性，病人發熱（現狀），診斷為重型顱腦損傷（背景），護士測量病人體溫39℃，呼吸22次/分，血壓139/92 mmHg，心率98次/分，血常規報告白細胞正常，紅細胞壓積38%（評估），病人無感染跡象，考慮中樞性發熱，建議醫生物理降溫或使用冰毯機降溫治療。醫生在接收到護士的信息后認為分析合情合理，采納了護士的建議，病人結局良好。護士運用SBAR溝通模式報告病情能提升護士的交流溝通能力，這與李國秀等[10]研究結論一致。運用SBAR醫護溝通模式匯報病情，隨著時間的積累，可以提升護士溝通表達能力，充實護士的專業知識，擴大護士的知識面，培養護士的批判性思維能力。

參 考 文 獻

[1] ?趙潤平，何永清.培養新護士臨床思維能力的方法探討[J].護理實踐與研究，2012，9（15）：89-90.

[2] ?Christy R，Joanne PM，Florence M，et al.An Integrative Review of the Concealed Connection： Nurse Educators Critical Thinking[J].Journal of Nursing Education，2017，56（11）：648-654.

[3] ?劉春.晨會交班培養低年資護士臨床思維能力的實踐體會[J].臨床合理用藥，2017，10（1）：158-159.

[4] ?Facione NC，Facione PA，Blohm SF，et al.California Critical Thinking Skills Test test manual[M].Millbrae，CA：California Academic Press，2009：1-21.

[5] ?Padden Denmead ML，Scaffidi RM，Kerley RM，et al.Simulation With Debriefing and Guided Reflective Journaling to Stimulate Critical Thinking in Prelicensure Baccalaureate Degree Nursing Students[J].Journal of Nursing Education，2016，55（11）：645-650.

[6] ?Piccinini CJ，Nancy H，Karen B，et al.The Effects of Preceptor Training on New Graduate Registered Nurse Transition Experiences and Organizational Outcomes[J].The Journal of Continuing Education in Nursing，2018，49（5）：216-220.

[7] ?李秋萍，王惠峰.國外護理教育中批判性思維教學策略實踐研究進展[J].中國護理管理，2006，6（9）：26-28.

[8] ?陸娜，馬瑛.批判性思維在臨床護理中的應用[J].醫院管理論壇，2018，31（9）：46-48.

[9] ?秦小金，王麗娟，王小芳，等.臨床護士評判性思維態度傾向性與護理倫理決策能力的相關性分析[J].中國醫學倫理學，2018，31（12）：1573-1576.

[10] ?李國秀，羅仕蘭.ISBAR溝通模式在老年科實習護理學生教學查房中的應用探討[J].重慶醫學，2016，45（15）：2148-2150.

（收稿日期：2019-03-01 修回日期：2019-04-26）

（編輯：潘明志）