政府購買服務形式的縱向松散型醫聯體實踐探索

張山鳳

摘 要 隨著醫改的縱深推進，2017年9月，東莞市第三人民醫院與松山湖社區衛生服務中心共建政府購買服務形式的縱向松散型醫聯體。通過東莞市第三人民醫院醫聯體建設的探索與實踐，得出結論：第一，用政府手段解決看病貴的問題，用市場手段解決看病難的問題;第二，明確各級醫療機構的功能定位，實現醫療資源互補;第三，有效平衡公益性和積極性，助力公立醫院進入健康可持續發展的良性循環。為確保政府購買衛生服務的切實有效，如何科學地設計制度，是下一步重點研究的方向。

關鍵詞 縱向松散型 醫聯體 政府購買服務 雙向轉診 醫療資源下沉

一、政府購買服務形式的醫聯體相關研究

（一）政府購買衛生服務的探索與實踐

政府提供公共衛生服務主要有直接提供和購買兩種方式。政府直接提供公共衛生服務的方式適用于計劃經濟，存在效率低、質量差等弊端。因此，關于政府購買衛生服務的探索和實踐逐步提上改革議程。關于政府購買衛生服務的內容和程序的規范性政策文件還比較少，從實踐研究來看，我國政府購買衛生服務項目不明確、政策落實不到位。

1.政策文件方面。原衛生部和財政部2002年聯合下發《關于加快發展城市社區衛生服務意見的通知》，首次提出了“政府購買”相關概念。2014年，財政部和國家工商總局等部門共同發布《政府購買服務管理辦法（暫行）》，明文規定了政府購買服務的基本制度體系、操作流程和政策框架，是規范政府購買公共衛生服務的綱領性文件。

2.實踐研究方面。2006年，閏愛國在中國衛生經濟學會農村衛生改革與發展研討會中指出，政府購買衛生服務在實踐中既有優越性，也有局限性，一方面，服務供方、需方和購買方之間的責任關系更明確，更容易實現政府的政策目標，另一方面，難以確定公共衛生管理、監督和基本衛生服務的付費價格。[1]趙云在2011年提出“大衛生”的理念，擴大了政府購買衛生服務的范圍，認為政府購買衛生服務的建設路徑包含“四項內容”，即公共衛生、基本醫療、基本藥物、醫療保險。[2]丁金華于2016年總結了鎮江市2010—2015年政府購買衛生服務存在的問題以及取得的成效，提出政府部門要規范政府購買衛生服務的內容和程序，確保各項公共衛生投入政策的有效落實。[3]

（二）醫聯體的實踐與進展

醫聯體建設，從資源整合的角度，主要分為橫向型和縱向型;從管理模式的角度，主要分為緊密型和松散型。目前國內主推的模式是縱向型，是由區域內二級或三級醫療機構聯合基層醫療機構，如鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、村衛生室等，組成縱向協作的衛星式衛生服務組織。[4]縱向型醫聯體建設，有利于形成秩序良好的分級診療，有效整合醫療資源，形成層級分明、功能定位清晰的醫療聯合體。通過縱向型醫聯體建設，患者可以就近選擇聯合體簽約，在基層首診，并實現聯合體內的雙向轉診。

1.政策文件方面。2013年全國衛生工作會議正式提出了“醫聯體”這個概念。[5]黨的十八屆三中全會明確提出“充分利用信息化手段，促進優質醫療資源縱向流動”，同時“加強區域公共衛生服務資源整合”。2016年國家衛計委發布《關于開展醫療聯合體建設試點工作的指導意見》，提出落實政府辦醫責任，切實維護和保障公立醫院的公益性，發揮政府、社會力量和市場機制的作用，推動醫療資源有機結合。2017年國務院辦公廳下發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》，要求2017年10月底前所有三級公立醫院都要啟動醫聯體建設工作。

2.實踐探索方面。隨著醫改的縱深推進，各省份積極開展醫聯體建設，通過實踐探索，研究者普遍注意到醫聯體制度建設尚不完善。2015年江蘇省衛計委構建“小病進社區、大病進醫院、康復回社區”的就醫格局，全面推廣緊密型或松散型醫聯體模式。[6]2016年廣東省深圳市全面推廣羅湖醫改經驗，推進以基層醫療集團為主要形式的緊密型醫聯體建設。2017年廣東省東莞市政府辦公室印發了《東莞市推進醫療聯合體建設和發展工作方案》，要求全市三級公立醫院全部參與醫聯體建設，以三級醫院為牽頭單位，聯合片區內鎮街醫院組建松散型醫聯體。

二、東莞市第三人民醫院政府購買服務形式的縱向松散型醫聯體建設實踐

（一）基本情況

東莞市第三人民醫院從2017年4月起開始探索與松山湖社區衛生服務中心的醫聯體建設，本著“互信、互助、共信、共贏”的發展理念，雙方于2017年9月20日簽訂合作協議，制定共建醫聯體的五大目標，包含建設共通信息平臺，共建專科門診，開展人員培訓及提供專項服務，建立雙向轉診交通和醫務人員交流，實現醫療服務標準化和醫療質量質控同質化。經過半年多的實踐探索，東莞市第三人民醫院已基本按照推進醫療聯合體建設的相關政策要求，建立了醫療聯合體制度框架，落實了東莞市第三人民醫院與松山湖社區衛生服務中心的功能定位，扎實推進家庭醫生簽約服務，為患者提供連續性診療服務，促進醫聯體內優質醫療資源的上下貫通。

（二）建設模式

1.管理體制方面。東莞市第三人民醫院和松山湖社區衛生服務中心的醫聯體建設模式定位于縱向型松散協調管理模式，按照統一管理、獨立運營的方式，探索構建統一、高效的運行機制。共建雙方保持人財物的相對獨立，雙方高層管理者建立“定期互通會議”機制，實行社區衛生服務中心主任領導負責制，東莞市第三人民醫院在松山湖社區衛生服務中心派駐中層管理專員，參與醫聯體建設具體工作的協調和管理。

2.合作形式方面。實現兩個一體化，即醫聯體內一體化和全程健康管理一體化。共建雙方在全科專科聯動協作機制、家庭醫生簽約服務、專家團隊會診、特色科室共建、健康體檢、遠程診療等方面展開深入合作。具體表現為：醫院定期派駐慢性病、婦科和口腔科專家前往松山湖社區衛生服務中心坐診和開展培訓指導工作;社區家庭醫生簽約服務啟動后，醫院專家融入家庭醫生團隊，參與“家庭醫生”服務的簽約;醫院專家團隊不定期前往松山湖各住宅小區開展心血管、中醫、呼吸、婦兒、神經和內分泌科等方面的免費科普和綜合義診;雙方協議共建中醫康復理療科室和兒童健康管理中心。

至今，東莞市第三人民醫院已在松山湖舉辦了“如何避免流感”等5場科普講座，在臺科花園等多個住宅區舉辦了6場大型的醫聯體專家團隊健康義診暨家庭醫生簽約活動，受惠群眾超過1500人。在醫聯體項目帶動下，社區衛生服務中心2017年12月份比9月份簽約前門診診療量增長21.6%，2017年第四季度松山湖常住人口和重點人群家庭醫生簽約率分別比上一季度增加49%和34%。

3.人員管理方面。共建雙方的人員工資、社保等仍按編制關系由原單位支付;根據專家在松山湖社區衛生服務中心出診、治療等工作量，由醫院財務部門核定其績效工資，提高醫聯體項目工作量的評價系數，予以績效傾斜;醫院協助松山湖社區衛生服務中心的人才管理工作;醫院派專家協助松山湖社區衛生服務中心開展醫護人員的招聘和業務培訓工作;醫院為松山湖社區衛生服務中心醫護人員提供來院進修等專項技術培訓。

至今，松山湖社區衛生服務中心已有約20人次到東莞市第三人民醫院進修學習，包括藥師、內科醫師、口腔科醫師、中醫師、檢驗技師、B超醫師、醫院感染管理以及護理人員等。東莞市第三人民醫院派出了多位專家，面向社區醫護人員舉辦了“頸腰痛的預防與治療”等6場講座，共培訓約187人次，確保醫聯體項目框架內醫療安全、醫療質量一體化。

4.利益共享方面。共建雙方的會計核算和財務管理相互獨立。針對醫院協助社區衛生服務中心開展的、應由政府承擔的衛生服務診療項目和由醫保部門承擔的醫療項目，通過國庫支付中心和醫保部門向共建雙方定期回款，共建雙方按協議分配收到的醫療款。

5.信息共建方面。醫院利用信息平臺，實現雙方服務信息系統對接，建立急救聯動機制，開通“綠色通道”，實現信息及時共享、統一急救資源的集中使用和調撥;實現醫聯體內居民醫療服務信息的互聯互通，對松山湖社區衛生服務中心提供雙向轉診、遠程協診、遠程閱片、家庭醫生遠程專科咨詢、遠程教學等服務;向社區全面開放醫院院內醫療設備，在統一質控標準、確保醫療安全的前提下，在醫聯體內擴大檢查檢驗結果互認范圍，減少重復檢查檢驗。

（三）財政支持

東莞市第三人民醫院與松山湖社區衛生服務中心的醫聯體建設，主要采用政府購買服務的方式，這是該院成功開展醫聯體建設的重要保障，也是東莞市目前開展醫聯體建設的主要模式。由醫院派醫學專家到基層醫療單位提供基本醫療服務、承接社區衛生服務中心無法提供的基本公共衛生服務等，并開展對社區衛生服務中心人員的培訓和輪訓，加快提高基層醫療服務能力水平。政府相關部門對醫院醫聯體建設項目實施績效評價，核定財政補助數額，向醫院撥付醫聯體項目經費。

三、思考與結論

（一）有效解決看病難、看病貴的問題

看病難、看病貴是我國衛生行業待解決的一大難題。通過建設政府購買服務形式的縱向松散型醫聯體，同時鼓勵社會辦醫機構參加醫聯體建設，加快促進形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的就醫新格局。[7，8]通過財政資金的投入，用政府手段解決看病貴的問題;通過分級診療的模式，用市場手段解決看病難的問題。[9]作為東莞最有發展前景的高新技術開發區，松山湖聚集了眾多知名大型企業，吸引了大量中高端人才，人口數量也迅速增長。從衛生資源的供給側來看，目前松山湖開發區沒有建立一所綜合性醫院，與區內日益增長的醫療衛生需求不匹配，僅僅靠社區衛生服務中心等基層醫療機構已不能滿足群眾的健康需求。作為松山湖唯一一家三甲醫院，東莞市第三人民醫院成功與松山湖社區衛生服務中心共建醫聯體，滿足當地群眾的健康和醫療需求，獲得了較好的群眾口碑。

（二）明確醫療機構功能定位，實現醫療資源互補

通過縱向松散型醫聯體建設，明確區域內不同層級醫療機構之間的功能定位，促進優質醫療資源下沉到基層醫療機構，由政府購買衛生服務，三級公立醫院利用自身優勢彌補社區衛生服務中心醫療資源的不足。[10]醫聯體將三甲醫院的專業技術和優質服務送到基層，提供了質量保證和技術支持。東莞市第三人民醫院作為區域性中心醫院，肩負起救治疑難雜病和急危患者的重任，松山湖社區衛生服務中心則主要負責多發常見病以及慢性病的診治。此外，東莞市第三人民醫院通過信息共享、派駐專家、技術幫扶、人才培養、雙向轉診等方式與松山湖社區衛生服務中心展開深度合作，提升其技術水平。

（三）助力公立醫院進入健康可持續發展的良性循環

我國公立醫院在發展中面臨的主要難題是堅持公益性和調動積極性之間的矛盾。[11]在當前政策要求下，公立醫院既要遵循公益性原則，又要創造效益、實現自給自足。增強公立醫院發展的積極性就會削弱其公益性，反之，增強公益性就會削弱醫務人員的積極性。政府購買衛生服務恰好能有效平衡公益性和積極性，助力公立醫院進入健康可持續發展的良性循環。當然，政府購買服務是否有效，相關制度的科學合理設計和持續有效運行是關鍵。為確保政府購買衛生服務切實有效，如何科學地設計制度，是下一步重點研究的方向。

參考文獻

[1] 閏愛國.政府購買衛生服務的實踐與意義[C].中國衛生經濟學會農村衛生改革與發展研討會，2006.

[2] 趙云.政府購買衛生服務研究現狀評述和研究角度建議[J].衛生經濟研究，2011（1）：32-35.

[3] 丁金華.政府購買衛生服務的實踐探索[J].衛生經濟研究，2016（10）：51-53.

[4] 史明麗.我國縱向型區域醫療聯合體的進展與挑戰[J].中國衛生政策研究，2013（1）：28-32.

[5] 2013年全國衛生工作會議工作報告[R]. 2013.

[6] 郝亞冰.縱向型醫聯體模式下城市公立醫院財務管理的實踐與思考[J].衛生經濟研究，2016（5）：60-62.

[7] 肖燕，阮小明.湖北區域醫療聯合體的實踐與思考[J].中國醫院管理，2012，32（10）：12-13.

[8] 劉也良，袁英紅，魏笑琛.武漢的“直管式”醫聯體[J].中國衛生，2013（4）：30.

[9] 呂鍵.論深化醫改進程中分級診療體系的完善[J].中國醫院管理，2014，34（6）：1-3.

[10] 封國生.醫聯體需各方合力攻堅[J].中國衛生，2013（4）：23.

[11] 應爭先，鄭海埃，楊泉森，等.對城市大型醫院優質醫療資源下沉若干問題的思考[J].中國醫院管理，2013，33（6）：1-3.