CBT督導(dǎo)助我成長(zhǎng)

邱先文

[摘要]督導(dǎo)是督導(dǎo)師和咨詢師之間的通力合作。通過(guò)參與CBT（認(rèn)知行為療法）督導(dǎo)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí)了，督導(dǎo)師能夠幫助咨詢師掌握個(gè)案概念化的技術(shù)、問(wèn)題鑒別以及實(shí)施咨詢計(jì)劃的能力，指導(dǎo)后續(xù)咨詢，提高咨詢工作勝任力，促使來(lái)訪者得到更有效的幫助，實(shí)現(xiàn)來(lái)訪者咨詢獲益最大化。

[關(guān)鍵詞]CBT督導(dǎo);認(rèn)知概念化;咨詢案例

[中圖分類號(hào)]G44 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]1671-2684（2019）23-0075-04

作為新手咨詢師，我們可以在認(rèn)知行為療法（以下簡(jiǎn)稱CBT）系列指導(dǎo)書中學(xué)習(xí)，從最初與來(lái)訪者接觸，到評(píng)估、咨詢及結(jié)束咨詢，以及如何處理咨詢中出現(xiàn)的挑戰(zhàn)，就可以不必過(guò)分焦慮地開始咨詢工作。除了掌握知識(shí)和獲得臨床經(jīng)驗(yàn)，還有另一種學(xué)習(xí)方式即接受督導(dǎo)師的督導(dǎo)。心理咨詢工作是一項(xiàng)需要專業(yè)勝任力的工作，作為專業(yè)人員的我們，既要有大量的學(xué)習(xí)也要有豐富的實(shí)踐，如果實(shí)踐過(guò)程中有經(jīng)驗(yàn)豐富的督導(dǎo)師督導(dǎo)，是非常幸運(yùn)的。

2018年11月，在武漢的CBT團(tuán)體督導(dǎo)培訓(xùn)中，我有機(jī)會(huì)接受了北京師范大學(xué)王建平教授的案例督導(dǎo)。從整理提交督導(dǎo)個(gè)案資料到接受團(tuán)體督導(dǎo)，這是一個(gè)學(xué)習(xí)與實(shí)踐相結(jié)合的梳理、歸納、總結(jié)的過(guò)程。本次案例督導(dǎo)涉及了咨詢的多個(gè)方面，既有評(píng)估診斷、認(rèn)知概念化、目標(biāo)設(shè)定、倫理議題等方向性指導(dǎo)，也有建立聯(lián)盟、CBT具體技術(shù)、轉(zhuǎn)介、危機(jī)干預(yù)等操作層面的指導(dǎo)。

第一部分：督導(dǎo)收獲

一、有效的工作診斷要求全面評(píng)估來(lái)訪者

評(píng)估從觀察來(lái)訪者的第一印象開始。但評(píng)估不局限于第一次見到來(lái)訪者，而是在每次的會(huì)談中都需要繼續(xù)收集評(píng)估的資料，這是一個(gè)評(píng)估資料不斷補(bǔ)充與更新的過(guò)程，以便進(jìn)一步確認(rèn)、修正以及增益工作診斷和個(gè)案概念化。開始的信息收集越詳細(xì)越好，如來(lái)訪者的外貌、體態(tài)、步態(tài)、表情、眼神、衣著、身高、體型、語(yǔ)速、語(yǔ)調(diào)等;目前的功能狀況;感到困擾的問(wèn)題;癥狀或問(wèn)題發(fā)生、發(fā)展、變化的過(guò)程;影響癥狀發(fā)生、變化的相關(guān)因素（重大事件、重要人物等）;應(yīng)對(duì)方法、策略及效果;藥物相關(guān)信息（是否服藥、什么藥、服用劑量、服藥依從性等）;與癥狀或問(wèn)題相關(guān)的個(gè)人成長(zhǎng)經(jīng)歷;個(gè)人特點(diǎn)（認(rèn)知、情緒、行為）;人際關(guān)系（同學(xué)、室友、同事、領(lǐng)導(dǎo)、朋友、親密關(guān)系）;家庭經(jīng)濟(jì)狀況;父母教養(yǎng)方式、互動(dòng)方式;家族病史;身體狀況、文化特點(diǎn)等等。

對(duì)這些信息的關(guān)注，將幫助我們形成工作診斷，精確地診斷和理解個(gè)案，有助于對(duì)個(gè)案進(jìn)行概念化以及制定咨詢方案。例如：某個(gè)案生活的文化中重男輕女觀念嚴(yán)重，來(lái)訪者出現(xiàn)的問(wèn)題中人際關(guān)系層面居多，因此該個(gè)案的問(wèn)題可能主要是不可愛的負(fù)性核心信念;如果雙相障礙的來(lái)訪者服藥期間仍有不穩(wěn)定的情緒和明顯的沖動(dòng)行為，我們可以懷疑這是邊緣人格障礙（特質(zhì)）的臨床表現(xiàn)。評(píng)估與診斷技能是通過(guò)不斷實(shí)踐發(fā)展起來(lái)的，建立在豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上。

二、認(rèn)知概念化為咨詢師提供了基本的框架

CBT書籍一再?gòu)?qiáng)調(diào)，如果將咨詢看作一次旅程，概念化就是地圖、燈塔、導(dǎo)航。我們要和來(lái)訪者討論最終要達(dá)到的目的地，即咨詢目標(biāo)。我們有多種方法到達(dá)目的地，如高鐵、飛機(jī)，騎自行車。有時(shí)路程迂回，可能會(huì)偏離方向（改變最初的計(jì)劃）。如果我們更加有經(jīng)驗(yàn)，也更擅長(zhǎng)概念化，制定相對(duì)詳細(xì)計(jì)劃的能力就逐漸增強(qiáng)，治療效率和效力自然得以提高。一個(gè)準(zhǔn)確的認(rèn)知概念化，將幫助我們確定什么才是最好的旅行路線。一個(gè)成熟的咨詢師是站在高處的，有個(gè)案概念化的能力，能看到咨詢的遠(yuǎn)景。

認(rèn)知概念化為咨詢師提供了基本的框架，認(rèn)知概念化是認(rèn)知模型的具體使用。概念化是建立在事實(shí)基礎(chǔ)之上的。咨詢師在工作中，了解了來(lái)訪者的癥狀或問(wèn)題，通過(guò)橫向收集典型情境并歸納整理，可以縱向理解個(gè)案是個(gè)什么樣的人，進(jìn)一步形成概念化。有了準(zhǔn)確的概念化，在涉及成長(zhǎng)經(jīng)歷方面就不需要花費(fèi)太多時(shí)間，能夠幫助咨詢師深入理解現(xiàn)在，形成工作假設(shè)，指導(dǎo)咨詢過(guò)程，聚焦于來(lái)訪者的核心問(wèn)題，圍繞當(dāng)下的問(wèn)題工作，高效達(dá)成計(jì)劃目標(biāo)，圖1為個(gè)案認(rèn)知概念化表。

要準(zhǔn)確理解來(lái)訪者的負(fù)性核心信念，典型情境的選擇至關(guān)重要。根據(jù)來(lái)訪者活躍的或深層的有不同分類的負(fù)性核心信念（不可愛、無(wú)能或無(wú)價(jià)值類）選擇情境，如果同屬于某一類核心信念，即跨情境的信念，應(yīng)選擇包含不同關(guān)系（親密關(guān)系、朋友關(guān)系、上下級(jí)關(guān)系等）的問(wèn)題情境。

對(duì)于邊緣性人格障礙（特質(zhì)）的來(lái)訪者，核心信念已得到其認(rèn)可和保護(hù)，是來(lái)訪者無(wú)法忍受的痛點(diǎn)。如果過(guò)早質(zhì)疑核心信念，則會(huì)影響其對(duì)咨詢師的信任和咨詢關(guān)系，工作起來(lái)會(huì)特別困難。咨詢師應(yīng)該聚焦于中間信念（即態(tài)度、規(guī)則和假設(shè)）和自動(dòng)思維部分，特別是聚焦于事實(shí)層面，這時(shí)識(shí)別特定思維中的歪曲會(huì)更容易。表層認(rèn)知修正后，來(lái)訪者會(huì)感到情況改善，通過(guò)多次練習(xí)，會(huì)幫助來(lái)訪者對(duì)功能不良思維之下的信念更加開放。因此采用靈活的結(jié)構(gòu)化的咨詢，有助于帶領(lǐng)來(lái)訪者成長(zhǎng)。

三、危機(jī)個(gè)案的處理應(yīng)堅(jiān)持生命安全第一

在接訪過(guò)程中，遇到危機(jī)個(gè)案是不可避免的。對(duì)于處于危機(jī)狀態(tài)的個(gè)案，工作計(jì)劃的第一步是危機(jī)信息的收集與干預(yù)討論，包括自殺與自傷的詳情，及緊急情況下的聯(lián)系人;第二步是減少?zèng)_動(dòng)行為的發(fā)生;第三步是情緒調(diào)節(jié)的指導(dǎo);第四步是討論人際關(guān)系的問(wèn)題;第五步是一起面對(duì)生活中的其他問(wèn)題。面對(duì)有人格障礙特質(zhì)的來(lái)訪者，重點(diǎn)是幫助他建立功能良好的應(yīng)對(duì)模式。

四、其他

1.對(duì)于中小學(xué)生來(lái)訪者，咨詢師要了解他們的認(rèn)知水平，要了解發(fā)展心理學(xué)的知識(shí)。

2.對(duì)不同的來(lái)訪者，要用他們喜聞樂(lè)見的方式，用他們聽得懂的語(yǔ)言交流。如用通俗易懂的故事和類比，來(lái)訪者會(huì)更容易了解和體會(huì)自己的認(rèn)知特點(diǎn)及行為方式。

3.關(guān)于轉(zhuǎn)介。如果要轉(zhuǎn)介，要清楚為什么轉(zhuǎn)介，在什么情況下轉(zhuǎn)介。對(duì)于一些來(lái)訪者如邊緣性人格特質(zhì)者，要謹(jǐn)防二次傷害。

4.關(guān)于創(chuàng)傷。什么是創(chuàng)傷？確定創(chuàng)傷，要以來(lái)訪者的認(rèn)知和感受為依據(jù)（如來(lái)訪者認(rèn)為被拋棄）。咨詢要謹(jǐn)防“二把刀”。

5.對(duì)于處于危機(jī)中的學(xué)生，尤其涉及安全問(wèn)題的，學(xué)校咨詢師要主動(dòng)出擊，同時(shí)危機(jī)狀態(tài)下要做好突破保密約定的準(zhǔn)備。

第二部分：案例反思

（注：本案例使用已征得來(lái)訪者知情同意）

一、案例部分

（一）個(gè)案一般信息及來(lái)訪原因

男孩，高三學(xué)生，來(lái)訪時(shí)穿校服，衣著整潔，戴眼鏡，1.7米左右。無(wú)軀體疾病，偏胖，呼吸急促，語(yǔ)速偏慢，聲音小，有禮貌。

來(lái)訪者在當(dāng)日上午第四節(jié)課上遇到難題，軀體出現(xiàn)強(qiáng)烈不舒服，胸口悶。中午休息略好，下午到學(xué)校又出現(xiàn)軀體不舒服。擔(dān)心，不知道為什么，不知道再次出現(xiàn)怎么應(yīng)對(duì)。下課和自習(xí)時(shí)間班級(jí)聲音嘈雜時(shí)，煩躁，想發(fā)火，無(wú)法專注學(xué)習(xí)。

（二）來(lái)訪問(wèn)題與咨詢目標(biāo)

問(wèn)題清單：1.擔(dān)心再次體驗(yàn)不舒服的生理反應(yīng)。 2.無(wú)法專注學(xué)習(xí)。

咨詢目標(biāo)：1.避免或減輕對(duì)第一次出現(xiàn)的焦慮生理反應(yīng)的擔(dān)憂。2.學(xué)會(huì)拒絕同學(xué)施加的不合適行為。3.避免或減少在嘈雜的環(huán)境中出現(xiàn)煩躁反應(yīng)，能夠?qū)ＷW(xué)習(xí)。4.掌握放松方法。

（三）咨詢計(jì)劃

1.第1～3次，收集問(wèn)題相關(guān)詳細(xì)信息，建立問(wèn)題清單和咨詢目標(biāo)。教授放松訓(xùn)練、分心與再聚焦技術(shù)，以緩解焦慮情緒，提高學(xué)習(xí)效率。

2.第4～10次，在結(jié)構(gòu)化的咨詢中，通過(guò)認(rèn)知三角、三欄表、五欄表等工具/技術(shù)，處理考試焦慮和人際關(guān)系中功能不良的想法和行為。

3.第11～14次，調(diào)整不合理信念，優(yōu)化信念系統(tǒng)。促進(jìn)人格完善，實(shí)現(xiàn)自我成長(zhǎng)。

（四）咨詢總結(jié)

9次咨詢后，來(lái)訪者認(rèn)為自己已好轉(zhuǎn)，想結(jié)束咨詢。咨詢師認(rèn)為來(lái)訪者的初訪目標(biāo)達(dá)成，同意結(jié)束咨詢。

來(lái)訪者以焦慮情緒為主，糾結(jié)于害怕再次出現(xiàn)強(qiáng)烈生理反應(yīng)。首次通過(guò)放松練習(xí)暫時(shí)緩解焦慮，通過(guò)記錄出現(xiàn)頻率和故事類比應(yīng)用以調(diào)整想法。后通過(guò)分心與再聚焦技術(shù)提高專注度。來(lái)訪者的信念問(wèn)題修正與人格成長(zhǎng)是深層目標(biāo)。9次咨詢之后，來(lái)訪者癥狀明顯改善。

二、督導(dǎo)師的督導(dǎo)

（一）目標(biāo)問(wèn)題

咨詢聚焦于來(lái)訪者目前困擾的問(wèn)題，咨詢目標(biāo)是貼近來(lái)訪者的，已經(jīng)達(dá)成。至于來(lái)訪者深層次的問(wèn)題，一方面不是來(lái)訪者目前的核心問(wèn)題，是咨詢師的目標(biāo)，而不是來(lái)訪者的目標(biāo);另一方面，由于來(lái)訪者是青少年，我們可以相信，或許在將來(lái)的發(fā)展中他會(huì)具有自我成長(zhǎng)的能力，會(huì)得到改善。

對(duì)目標(biāo)1（避免或減輕對(duì)第一次焦慮出現(xiàn)的生理反應(yīng)的擔(dān)憂），如果理解了來(lái)訪者的特點(diǎn)（高中男生，服裝整潔，有禮貌，用碗裝飯的習(xí)慣，青春期直接拒絕女生的表白，對(duì)童年的記憶，以及對(duì)自己獨(dú)立的高要求等），就會(huì)理解來(lái)訪者的理性很強(qiáng)，會(huì)看到他僵化的思維與行為模式。我們要理解，生理反應(yīng)是情緒的一部分，理性太強(qiáng)的孩子的出口是壓制感受，生理的敏感性自然增強(qiáng)。如果來(lái)訪者懂得了生理反應(yīng)是用腦子說(shuō)話的副作用，或許目標(biāo)會(huì)更快達(dá)成。目標(biāo)2（學(xué)會(huì)拒絕同學(xué)施加的不合適行為）比較寬泛，需要具體化。目標(biāo)3（避免或減少在嘈雜的環(huán)境中出現(xiàn)煩躁反應(yīng)，能夠?qū)ＷW(xué)習(xí)）與現(xiàn)實(shí)有沖突。目標(biāo)4（掌握放松方法）不是咨詢目標(biāo)，是具體技術(shù)。

（二）結(jié)構(gòu)化與進(jìn)程問(wèn)題

CBT咨詢整體咨詢框架清晰，結(jié)構(gòu)化明顯。

（三）來(lái)訪者提前脫落問(wèn)題

來(lái)訪者目前的目標(biāo)已經(jīng)達(dá)成，也學(xué)到了認(rèn)知調(diào)整和實(shí)際應(yīng)對(duì)技巧，可以結(jié)束咨詢。

（四）咨詢會(huì)談中具體的問(wèn)題

一周情緒評(píng)分采用積極狀態(tài)評(píng)估和分?jǐn)?shù)等級(jí)不是核心問(wèn)題，與咨詢師的理念和風(fēng)格合適就可以用，目的是看到來(lái)訪者的變化。初次會(huì)談首先通過(guò)放松練習(xí)緩解癥狀，這是焦慮情緒的處理方式之一，效果很好。

（五）個(gè)案評(píng)估問(wèn)題

初始階段關(guān)注焦點(diǎn)是學(xué)業(yè)與教育問(wèn)題，即特定的焦慮障礙傾向（高考焦慮），切合來(lái)訪者。

（六）倫理議題

對(duì)于來(lái)訪者提到的送考問(wèn)題，可以以小卡片祝福替代。

最后要強(qiáng)調(diào)的是，督導(dǎo)是督導(dǎo)師和咨詢師之間的合作。在通力合作中，督導(dǎo)師幫助咨詢師掌握個(gè)案概念化的技術(shù)、問(wèn)題鑒別以及實(shí)施咨詢計(jì)劃的能力，指導(dǎo)后續(xù)咨詢，提高咨詢工作勝任力，促使來(lái)訪者得到更有效的幫助，實(shí)現(xiàn)來(lái)訪者咨詢獲益最大化。要成為合格的咨詢師，一定要記住學(xué)無(wú)止境，唯有砥礪前行。

參考文獻(xiàn)

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[2][美]Deborah Roth Ledley，Brian Marx，Richard G. Heimberg.認(rèn)知行為療法[M].張怡，孫凌，王辰，李毅飛，孫凌，趙麗娜等譯.北京：中國(guó)輕工業(yè)出版社，2012.

[3][英] Paul Blenkiron.認(rèn)知行為治療：故事和類比的應(yīng)用[M].鄧云龍，章晨晨譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013 .

（作者單位：安徽省寧國(guó)市校外未成年人心理健康輔導(dǎo)站，宣城，242300）