后交通動脈瘤瘤體指向對夾閉術中和術后并發癥的影響

徐倫 顧艷 駱孟 劉永保 劉希光 張洪偉

1連云港市中醫院（江蘇連云港222004）；2連云港市第一人民醫院（江蘇連云港222004）

后交通動脈瘤破裂是動脈瘤性蛛網膜下腔出血的常見原因。雖然夾閉和介入栓塞術都可以治療后交通動脈瘤，且各有優缺點，但是顯微夾閉術仍然是最常用的手術方式之一［1-4］。由于夾閉術可能會導致由后交通動脈供應的大腦腳、背側丘腦、尾狀核的很多分支血管受到損傷，特別是向后走形的后交通動脈瘤，緊鄰周圍血管、神經，且常用的眶上外側入路手術方式，在術中容易被頸內動脈掩蓋，給手術造成一定的困難［5］。而所有的這些因素又可能會影響手術效果，導致術中破裂和術后并發癥，以及患者最終的預后［6］。

既往有學者［7-10］對后交通動脈瘤夾閉術的預后進行了研究，但是對后交通動脈瘤的術中和術后并發癥的影響因素鮮有研究。本研究中將后交通動脈瘤分為兩種：向后走形和向側方走行，從臨床和形態學上，研究后交通動脈瘤不同走行方向與術中、術后并發癥的關系，以期在術前做好相關應對措施，減少術中破裂和術后并發癥的概率。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究回顧性分析2014年6月至2018年6月間在連云港市第一人民醫院就診的破裂后交通動脈瘤患者，共112 例。后交通動脈瘤的定義為術前DSA 或者術中發生在頸內動脈與后交通動脈交界處的近側或遠側、后交通動脈與脈絡膜前動脈之間的頸內動脈上以及后交通動脈本身的動脈瘤為后交通動脈瘤［11］。

納入標準：（1）后交通動脈瘤破裂3 d 內進行手術夾閉的患者；（2）夾閉術后3 d 內復查頭顱CT平掃；（3）患者醫學影像學資料和手術資料齊全。排除標準：（1）發生在脈絡膜前動脈起始至頸內動脈終末處的動脈瘤（考慮為脈絡膜前動脈瘤）；（2）進行保守治療的患者；（3）行介入栓塞術的患者。

排除了進行保守治療和進行介入栓塞手術的21 例患者，以及在出血3 d 后進行夾閉術的15 例患者，最后共納入后交通動脈瘤患者76 例。

根據動脈瘤的走形方向，將后交通動脈瘤分為向后和向側方走向，每個動脈瘤走形方向的以下因素均納為研究對象：年齡、性別、高血壓、2 型糖尿病、腦室內出血、腦內出血、最初的Hunt-Hess神經系統分級、動脈瘤的形態（包括瘤頸、瘤長、瘤徑比、胚胎型大腦后動脈）。隨后，術中發現、特殊的手術方式、術中破裂也作為納入研究因素。術中并發癥和術后CT 測量的顱內低密度體積也用來評估圍手術期結果。手術相關并發癥是指有癥狀的皮層或皮層下梗死或術后患者的血腫形成。本研究經連云港市第一人民醫院倫理委員會批準。

1.2 影像學評價所有患者的檢查都是經過同意的。患者被臨床認為有蛛網膜下腔出血后就立即進行3D-CTA 檢查，對患者動脈瘤進行評價。CTA的視野為120 mm，層厚0.5 mm，層厚0.3 mm。體素0.3 mm × 0.3 mm × 0.5 mm。動脈瘤的走形方向依據3D-CTA的軸位或者其他更好的序列分為向后走形和向側方走形［3］。在頸內動脈和后交通動脈分叉處中間畫一條平行線，再向旁邊畫一條垂直線，向后外側方向畫第三條線，這條線要畫在平行線和垂直線之間，能夠平分兩條線之間的夾角，并且作為向后或向側方向分界的一條軸，見圖1。胚胎型大腦后動脈定義為P1 段萎縮，P2 段管徑與后交通動脈一樣粗［12］。

所有的CTA 原數據傳入工作站進行后處理。最大密度投影用的1 mm 層厚，窗寬和窗位均采用的統一的標準（以看見動脈瘤為準）用來進行測量。同一個研究者在不知道病史的情況下對三維圖像進行旋轉進行測量，包括瘤頸最大徑、瘤高（頸部中點至底部），單位0.1 mm。瘤頸比用0.1 比例。見圖2。

所有的患者均在24 或48 h 后進行頭顱CT。任何原因引起的與手術相關的低密度影的體積，包括與新血腫有關、腦梗、腦挫傷、腦水腫等，由一個對患者的臨床特征完全不知情的檢查者進行測量。與原來血腫有關的低密度區被排除。低密度的體積由層厚的面積×層數得出。每個患者的低密度體積為各個低密度體積的總和。低密度體積又被分為＜5 mL 和≥5 mL，以作進一步統計分析。

圖1 后交通動脈瘤向后及向側方指向劃分方法Fig.1 Methodology for dividing the aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms into posterior and lateral side

圖2 動脈瘤大小測量的方法Fig.2 Methodology of aneurysm size measurement

1.3 外科治療所有患者都使用眶上外側入路。術前20 min 給予患者20%的甘露醇250 mL 靜脈滴注，將患者血壓控制在120/80 mmHg 左右。術中發現動脈瘤夾閉困難且鄰近的頸內動脈難以阻斷時，可以進行頸部切開阻斷頸內動脈。腦積水的患者進行腦室外引流或術中開放第三腦室底。為了幫助阻斷動脈的血供，頸內動脈的臨時阻斷不能超過5 min。當動脈瘤附著在前床突上，與后交通動脈或其交通支分離需要臨時阻斷大于10 min時，被定義為后交通動脈瘤與周圍穿動脈粘連。

1.4 統計學方法數據分析采用SPSS 16.0 軟件。計量資料年齡、瘤頸、長徑、瘤頸比等以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料的描述采用例數和構成比表示，如性別、高血壓史、吸煙史等，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 后交通動脈瘤兩個不同手術組患者的臨床特征比較納入研究的76 例患者中，男20 例，女56例，年齡18 ～79 歲，平均（55.3 ± 12.2）歲。動脈瘤高范圍2.1 ～95 mm，平均（5.6 ± 2.0）mm。手術組A 37 例患者中21 例動脈瘤向后指向，16 例向側方指向；手術組B 39 例患者中有25 例動脈瘤向后指向，14 例向側方指向。A、B 兩組患者之間的性別、年齡、2 型糖尿病史、吸煙史等差異均無統計學意義（P＞0.05），說明兩組間手術者手術熟練程度及病例分組比較均衡。見表1。

將兩個外科手術組合并后，再根據動脈瘤指向將動脈瘤分為向后指向及向側方指向兩組，將兩組間的各種統計指標進行統計分析后顯示兩組之間Hunt-Hess 分級、瘤頸比、腦內血腫差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 后交通動脈瘤兩個不同手術組患者的臨床特征比較Tab.1 Comparison of clinical features of two different surgical groups in posterior communicating artery aneurysms 例（%）

2.2 不同動脈瘤指向與術中情況及術后并發癥根據術中情況及術后3 d 內復查頭顱CT 平掃發現（圖3、4），不同指向的兩組動脈瘤中，術中破裂、跨血管夾的使用、動脈瘤與周圍穿動脈粘連、術后梗塞、術后血腫的發生率組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），臨時阻斷在兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

3 討論

3.1 不同指向后交通動脈瘤的特征既往有研究［13］將后交通動脈瘤指向分為4 組，包括：外上、外下、后上、后下，但是在對動脈瘤走形方向的判定中遇到一些困難，由于動脈的大小和個體分支差異，導致了動脈瘤角度的千變萬化。在本研究中，筆者采用了FUKUDA 等［5］的方法，只將動脈瘤指向分為后方和側方兩組，是希望在神經外科醫生的緊急預案中，簡化術中處理決定。

本研究顯示向后方與側方指向的兩組后交通動脈瘤，有明顯不同的臨床特征。向后方指向較向側方指向的后交通動脈瘤初始Hunt-Hess 分級更低和更少的腦內血腫出現率。原因可能是向后指向的后交通動脈瘤被骨組織、血管等結構包繞［14-15］，與周圍組織間隙小，破裂出血后容易受到周圍組織的壓迫和限制，導致血液慢慢滲入蛛網膜下腔，較少形成血腫，進而對顱內腦組織的壓力也相對較小，Hunt-Hess 神經分級相對較低；而向側方指向的后交通動脈瘤，與向后指向的后交通動脈瘤相比，動脈瘤破裂后流出的血液受壓迫和限制的范圍較小，且鄰近顳葉，容易形成顱內血腫，導致顱內壓力迅速升高以及周圍基礎組織的破壞，引起Hunt-Hess 神經分級也相對較高。

表2 后交通動脈瘤不同指向兩組患者特征分析Tab.2 Characteristics of the two groups of patients with posterior communicating artery aneurysms 例（%）

表3 后交通動脈瘤不同指向兩組患者夾閉術中情況及術后并發癥分析Tab.3 Intraoperative and postoperative complications in two groups of patients with different aneurysm projection of posterior communicating artery aneurysms during surgical clipping例（%）

圖3 為向后方指向的破裂后交通動脈瘤患者（女性，48 歲）Fig.3 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with posterior projection（female，48 years old）

另外在兩組中，側方指向的瘤頸比較向后方指向的瘤頸比更大，這應該也跟動脈瘤發生的位置有關，側方走向的動脈瘤相對受周圍結構的限制較小，較后方指向的動脈瘤更容易縱向發展。

3.2 不同指向后交通動脈瘤的術中情況和術后并發癥分析在本研究中發現，走形方向能顯著地影響動脈瘤的手術結果。向后方指向較側方指向的動脈瘤更容易引起夾閉術中和術后并發癥，這是由向后方指向和向側方指向的已破裂后交通動脈瘤不同的特征所決定的。

圖4 向側方指向的破裂后交通動脈瘤患者（女性，53 歲）Fig.4 Ruptured posterior communicating artery aneurysm with lateral projection（female，53 years old）

首先，后交通動脈瘤是正常血管旁的一個凸起，一些供應基底節區的穿通血管起自后交通動脈［16-20］。然而，后交通動脈瘤容易和這些結構粘連，導致這些動脈的損傷并進一步引起大腦的梗死；第二，由于后交通動脈和頸內動脈的關系，眶上外側入路中動脈瘤后方被頸內動脈所包繞，向后方指向的動脈瘤可能需要帶孔動脈瘤夾這樣更復雜的夾閉方法；第三，向后指向的動脈瘤被頸內動脈的一些分支包繞，血凝塊掩蓋了破裂點使動脈瘤壁變脆，從而導致術中破裂。而向側方走形的動脈瘤底鄰近顳葉腦實質組織，解剖結構相對簡單，大大地降低了術中破裂的風險；第四，在后交通動脈瘤破裂的因素中，由于向后指向的動脈瘤與周圍穿動脈的粘連，需要延長臨時阻斷時間，導致大腦缺血和周圍富血供區的損傷。因此，向后指向的后交通動脈瘤術中破裂較多，并且難以控制，這也是后交通動脈瘤夾閉術需要面臨的技術上的挑戰。

3.3 局限性本研究有一定局限性。首先，本研究結果是單中心研究，選擇偏倚在研究中很難避免，可能不一定可靠。第二，由于筆者只在3DCTA 圖像上進行測量，有一些有血栓的動脈瘤可能形態學上的測量結果會有一定的誤差。在以后的研究中，應收集更多的后交通動脈瘤患者，并與其他醫院合作，進行更進一步的研究。

綜上，向后指向的后交通動脈瘤與向側方指向的動脈瘤相比，容易與周圍穿動脈粘連，更容易導致術中破裂和手術過程的復雜，以及術后顱內梗塞或血腫的形成。這就需要臨床醫生在術前認真觀察后交通動脈瘤的指向，提前做好相關準備，及早啟用應急措施，以減少并發癥的發生。