阿托品聯合硝普鈉預處理減少三叉神經半月節壓迫后三叉神經-心反射

王長明 關占穎 張靜 肖賀 胡曉曼 馬逸

中國醫科大學人民醫院1麻醉科，4神經外二科（沈陽110016）；2北部戰區總醫院渾南分院麻醉科（沈陽110016）；3遼寧省軍區沈陽第七離職干部休養所（沈陽110000）

三叉神經痛（trigeminal neuralgia，TN）是一種頑固的顏面部疼痛，經皮壓迫三叉神經半月節（percutaneous compression of the trigeminal ganglion，PCTG）是目前一種臨床上治療頑固性TN 可供選擇的有效微創手術方法［1-3］，然而在PCTG 治療過程中其能夠引起顯著的血流動力學變化（同步出現血壓驟升與心動過緩，甚至心搏驟停），研究［4-6］顯示這種現象的發生歸因于三叉神經-心反射（trigemino cardiac reflex，TCR）。如何在PCTG 治療過程中減低TCR的發生率一直是麻醉醫生及臨床醫生思考的問題。研究［7］表明PCTG 治療前應用硝普鈉（sodium nitroprusside，SNP）能夠有效預防TCR 相關的血壓驟升，然而在此過程中，TCR 相關的心動過緩和心臟驟停卻得不到很好的預防，阿托品是預防TCR 相關的心動過緩、心臟驟停的藥物選擇，然而其卻無法預防血壓的驟升［4］，并且很少有研究關注阿托品引起PCTG 后心動過速［8］。因此基于以往的研究結果，本研究希望聯合應用SNP 和阿托品各自的優勢來預防TCR的發生，同時在應用SNP 基礎上通過不同劑量的阿托品比較，探尋一個相對合適的阿托品使用劑量，既能夠預防心動過緩和心臟驟停，又能減少PCTG 后心律失常發生率。

1 資料與方法

1.1 病例選擇、分組及一般資料本研究已在2014年1月獲得遼寧省人民醫院倫理委員會批準，告知患者及家屬并簽署知情同意書。選擇遼寧省人民醫院2014年2月至2015年2月擇期行PCTG 治療TN 患者120 例（確切病例數是122 例，A 組中2 例患者在PCTG 操作過程中出現短暫的心臟驟停被排除），美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，按隨機數字表法隨機、單盲分為4 組：對照組（A 組）和觀察組（B、C 及D 組）：A 組（n=29），PCTG 治療前SNP 處理組；B 組（n=30），PCTG治療前0.002 mg/kg 阿托品聯合SNP 處理組；C 組（n=31），PCTG 治療前0.004 mg/kg 阿托品聯合SNP處理組；D 組（n=30），PCTG 治療前0.006 mg/kg 阿托品聯合SNP 處理組（參考阿托品說明書確定各組阿托品濃度，所有研究患者均由同一術者完成，并且筆者親自參與觀察記錄，其他麻醉醫師管理的患者被排除）。納入標準：（1）患者經過臨床觀察知情告知后同意進行治療的患者；（2）原發的三叉神經痛患者，非繼發性三叉神經痛患者（如：顱內腫瘤占位）；（3）心肺功能正常。排除標準：（1）心動過緩患者（＜50 次/min）；（2）有精神心理或神經方面疾病；（3）有嚴重的心、肺、腦、腎疾病；（4）有試驗用藥過敏的患者；（5）外籍患者；（6）文盲、語言難以溝通、不合作的患者。4 組患者年齡、性別和體質量比較差異無統計學意義（表1）。

表1 4 組患者一般情況年齡、性別和體質量比較Tab.1 Comparison of age，sex and weight of general conditions in four groups of patients ±s

表1 4 組患者一般情況年齡、性別和體質量比較Tab.1 Comparison of age，sex and weight of general conditions in four groups of patients ±s

組別A 組B 組C 組D 組P 值男性［例（%）］10（34.5）12（40.0）10（32.3）9（30.0）0.864年齡（歲）63.7±12.8 64.8±9.1 65.1±8.6 62.1±9.6 0.161體質量（kg）63.5±9.1 66.3±11.2 62.9±9.0 66.9±13.0 0.404

1.2 手術方法參考MULLAN 等［9］的方法并進行改良，患者行全麻插入喉罩后，患者取仰臥體位，頭部自然正中位，側位C 型臂顯示雙側骨性耳道完全重疊。進針點選擇在病側口角外2.5 cm 處，另2 個參考點分別為同側瞳孔內緣和顴弓水平外耳道前3 cm。在側位C 型臂監視下以14 號穿刺針穿刺卵圓孔，當針尖抵達顱底卵圓孔時即撤出針芯，通過穿刺針將4# Fogarty 球囊導管經卵圓孔放入Meckel 腔內。撤出球囊導絲，再用非離子造影劑Omnipaqne 充盈球囊。維持球囊充盈2 ～6 min后排空球囊，并與穿刺針同時撤出。壓迫穿刺點5 min，待患者蘇醒，治療過程完畢。

1.3 麻醉方法患者術前30 min給予地西泮10 mg，患者皆在病房開放靜脈通路，入室后給予面罩吸氧，常規監測BP、ECG、SPO2。4 組患者均采用相同的麻醉誘導及維持方式，麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg，瑞芬太尼4 μg/kg，氯化琥珀膽堿2 mg/kg快速誘導，麻醉誘導后充分給予患者通氣吸氧氣，待患者睫毛反射消失，麻醉醫師置入合適型號歐普樂喉罩。術中麻醉維持：術中持續泵入瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）、丙泊酚4 mg/（kg·h）及氯化琥珀膽堿30 μg/（kg·min），SNP 泵注的速度為0.5 mg/（kg·min），術中根據血壓變化進行調節。

1.4 觀察指標手術中在5 個時間點觀察心血管參數（SBP、DBP 和HR）：麻醉前（T0）、穿刺前（T1）、壓迫時（T2）、壓迫結束后1 min（T3）和手術結束后1 min（T4）；同時觀察T3時間點時各組患者HR 變化情況，當HR ＞100 次/min 時為心動過速。

1.5 統計學方法統計分析應用SPSS 16.0 軟件，記量資料以均數±標準差表示，心血管參數比較采用重復測量數據的多元方差分析（multivariate analysis of variance，MANOVA）；計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 4 組患者不同時間點血流動力學的比較情況與A 組比較：SBP 和DBP 值在B、C 和D 組中所有時間點比較差異無統計學意義，HR 值在C 組（T2，T3：P＜0.001，P＜0.001）和D 組（T2，T3：P＜0.001，P＜0.001）中T2和T3比較差異有統計學意義。組內比較：SBP、DBP 和HR 值在T1和T2之間比較，SBP 和DBP 值在4 組中比較差異無統計學意義，HR 值在A 組（P＜0.001）、B 組（P＜0.001）和D 組（P＜0.001）中比較差異有統計學意義，HR 值在C 組比較差異無統計學意義（表2）。

表2 4 組患者不同時間點血流動力學的比較情況Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points in four groups of patients ±s

表2 4 組患者不同時間點血流動力學的比較情況Tab.2 Comparison of hemodynamics at different time points in four groups of patients ±s

注：與A 組比較，##P ＜0.05；組內T2與T1比較，**P ＜0.05

SBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 DBP（mmHg）T0 T1 T2 T3 T4 HR（次/min）T0 T1 T2 T3 T4 A組158.5±24.8 120.6±26.6 131.2±29.1 128.2±21.6 139.0±17.2 88.2±11.9 70.8±14.5 77.2±18.5 75.9±13.4 82.1±12.1 81.5±11.8 72.8±11.8 50.9±6.7**81.9±16.0 84.2±12.7 B組166.1±25.8 124.4±25.5 135.0±27.5 126.9±20.2 146.4±14.0 91.1±10.3 70.7±15.8 78.3±16.8 80.7±13.6 87.1±11.8 75.8±11.7 68.7±9.8 52.2±10.1**88.5±11.8 79.1±7.9 C組156.3±22.4 115.4±27.0 127.9±19.8 131.3±15.3 143.9±18.4 87.9±9.8 69.6±15.6 81.6±12.8 80.3±12.0 85.9±10.1 79.1±12.5 72.2±17.7 78.2±12.8##96.6±14.6##82.5±14.0 D組160.5±32.8 115.9±23.8 127.9±36.4 132.5±15.1 141.6±21.3 87.9±12.0 70.1±13.7 76.8±22.8 79.7±10.9 87.1±11.2 78.6±15.9 70.5±12.8 87.5±15.4##**111.7±18.2##84.3±18.6

2.2 4 組患者在T3 時間點心率的變化情況在T3時間點A、B、C 和D 組中HR ＜100 次/min 發生率分別是72.8%、73.3%、61.3%和36.7%；100 次/min ≤HR ＜110次/min發生率分別是17.2%、16.7%、16.1%和10.0%；110 次/min ≤HR ＜120 次/min 發生率分別是0、0、12.9%和16.7%；HR ≥120 次/min 發生率分別是0、0、9.7%和36.7%。

3 討論

PCTG 是一項治療TN 可供選擇的技術［10］，然而PCTG 治療過程中能夠給患者帶來顯著的血流動力學變化，如心動過緩、心臟驟停及高血壓［7］，研究表明顯著血流動力學變化與TCR 相關［11］，TCR 是一個復雜的腦干反射，其作用機制至今不是十分清楚，然而到目前為止仍舊缺少PCTG 相關TCR 方面的研究。

如何最大化PCTG 治療效果及最小化PCTG 副作用是治療者關注的重點研究表明操作相關的心動過緩，甚至心臟驟停與迷走神經反射相關［12］，然而研究顯示血壓的驟然升高可能與外周血管阻力驟然升高相關（交感神經反射）［6］，為什么會同步出現心動過緩、心臟驟停與血壓的驟然升高反常現象，至今沒有研究給予合理的解釋。本研究臨床觀察顯示PCTG 治療過程中心動過緩或（和）心臟驟停和瞬間血壓驟升現象同步出現［7］，這種現象與CHEN 等［13］臨床觀察結果相符。研究［7］顯示，穿刺前即刻靜脈泵注SNP 能夠有效預防PCTG 相關的瞬間血壓驟升，研究報道SNP 能夠導致反射性的心動過速［14］，臨床觀察顯示小劑量、短時間應用SNP 并未出現反射性的心動過速，同時對心動過緩或心臟驟停無明顯影響，研究［11］表明PCTG 治療前給予抗膽堿酯酶藥（阿托品）在一定程度上能夠預防PCTG 相關的心動過緩或心臟驟停，很少有研究關注抗膽堿酯酶藥（阿托品）所導致壓迫后的心動過速，如果PTCG 前沒有應用SNP 心動過速可能引起血壓明顯波動，這是操作者和麻醉醫師不愿見到的現象，因為解剖學研究顯示卵圓孔附近存在幾個動脈和神經組織結構，血壓明顯波動會增加臉頰血腫和腦血管意外的風險，尤其老年患者風險性更大。SWEET 等［15］強調突然動脈壓波動可能是誘發顱內出血的一個因素。在這里筆者無法給出心動過緩或（和）心臟驟停和PCTG 后心動過速哪個對患者而言風險性更大，本研究結合以往研究顯示PCTG 后顱內出血及感染是患者主要死亡原因，筆者不知道是否血腫發生與PCTG 時血壓明顯波動、心動過速或其他原因有關聯，筆者試圖通過外部藥物干預降低瞬間心動過緩、血壓驟升和PCTG 后心動過速的發生率保證血流動力學平穩。

觀察結果顯示對照組中2 例患者出現短暫的心臟驟停，阿托品組患者未出現這種現象，說明阿托品預處理能夠預防心臟驟停發生，0.002 mg/kg阿托品組患者預處理無法有效預防PTCG 相關的心動過緩，0.006 mg/kg 阿托品組患者預處理能夠有效抑制PTCG 相關的心動過緩，但是壓迫后心動過速的發生率明顯增加，0.004 mg/kg 阿托品組預處理能夠有效抑制PTCG 相關的心動過緩，壓迫后心動過速的發生率明顯降低。

相關研究顯示PTCG 相關的心動過緩是和迷走神經反射相關聯，預防性應用抗膽堿酯酶藥物仍舊存在爭議，以往研究建議：當TCR 發生時首先停止手術操作；其次，評估麻醉深度；再次，僅在持續心搏驟停或重復出現TCR 時，建議應用抗膽堿酯酶藥物（如阿托品）。但這些研究往往關注的是非PTCG 相關的TCR，研究［6］顯示PTCG 相關的TCR發生率較高，停止手術操作后加深麻醉似乎并沒有明顯降低其再次操作后相關的TCR 發生率，基于此種情況本研究考慮低濃度阿托品預防性給藥以降低心動過緩，甚至心臟驟停發生率。阿托品可拮抗迷走神經興奮所致的心動過緩，甚至心臟驟停，本研究正是利用阿托品的藥理特性來減低PTCG 相關的心動過緩的發生率，然而PTCG 手術時間往往很短，所以過大劑量阿托品應用會導致PTCG 治療后心動過速，所以筆者謹慎地選用低濃度梯度的阿托品來觀察其減低PTCG 相關的心動過緩的發生率的效果，本研究的觀察結果顯示在SNP 基礎上應用阿托品對血壓影響組間差異無統計學意義，說明阿托品在此過程中對血壓影響很小，心動過速的發生率呈現劑量依賴性。

總而言之，PCTG 治療前應用阿托品聯合SNP能夠有效預防PCTG 相關的心動過緩或心臟驟停和瞬間血壓驟升，減低PCTG 治療后心動過速的發生率。通過比較顯示PCTG治療前靜注0.004 mg/kg阿托品聯合SNP 在預防PCTG 相關的TCR 相對更合理。從目前效果來看，阿托品聯合SNP 在預防PCTG 相關的TCR 不是最好的方法，但是它是一個有效的方法。