第三代禁食療法治療單純性肥胖癥的效果觀察及護理

許璧瑜，張玉玲，黎玉瑩

（中山大學附屬第一醫院中醫科，廣東廣州，510080）

肥胖癥是一種體內脂肪堆積過多和（或）分布異常， 并以體重增加為主要表現的多因素慢性代謝性疾病［1］，其發生與高血壓、腦血管疾病、糖尿病、癌癥及死亡密切相關［2］。 世界范圍內成年人約11%男性和15%女性患有肥胖癥［3］，我國成人超重率上升至30.1%，肥胖率為11.9%。肥胖癥的急劇增加由高攝人、少運動、久坐等不良生活方式導致［4］。傳統治療單純性肥胖的主要措施有藥物、 控制飲食、改善生活方式及認知行為干預等［5］，但難以維持效果，因些亟需探索一種容易被大眾接受、快速見效、 操作簡便且安全的減肥方法。 禁食療法（fasting therapy，FT）是指有限時間內，機體利用自身儲存的能量和物質， 在保證人體正常生命活動需要的前提下， 除了可以適量飲水和極低熱量供應外，不攝取食物，以達到預防和治療某些疾病的一種飲食療法［6］。禁食療法在歐洲已運用數十年之久［7］，作為一種自然療法，安全有效，深受患者歡迎。 2008年，秦鑒教授從德國引進禁食療法，整合中國傳統“辟谷”術，并加以改良，創造性地將中醫與西醫相結合， 形成了中西醫結合無饑餓禁食療法。該療法經歷了第一代、第二代［8］，第一代禁食療法患者全期只進食果蔬菜汁，過程中饑餓感、疲勞感、乏力感的不良反應發生率較高。 第二代禁食療法在苓桂術甘湯原方基礎上酌加溫腎助陽、 利濕化濁之品，患者癥狀改善明顯，饑餓感、疲勞感、乏力感可有所緩解［6］。本研究擬在第二代的基礎上加用靜脈注射左旋卡尼汀的第三代禁食療法， 目的是既可達到減肥效果，又滿足減肥者無饑餓感、疲勞感、乏力感，提高禁食期間對饑餓的耐受性及滿意感等。 2015年1月至2018年12月，采用非隨機對照試驗方法， 了解第三代禁食療法對單純性肥胖癥患者減肥的效果及不良反應情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2015年1月至2018年12月， 在本院門診招募128 例單純性肥胖癥患者，實際納入研究120例，8 例不愿意進入研究。 按照患者意愿分為試驗組和對照組， 試驗組60 例收住院行第三代禁食療法干預， 對照組60 例在門診采用生活方式干預。本研究經醫院倫理委員會審批， 所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準

符合1997年在北京召開的全國第五屆肥胖癥研究學術會議修訂的 《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》［9］： 實際體重超過20%； 體重指數BMI≥25；脂肪百分率F%≥30，符合上述其中兩條及以上者。 排除標準：年齡＜18 歲或＞70 歲、惡性腫瘤或血液病患者、 活動性肺結核或嚴重的慢性感染患者、嚴重胃出血的潰瘍患者、心肝腎功能不全或身體特別虛弱的患者、 處于月經期的女性、產婦、孕婦、精神異常、失明、失聰不能配合者。 退出標準： 無法完成完整禁食流程者； 不配合研究者;研究過程中出現嚴重不良反應者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 在門診給予生活方式干預10 d。①制定食譜： 根據患者實際情況制定科學合理的食譜， 即指導患者每餐進食食物中主要含糖、脂肪、蛋白質的肉類、淀粉類食物為原來進食量的一半量，蔬菜量不限。 ②運動方案：有氧運動，可選擇步行、長跑、自行車、爬山等，每日3 次，每次1 h。③發放健康教育處方：肥胖癥健康教育處方，高尿酸健康教育處方，高血壓健康教育處方，糖尿病健康教育處方，高脂血癥健康教育處方。 ④健康教育講座：包括飲食種類與選擇、熱卡的攝入、均衡膳食的重要性、肥胖的原因及影響、健康生活方式、中醫體質辨識、中醫藥在養身中的優勢與應用等，每周2 次，每次1 h。 ⑤不良反應監測與處理：教會患者自我監測有無饑餓、乏力、畏寒、心慌、出冷汗等低血糖反應，以及相應的處理方法，每日自測血糖4 次，測血壓2 次。 如發生低血糖反應則立即進食含糖食物或飲料， 運動時攜帶巧克力和運動飲料，建議結伴同行。

1.3.2 試驗組 ①禁食療法： 分為緩沖期、 禁食期、恢復飲食期三個階段。 緩沖期1～2d，每天攝入1.5Kg 水果;禁食期5～7d，禁食第1 天早晨用20～30g 玄明粉清潔腸道， 禁食期間每天要求攝入3000mL 以上的水，進行不少于3 h 中等強度運動；恢復飲食期1～3d， 由稀軟易消化食物逐步過渡到普通膳食［10］。 禁食期間除了水之外，不進食任何食物，每天口服加味苓桂術甘湯中藥（淫羊藿12g、白扁豆15g、巴戟天12g、陳皮9g、山藥20g、大黃9g、白術15g、茯苓20g、黃芪30g、黨參30g、桂枝12g、枸杞子15g），每日1 劑；左旋卡尼汀（L-carnitine，LCN）2.0 g 靜脈注射， 每天1 次； 碳酸氫鈉0.5g 口服，每天3 次；阿拓莫蘭0.4g 口服，每天3 次；輔酶Q10 10mg 口服， 每天3 次。 每天監測患者體重、血糖、血壓、腰圍、臀圍指標。②運動方案、發放健康教育處方和健康教育講座與對照組相同。 ③不良反應監測與處理：嚴密觀察患者是否饑餓、乏力、畏寒、 低血糖反應等不良反應， 及時給予處理與指導，每日測血糖4 次，血壓2 次。 如發生低血糖反應則應立即予靜脈滴注5%GS 250mL 或50%GS 40mL 靜脈注射或口服， 運動時攜帶巧克力和運動飲料，建議結伴同行。

1.4 觀察指標及測評標準

主要指標： 干預前后的體重、 體質指數（body mass index，BMI）；次要指標：中醫癥候積分［11］、不良反應。

1.4.1 評價標準 中醫癥候變化采用中醫痰濕癥候積分進行評價，參照《中醫體質分類判定標準》［11］中痰濕質積分的有關內容制定， 中醫癥候變化包括倦怠乏力、脘腹脹滿、頭重如裹、四肢沉重、口黏、舌苔厚膩、痰多、氣短懶言、心悸、失眠等癥狀和體征，上述各項癥狀和體征積分標準： 沒有或不0 分，很少1 分，有時2 分，經常3 分，總4 分。 總分= 各個條目分值相加。 取轉化分≥15 分者判定為痰濕體質，積分越大癥狀越明顯［12-13］。癥候療效：患者中醫癥候積分減少超過70%為顯效； 患者中醫癥候積分減少在30%～70%之間為有效： 患者中醫癥候積分減少低于30%為無效［14］。 顯效率+有效率=總有效率。

1.4.2 不良反應 觀察兩組研究對象治療期間饑餓、乏力、畏寒、低血糖反應的發生情況，當發生一種不良反應記為1 次，以發生較早的為準。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS20.0 統計軟件進行統計學分析，計量數據采用（±s）描述，組內干預前與干預后比較使用配對t 檢驗， 組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用頻數和百分率描述，組間比較采用χ2檢驗。 采用雙側檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組研究對象基線資料比較

①對照組中男21 例 （35.00%）， 女39 例（65.00%），年齡18～66 歲， 平均（41.98±13.54）歲；體重68～125kg， 平均（81.52±17.45）kg；中醫癥候積分14～26 分，平均（18.88±5.45）分；②試驗組中男23 例（38.30%），女37 例（61.70%），年齡18～69歲， 平均（42.53±14.74）歲，體重66～128kg，平均（81.56±17.51）kg， 中醫癥候積分13～25 分， 平均（18.85±5.45）分。 兩組研究對象基線資料比較，均P＞0.05，差異無統計學意義。

2.2 兩組研究對象干預后體重、BMI、中醫癥候積分比較

試驗組60 例患者中，1 例因無法控制食欲不能堅持禁食療程，2 例月經紊亂患者因月經來潮須中途退出， 最終完成禁食療法患者共57 例。 兩組研究對象干預后體重、BMI、 中醫癥候積分比較見表1。 由表1 可見，兩組干預前體重、BMI、中醫癥候積分比較，均P＞0.05，差異無統計學意義；兩組干預后體重、BMI、中醫癥候積分比較，均P＜0.01，差異具有統計學意義，試驗組平均體重下降（5.35±1.38）Kg，BMI 下降（2.01±0.48），中醫癥候積分下降（8.65 ±3.84）分。

表1 兩組干預前后體重、BMI、癥候積分比較（±S）

表1 兩組干預前后體重、BMI、癥候積分比較（±S）

干預效果觀察指標組別n干預前干預后n體重(kg)試驗組對照組60 60 81.56±17.51 81.52±17.45 57 60 75.21±17.01 81.05±17.85干預前-干預后5.35±1.38 0.51±1.68 95%置信區間3.97～6.73 0.20～1.10 t P 0.029 0.977 31.446 0.001 BMI(kg/m2)中醫癥候積分（分）試驗組對照組t P試驗組對照組60 60 60 60 30.06±2.88 30.05±2.93 0.528 0.600 18.85±5.45 18.88±5.45 57 60 57 60 28.05±2.42 29.99±2.85 10.24±3.48 18.07±4.67 2.01±0.48 0.06±0.01 33.298 0.001 8.65±3.84 0.78±0.65 1.53～2.49 0.28～0.40 4.81～12.40 0.13～1.43 t P 4.569 0.086 12.763 0.001

2.3 兩組臨床癥候療效比較

兩組臨床癥候療效比較見表2。 由表2 可見，兩組臨床癥候療效比較，P＜0.01， 差異具有統計學意義，試驗組臨床癥候療效優于對照組。

表2 兩組臨床癥候療效比較n/%

2.4 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較見表3。 由表3 可見，兩組不良反應發生率比較，均P＞0.05，差異無統計學意義。

表3 兩組不良反應發生率比較n/%

3 討論

3.1 禁食療法引入背景及機制

禁食療法起源于德國，是一種限制能量攝入的治療方法， 患者需于規定時間內食用果汁、 蔬菜汁，禁止食用其他任何食物，患者維持日常生活能量均由患者儲存熱量供給。 禁食治療在歐美作為一種成熟、常規治療脂肪肝、高血壓病、脂質紊亂、肥胖、2 型糖尿病等的方法［7］。 《內經》為我國最早記載肥胖書籍，《靈樞·逆順肥瘦》記載人體根據氣血皮肉含量進行肥胖分類，分為有膏、有肥、有肉三種類型。 《靈樞·逆順肥瘦》認為患者飲食不節、情志失調、稟賦異常、過度安逸為造成肥胖的主要原因［15］。 “肥人多痰”，“病痰飲者，當以溫藥和之”，對于形盛之人用禁食療法來“瀉其有余”，必須針對禁食期間產生的氣血生成不足、營衛之氣偏弱、神氣不足的狀態，采取措施，增加機體化陰為陽的能力來促進膏脂和痰濁的代謝［16］。 中國禁食療法創始人秦鑒教授根據宗仲景“病痰飲者，當以溫藥和之”及李東垣“胃中元氣盛，則能食而不傷，過時而不饑”之法則，結合患者禁食期間生理代謝變化及中醫證型變化，將中醫與西醫相結合，形成了現行的第三代禁食療法［8］。

3.2 第三代禁食療法治療單純性肥胖癥的效果分析

本研究采用第三代禁食療法，整個療程包括緩沖期、禁食期、恢復飲食期三個階段，緩沖期1～2d，給予低熱量水果餐。 主要目的是讓身體逐漸過渡到禁食狀態，禁食期5～7d，是核心治療階段，通過機體脂肪動員促進能量代謝，從而調節機體機能，激發體內免疫機制。 恢復期1～3d，禁食數天后，胃腔明顯縮小， 飲食恢復要從稀軟易消化逐漸過渡到普通膳食，讓身體逐漸適應食物。 中醫講胃主受納、 脾主運化， 禁食期間由于患者胃內無實物受納， 從而減輕患者脾胃負擔， 脾具有運化水濕作用，可促進患者對中藥吸收速度［6］。

肥胖患者體質多為痰濕類型，常表現為倦怠乏力、脘腹脹滿、頭重如裹、四肢沉重、口黏、舌苔厚膩、痰多、氣短懶言、心悸、失眠等。 加上禁食期間人體易出現饑餓、乏力、頭暈及反應遲鈍等不適反應，限制了禁食療法的臨床應用。 因此，本研究在禁食療法過程，每天給予加味苓桂術甘湯，其加入黃芪、黨參、山藥益氣以生血，益氣以化濁；巴戟天、枸杞子補腎溫陽，補火益土；佐以少量陳皮以理氣健脾；白扁豆健脾祛濕等共奏溫陽健脾，益氣化濁之功效，促進機體有余之膏脂、內伏之痰濁的耗散［17-18］。

禁食期間人體通過脂肪動員， 產生大量脂肪酸， 線粒體通過脂肪酸β 氧化供能維持機體能量平衡，而長鏈脂酰CoA 進入線粒體中需要依靠肉毒堿轉運，導致禁食期間大量游離肉毒堿消耗，因缺乏食物肉毒堿的補充，加之內源性合成不足，脂酰CoA、脂肪酸及脂酰肉堿等物質不能順利進入線粒體氧化分解，導致在細胞液內大量蓄積，反饋性抑制三羧酸循環和線粒體氧化磷酸化， 從而導致線粒體氧化功能障礙［19］。左旋卡尼汀（L-carnitine，LCN）是3- 羥基-4-三甲基銨丁酸具有代謝活性的左旋異構體，亦稱肉毒堿，主要作用是參與脂肪酸代謝，其來源動物性食物，內源性合成很少，補充外源性肉毒堿能夠有效改善禁食期間倦怠乏力、頭身困重等能量不足表現， 其機制與減少細胞內脂酰CoA 蓄積，減少乙酰CoA/CoA 比例，減輕對三羧酸循環和線粒體氧化磷酸化的抑制， 改善線粒體氧化功能有關［20］。 口服小蘇打堿化尿液以促進尿酸的排出；阿拓莫蘭以保護肝臟；酶Q10 以營養心肌。 中藥湯劑加外治法可以提高減肥效果，又可更好地消除禁食過程中出現不適感， 明顯提高患者的體驗感。 與西方進食純蔬菜、果汁的禁食療法相比［21］，具有明顯的優越性，受試者就醫體驗好，依從性高，不良反應少。 本組研究結果表明，經過禁食療法后，兩組干預后體重、BMI、中醫癥候積分比較，均P＜0.01，差異具有統計學意義，試驗組平均體重下降（5.35±1.38）Kg， BMI 下降（2.01±0.48），中醫癥候積分下降（8.65±3.84）分，試驗組臨床療效優于對照組；兩組不良反應發生率比較，P＞0.05，差異無統計學意義。

3.3 禁食療法期間的注意事項

禁食過程患者如出現畏寒、乏力的癥狀，可給予艾灸、沐足、藥熨等溫陽的方法。 同時為了更好地保證減肥效果， 需要告知患者在禁食期間注意以下幾點：①禁食期間戒濃茶、酒精、咖啡等飲品，同時避免開車、打球、快跑、游泳等需要較大體力活動或高度精力集中的作業； ②不要進食或咀嚼任何固體食物包括水果、口香糖或其他食物，因為這樣會促進胃酸分泌，使人更易產生饑餓感；③保證大量飲水，每日3000mL 以上的水，宜飲用礦泉水， 因為其含微量元素； ④每日保證3h 中等強度的有氧運動，運動時攜帶巧克力或含運動飲料，以備急用；⑤保證充足的休息睡眠時間，建議每晚保證8h 睡眠時間； ⑥為保證減肥效果的延續， 需要指導患者出院后繼續節食， 減少肉類和脂肪的攝入量，并且建議門診隨診行周末禁食療法，鞏固療效，防止體重反彈；⑦堅持健康的生活方式和合理飲食結構。

4 結論

第三代禁食療法能在短時間內快速降低單純性肥胖癥的體重， 其中加味苓桂術甘湯具有化濕祛濁、健脾益氣、祛除痰濕癥候、溫化痰飲效果，配合健康飲食、運動處方可有效減輕患者體重；靜脈滴注左旋卡尼汀有助于降代饑餓、倦怠乏力、頭暈及反應遲鈍等不適反應發生率， 提高患者饑餓耐受性，其是一種安全、有效、綠色的自然療法，值得臨床推廣。 本研究不足之外，所研究對象為門診招募的患者，按照患者意愿分組進行研究，未能做到隨機分組研究， 因此兩組研究對象的基線資料及干預效果的比較有可能出現一定程度的偏倚。