螺旋CT在多鏡聯合碎石術治療復雜性結石中的應用

郁兆存 黃華生 楊昌俊

[摘要]目的 探討螺旋CT在多鏡聯合碎石術治療復雜性結石中的應用價值。方法 選取2016年1月～2018年10月在我院通過彩超及腹部平片等初步診斷為復雜性結石的60例患者作為研究對象，通過簡單隨機化方法將其分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組采用螺旋CT掃描并進行三維重建，通過建立的模型對結石進行定位，指導治療方案的選擇。對照組采用普通CT掃描指導手術方案選擇。比較兩組患者的手術時間、手術后住院時間、診斷效果、結石清除率以及并發癥發生率，探討螺旋CT在多鏡聯合碎石術治療復雜性結石中的應用價值。結果 實驗組患者的結石診斷符合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者的一期結石清除率、二期結石清除率及結石總清除率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者的手術時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 螺旋CT可以準確診斷結石，明確結石及腎臟三維結構，指導多鏡聯合碎石術治療復雜性結石方案設計，值得應用于臨床推廣。

[關鍵詞]螺旋CT;三維重建;多鏡聯合;復雜結石;清除率

[中圖分類號] R814.42? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0089-04

[Abstract] Objective To explore the value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi-mirror combined with lithotripsy. Methods From January 2016 to October 2018， 60 patients with complicated calculi were initially diagnosed in our hospital by color Doppler ultrasound and abdominal plain film. They were divided into experimental group and control group by simple randomization method， with 30 cases in each group. In the experimental group， spiral CT scan and three-dimensional reconstruction were performed， and the established model was used to locate the stones and guide the selection of treatment options. In the control group， ordinary CT scan was used to guide the selection of surgical program. The operation time， postoperative hospitalization time， diagnostic effect， stone removal rate and complication rate were compared between the two groups. The value of spiral CT in the treatment of complex calculi with multi-mirror combined with lithotripsy was discussed. Results The diagnostic coincidence rate of stones in the experimental group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The primary stone clearance rate， secondary stone clearance rate and total stone clearance rate in the experimental group were all higher than those in the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The operation time and hospitalization time of the experimental group were shorter than that of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the experimental group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Spiral CT can accurately diagnose stones， clear the three-dimensional structure of stones and kidneys， and guide multi-mirror combined with lithotripsy in the treatment of complex calculus. It is worthy of clinical application.

[Key words] Spiral CT; Three-dimensional reconstruction; Multi-mirror combination; Complex stones; Clearance rate

多鏡聯合技術已經廣泛應用于復雜性結石的外科治療中，徹底改變了傳統治療方式，已經成為治療復雜性結石的首選治療方法[1]，在治療鹿角形結石、巨大腎結石、腎多發結石以及復雜性輸尿管上段結石中具有獨特的優勢[2-3]。復雜性結石的治療難點在于結石分布較散、體積較大，在對此類復雜結石的治療中，單鏡碎石術往往不能滿足手術要求，結石清除率低，患者往往需要多次手術。多鏡聯合碎石術的出現彌補了單鏡碎石術的不足，目前正逐漸成為治療復雜性結石的常規手術方式[4-7]。螺旋CT可最大程度的提供患者結石及腎臟的信息，為選擇合適的手術方案提供依據。為了更準確的了解結石結構并進行準確定位，臨床中開始使用螺旋CT對結石患者進行檢查，并且越來越受到了醫師和患者的青睞，得到了越來越廣泛地使用。本研究選取在我院通過彩超及腹部平片等初步診斷為復雜性結石的60例患者作為研究對象，旨在了解螺旋CT診斷在臨床中的實際應用效果，本研究對該技術進行了臨床實驗，取得了一定的成果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般材料

選取2016年1月～2018年10月在我院通過彩超及腹部平片等初步診斷為復雜性結石的60例住院治療患者作為研究對象，納入標準：①患者年齡30～80歲;②患者的臨床資料完整;③患者均經過初步檢查，確診為復雜性結石（鹿角形結石、多發性結石，伴有腎臟解剖異常），且結石直徑為4～7 cm，結石密度為800～1300 Hu，有輕度腎積水。排除標準：①患者有心血管或呼吸系統疾病;②患者有手術史。

通過簡單隨機化方法將其分為實驗組和對照組，每組各30例。實驗組患者年齡30～80歲，平均（48.3±2.8）歲;體重指數（25.3±6.9）kg/m2。對照組患者年齡30～80歲，平均（47.9±2.6）歲;體重指數（26.4±6.8）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2實驗方法

1.2.1檢查方法? 實驗組患者采用螺旋CT檢測，具體為采用日本東芝Aquilion 16層螺旋CT機進行容積掃描[8]，患者檢查前快速飲水以便于充盈膀胱。患者保持摒氣，以球管旋轉0.5 s的速度，掃描腎上極至膀胱下方，第1次完成螺旋CT掃描后再次給予掃描，注射碘海醇85 ml，靜注流率3.5 ml/s，根據患者的情況設置掃描延時，一般為動脈期延時25 s，靜脈期延時60 s，排泄期掃描15～60 min[9]。對照組患者采用普通CT檢查，具體做法同實驗組。

1.2.2碎石方法? 根據CT檢查資料術前設計手術方式及穿刺路徑、通道數目，一般以皮腎鏡為基礎，聯合輸尿管鏡（含軟鏡）、腹腔鏡，穿刺前先用彩超觀察結石數目、位置，決定是否調整穿刺路線。仔細了解所選擇穿刺途徑中血流分布情況，在無血管區選擇目標腎盞[10]。穿刺過程中，軟鏡可在目標腎盞內指導穿刺針的位置，基本做到穹窿部出針。經皮腎通道置入腎鏡先完成碎石、取石，至視野干凈后，使用C臂機行術中監測。如有殘留結石則先經穿刺通道硬鏡尋找，如仍無法找到，采用輸尿管軟鏡繼續尋找[11]。如無結石殘留結石，則結合彩超、C臂機及使用輸尿管軟鏡仔細尋找腎小盞內碎石。根據殘余結石所在腎盞位置、負荷多少，選擇輸尿管軟鏡或經穿刺通道膀胱軟鏡碎石，合并輸尿管上段結石經皮腎鏡碎石困難者選擇后腹腔鏡下輸尿管切開取石術，根據合并結石分布選擇術中輸尿管軟鏡或經皮腎鏡碎石術。

1.3觀察指標及評價標準

手術后，對兩組患者的診斷效果、手術時間、住院時間、結石清除率以及術后并發癥進行觀察和比較。

1.3.1診斷效果? 實驗組采用螺旋CT進行診斷，對照組采用普通CT，所有CT影像均由一人完成，比較觀察螺旋CT和傳統CT技術對結石的診斷效果[12]，將結果分為符合、不符合、誤診三種。符合是指患者的CT圖像清楚，診斷明確;不符合是指患者的無法準確確診為結石;誤診是指患者的圖像模糊，導致誤診為其他疾病。

1.3.2手術時間及住院時間? 采用資料收集的方法，收集患者的手術時長、住院時間資料，并做詳細記錄。數據進行整理后對兩組數據進行比較。

1.3.3結石清除率? 兩組患者均采用多鏡聯合的方式進行碎石，對兩組患者的碎石成功率、一期結石清除率、二期結石清除率進行記錄。并計算患者的結石總清除率，即一期結石清除率和二期結石清除率的總和，并對數據結果進行比較。

1.3.4手術后并發癥? 同樣采用資料收集的方法對兩組患者的手術后泌尿系梗阻、尿路感染等并發癥數據進行記錄，整理后進行比較。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者診斷效果的比較

實驗組患者的結石診斷符合率高于對照組，診斷不符合率和誤診率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者手術時間，住院時間的比較

實驗組患者的手術時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者結石清除率的比較

兩組患者的多鏡聯合碎石術成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。實驗組患者的一期結石清除率、二期結石清除率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的結石總清除率（98.6%）高于對照組（75.3%），差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者術后并發癥總發生率的比較

實驗組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表4）。

3討論

螺旋CT聯合多鏡聯合碎石術可以廣泛的應用于復雜結石的治療上，具有臨床推廣價值。尿石癥為泌尿系統常見疾病，患者主要癥狀為腰腹部疼痛，有時可伴有發熱、血尿等，癥狀加重可引起腎積水、腎功能損害。泌尿系超聲及腹部平片是目前常用的影像檢查技術，但結果往往受到成像條件的制約，導致診斷效果較差，準確率不高。對于需要手術的患者，使用CT技術對結石進行檢查，可以明確結石診斷，了解結石具體位置、形態及周圍結構，指導手術穿刺路徑的設計，可以提高手術效果，避免手術損傷。隨著醫療技術的發展，螺旋CT技術正逐漸應用于臨床，越來越受到廣泛的使用[6]。特別是近年來，醫學影像學技術正不斷完善，通過螺旋CT掃描，再進行三維數據重建，這種方法較傳統CT掃描方法具有速度快、成像質量高，大大提高了結石的診斷準確率[7]。螺旋CT在使用上有以下特點：①螺旋CT可以用于結石的三維圖像重建，可以將結石的結構進行立體重現，可以準確判斷結石是否復雜，便于選擇手術方案[13]。②螺旋CT可以加強手術前對細節的把控，可以更多的預知手術中可能出現的風險，使術前準備更加充分，避免手術過程過于被動[14]。③在多鏡聯合碎石術中，經皮腎鏡占主要地位，其主要的作用包括經通道碎石、維持腎盂低壓及沖取碎石。經皮腎通道的建立有賴于精準的影像學圖像，即螺旋CT可以更好的配合多鏡聯合碎石術[15]。但是目前螺旋CT圖像處理時間較長及需要大容量的存儲能力前者主要的時間消耗是內插處理，而花時間最多的是多斷面及三維重建。仍受到最大掃描容積的限制。但目前一個部位一次屏氣大多數可完成掃描，更大范圍可通過兩次或多次屏氣掃描。需要患者很好地屏氣配合若患者不能較長時間屏氣，則檢查效果不好。

本研究結果提示，實驗組患者的結石診斷符合率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者的一期結石清除率、二期結石清除率及結石總清除率均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;實驗組患者的手術時間及住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。實驗組患者的術后并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，螺旋CT比普通CT有更好的診斷效果，有效地降低患者治療時間、治療費用，并且降低并發癥的發生率，特別是對穿刺方案的設計有很積極的指導意義，具有很高的臨床應用價值。

[參考文獻]

[1]田志亮，雷子喬，韓萍，等.16層螺旋CT掃描及其圖像重組技術在頭面部外傷中的應用[J].臨床放射學雜志，2017， 26（2）：182.

[2]鄭文龍，吳愛琴，許崇水，等.成人胸腹部多層螺旋CT低劑量掃描和防護價值[J].醫學影像學雜志，2018，20（2）：182-184.

[3]Robert MG，Patrick J，Bhaskar KS，et al.Worldwide trends of urinary stone disease treatment over the last two decades：a systematic review[J].J Endourol，2016，9（5）：1-24.

[4]郭峰，高興華，張龍洋.單通道微創經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡治療復雜性腎結石療效觀察[J].現代泌尿外科雜志，2015，20（7）：472-474.

[5]He ZH，Zhang CX，Zeng GH，et al.Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy guided by ultrasonography to treat upper urinary tract calculi complicated with severe spinal deformity[J].IBJU，2016，42（5）：960-966.

[6]施彪，沈艷，喬曉春，等.泌尿系多層螺旋CT重建對于診斷輸尿管結石的應用價值[J].實用醫學影像雜志，2016， 17（6）：546-547.

[7]陸勇，石義志，汪祖應.64排螺旋CT動態增強在原發性輸尿管癌中的診斷價值[J].湖北科技學院學報（醫學版），2017，31（1）：69-71.

[8]Brenner D，Elliston C，Hall E，et al.Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from pediatric CT[J].AJR，2001，176（1）：289-296.

[9]劉永達，鐘惟德，袁堅，等.腎上盞入路經皮腎鏡取石術的安全性及效果分析[J].中華泌尿外科雜志，2018，6（33）：409-412.

[10]Abbas B，Amir HK，Mehdi Z，et al.Ultrasound-guided access during percutaneous nephrolithotomy：entering desired calyx with appropriate entry site and angle[J].IBJU，2016， 42（6）：1169-1167.

[11]Xiao B，Zhang X，Hu WG，et al.Mini-percutaneous nephrolithotomy under total ultrasonography in patients aged less than 3 years：asingle-center initial experience from China[J].Phys Med Biol，2015，128（12）：1596-1600.

[12]王彥飛，常亮，賀利民.64排螺旋CT后處理技術診斷馬蹄腎的臨床價值分析[J].醫學影像學雜志，2016，26（7）：1335-1337.

[13]張新際，郭君毅，明愛民，等.64層CT三維圖像重建結合 B 超定位在經皮腎鏡取石術中的應用價值[J].臨床泌尿外科雜志，2017，9（25）：676-678.

[14]楊云輝.排螺旋CT診斷早期中心型肺癌的臨床效果[J].內蒙古醫學雜志，2017，49（6）：694-695.

[15]施彪，沈艷，喬曉春，等.泌尿系多層螺旋CT重建對于診斷輸尿管結石的應用價值[J].實用醫學影像雜志，2017， 17（6）：546-547.

（收稿日期：2019-01-03? 本文編輯：孟慶卿）