掌背動脈遠端皮支皮瓣修復手指軟組織缺損的臨床效果

姚鏗 梁俊鋒 譚宇順

[摘要]目的 探討掌背動脈遠端皮支皮瓣修復手指軟組織缺損的效果。方法 選取2015年3月～2016年3月我院收治的62例手指軟組織缺損患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各31例。對照組接受側方皮瓣修復術，觀察組接受掌背動脈皮支皮瓣修復術，比較兩組患者的臨床效果。結果 觀察組患者的手術時間、愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，并發癥總發生率低于對照組（P<0.05）;觀察組患者的Ⅰ期愈合率、成活率、TAM手功能評分、精神健康評分和社會功能評分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的軀體疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 掌背動脈遠端皮支皮瓣修復手指軟組織缺損的療效顯著，值得臨床推廣。

[關鍵詞]掌背動脈;皮支皮瓣;手指;軟組織缺損;療效

[中圖分類號] R681.7? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0128-04

[Abstract] Objective To explore the effect of the cutaneous branch of distal palm-back artery flap in repairing soft tissue defects of fingers. Methods A total of 62 patients with finger soft tissue defect accepted in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as the subjects， and randomly divided into two groups， with 31 cases in each group. The control group received lateral flap repair， and the observation group received dorsal metacarpal artery flap repair. The clinical effects of the two groups were compared. Results The operation time and healing time of the observation group were shorter than those of the control group， the amount of bleeding was less than that of the control group， and total incidence of complications of the observation group were lower than that of the control group （P<0.05）. The healing rate， survival rate， TAM hand function score， mental health score and social function score of the observation group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in body pain score between the two groups （P>0.05）. Conclusion The cutaneous branch of distal palm-back artery flap has significant effect in repairing soft tissue defects of fingers， and it is worthy of clinical promotion.

[Key words] Dorsal metacarpal artery; Cutaneous branch flap; Finger; Soft tissue defect; Curative effect

手指軟組織缺損是手外科醫生臨床上常見的手部損傷病癥。手指軟組織缺損多合并肌腱斷裂、指骨骨折等癥狀，病情復雜[1]。手指軟組織缺損不僅影響患者手部美觀，而且還會影響患者的日常生活，不利于日常生活質量的提高。及時有效的皮瓣修復能夠促進患者的手指軟組織缺損修復，保障手指長度，降低手指功能損傷[2]。隨著醫學技術的不斷進步與發展，掌背動脈皮支皮瓣技術得到廣泛應用。本研究選取我院收治的62例手指軟組織缺損患者作為研究對象，旨在探討掌背動脈遠端皮支皮瓣修復手指軟組織缺損的臨床效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年3月～2016年3月我院收治的62例手指軟組織缺損患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各31例。對照組中，男19例，女12例;年齡17～54歲，平均（48.5±4.5）歲;左手19例，右手12例;拇指3例，示指10例，中指和環指各9例;致傷原因：機器絞傷11例，壓砸傷11例，電鋸傷8例，擠壓傷1例。觀察組中，男18例，女13例;年齡19～62歲，平均（49.4±4.6）歲;左手16例，右手15例;拇指4例，示指10例，中指8例，環指9例;致傷原因：機器絞傷9例，壓砸傷10例，電鋸傷8例，擠壓傷4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①患者均與手指軟組織缺損臨床診斷標準相吻合[3];②患者均同意，且簽訂知情同意書。排除標準：①資料不全、不配合以及合并其他嚴重并發癥者;②手術禁忌證、麻醉藥物過敏以及凝血功能障礙者。本研究已經我院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1對照組治療方法? 對照組患者接受側方皮瓣修復術。嚴格按照常規操作對創面進行徹底清創處理，修復不規則創面，按照創面面積大小的1.2倍在患側健全的中指或環指的近、中節側方設計皮瓣，作“之”字形切口直至手掌。在蒂部小心分離指根部和掌部血管神經束，在指總動脈分叉處，切斷、結扎供應鄰指的固有血管。沿神經血管束由近向遠分離至皮瓣處，切取皮瓣，通過掌部的皮下隧道將皮瓣轉移至創面后縫合[4]，皮瓣血管蒂及皮瓣下放置引流膠條。

1.2.2觀察組治療方法? 觀察組患者接受掌背動脈遠端皮支皮瓣修復術。臂叢神經麻醉，上止血帶，不驅血。創面徹底清創，修復肌腱、神經等損傷。按照皮瓣的點線面在手背設計皮瓣。點：皮瓣的旋轉點設計在距指蹼游離緣近側1.5 cm掌背動脈匯入指總動脈的吻合處。線：皮瓣軸心線為由第二掌骨頭橈側緣及第2、3、4指蹼游離緣中點向手背的垂直線。面：在腕背橫紋至指蹼緣、兩側距軸心線1.5 cm范圍內，按照創面外形、面積大小的1.2倍切取皮瓣。由近向遠切取皮瓣，切斷結扎皮下淺靜脈，在深筋膜下、伸肌腱腱膜上分離皮瓣，用縫線縫合皮下組織與深筋膜邊緣，防止皮瓣與深筋膜撕脫，將皮瓣由近側向遠端掀起并游離至旋轉點處，血管蒂保持約1 cm的寬度。松止血帶檢查皮瓣血運，證實血運良好后，自皮瓣旋轉點至受區S型切開皮膚，將皮瓣通過開放隧道逆行轉移至創面，無張力縫合皮瓣，皮瓣血管蒂及皮瓣下放置引流膠條，皮瓣供區根據張力大小選擇直接縫合或游離皮片植皮[5]。

1.2.3術后處理? 兩組患者術后均常規抗感染、解痙、改善微循環等治療。與此同時，禁煙，加強患者體位管理，抬高患肢，注意患肢保暖。動態觀察皮瓣的色澤以及溫度等情況，如皮瓣出現瘀血、腫脹，需及時拆除蒂部部分縫線。供區直接縫合者、供區植皮者，分別于術后1、2周開始功能鍛煉[6]。

1.3觀察指標及評價標準

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、手術Ⅰ期愈合率、愈合時間、成活率以及術后并發癥發生情況。②比較兩組患者的手功能情況：選擇TAM手功能評估評分標準進行評價，各關節伸直以0度為準，手指活動度=總關節屈曲度-關節伸直受限和。13～16分為優，9～12分為良，5～8分為可，≤4分為差[7]。③比較兩組患者的生活質量：選擇SF-36生活質量評分量表，以精神健康、社會功能、軀體疼痛三個維度為代表，分數越高，提示患者日常生活質量越高[8]。

1.4統計學方法

采用SPSS 15.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術情況的比較

觀察組手術時間、愈合時間短于對照組，術中出血量少于對照組，Ⅰ期愈合率及成活率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發癥總發生率的比較

觀察組患者的并發癥總發生率為3.2%，低于對照組的16.1%，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者治療前后TAM手功能評分的比較

治療前，兩組患者的手功能評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的TAM手功能評分均高于治療前，且觀察組的TAM手功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組患者治療前后生活質量評分的比較

治療前，兩組患者的生活質量評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）;治療后，兩組患者的生活質量評分均高于治療前，且觀察組患者的精神健康、社會功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者治療后的軀體疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

3討論

手指軟組織缺損常常伴有肌腱、關節、指骨等深層組織外露或損傷。手指軟組織缺損的治療目的是盡可能恢復患指的外形和功能[9-10]。臨床上多采用皮瓣修復的方式來治療。用于修復的皮瓣術式很多，但各有優缺點。如魚際皮瓣操作簡單，但僅適用于示、中、環指末節指腹缺損的修復，且魚際部的植皮瘢痕可影響手掌的外觀及功能[11]。V-Y推進皮瓣只能修復指端約1 cm2的皮膚缺損，易遺留勾甲畸形，腹部、交臂皮瓣固定時間長，患者難以耐受，而使用示指背皮瓣進行組織缺損修復，則往往會因為動脈解剖異常等原因影響術后皮瓣組織的存活率。指背皮神經營養血管皮瓣，因解剖變異較多不適用于中指[12]。

鑒于上述情況，有手外科醫師采用指側方皮瓣來進行修復。本研究對照組的31例患者均采用側方皮瓣修復。側方皮瓣顏色、質地與受區近似，術后外形及功能均較滿意，但皮瓣如攜帶指固有神經則供區一側的皮膚感覺受到損害，且手術需犧牲供區一側固有動脈主干，另外，供區易留下瘢痕組織，會嚴重影響指關節的正常活動。

目前，掌背動脈皮支皮瓣在手指軟組織缺損修復上應用較為廣泛。根據解剖可知，掌背動脈共有4條，除第1掌背動脈由橈動脈發出，第2、3、4掌背動脈均由掌深弓的近側穿支與腕背動脈網的交通支吻合而成，位于手背伸肌腱的深面，走行于各骨間背側肌的淺面。各掌背動脈沿途發出7～12條小皮支營養手背部皮膚，有4～6條在掌指關節部位發出且外徑較粗，分布于腱聯合以遠于指蹼緣近側1.5 cm掌背動脈、指總動脈吻合支之間的范圍內[13]。于掌骨頸部常有一支管徑較粗的掌背動脈返支向近端與腕背動脈網的皮支相吻合。各掌背動脈及吻合支有2條伴行靜脈，靜脈間有眾多交通支相連，遠端與指蹼靜脈有吻合，并與指動脈的伴行靜脈相連。由于深靜脈缺少瓣膜，豐富的交通支可做迷宮式回流，伴行靜脈可作為皮瓣的回流靜脈。同時，手背的皮下組織內有豐富的淺靜脈，通過深淺靜脈之間的分流，也有助于皮瓣靜脈血的逆流[14]。基于上述解剖學特點，已經通過逆行灌注皮瓣的血管解剖證明：掌背動脈的逆行供血范圍近側達腕背橫紋，遠側至各指蹼邊緣，兩側可達血管軸心線外各2.5 cm[15]。在此范圍內切取掌背動脈遠端皮支皮瓣無論動脈供血及靜脈回流均穩定可靠。本研究結果顯示，觀察組患者的手術時間、術中出血量、愈合時間、Ⅰ期愈合率、成活率、并發癥總發生率、TAM手功能評分、精神健康評分和社會功能評分均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組患者的軀體疼痛評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示掌背動脈皮支皮瓣修復手指軟組織缺損的有效性與安全性。

掌背動脈遠端皮支皮瓣有如下優點：①無需犧牲主干血管，皮支位置表淺，切取容易;②皮瓣的厚度、質地、色澤與受區基本一致，皮瓣血運好，成活率高，供區多可直接縫合;③皮瓣供區在手背，不以損傷健全手指的外觀及功能為代價，遺留的手背瘢痕對外觀及功能影響小，患者較易接受;④皮瓣覆蓋范圍廣，以指蹼緣近側1.5 cm為蒂，可修復指端的缺損;⑤無需切斷腱聯合，避免了術后的伸肌腱粘連;⑥術后可早期功能鍛煉，有利于指間關節、掌指關節的功能恢復[16]。

綜上所述，掌背動脈遠端皮支皮瓣修復手指軟組織缺損的效果顯著，掌背動脈遠端皮支皮瓣具有恒定的血管蒂，皮瓣與受區手指一致，皮瓣質地較好，不臃腫，血流較豐富，無需切開伸肌腱，無需犧牲主干血管，患指功能恢復好，而且整個手術操作過程簡便易行，手術成功率高，能夠有效提高治療效果與成功率，改善患者的手功能狀態以及日常生活質量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-09-27? 本文編輯：閆? 佩）