醫療失效模式與效應分析在經外周靜脈穿刺中心靜脈置管新生兒中的應用效果

李海香 熊鳳霞 李小翠

[摘要]目的 探討醫療失效模式與效應分析（HFMEA）在經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）新生兒中的應用效果。方法 將2016年3月～2017年2月佛山市高明區人民醫院NICU收治的74例新生兒設為對照組，實施常規的PICC護理方案;將2017年3月～2018年2月的76例新生兒設為觀察組，應用HFMEA對潛在風險進行分析，篩選出高危流程并進行流程改進。比較兩組的穿刺口感染和導管相關性血流感染（CRBSI）發生率、CRBSI導管日發生率和PICC導管平均使用天數。結果 觀察組的穿刺口感染發生率、CRBSI發生率及CRBSI導管日發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組PICC導管平均使用天數明顯長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 將HFMEA應用于加強新生兒PICC CRBSI的管理，能有效降低導管相關性感染的發生率，延長PICC導管有效使用時間，在臨床值得進一步推廣。

[關鍵詞]醫療失效模式與效應分析;PICC;導管相關性血流感染;新生兒

[中圖分類號] R472? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0151-04

[Abstract] Objective To improve the application effect of healthcare failure modeand effect analysis （HFMEA） in neonates with peripherally inserted central catheters （PICC）. Methods From March 2016 to February 2017， 74 neonates treated by NICU in Gaoming District People′s Hospital of Foshan City were selected as the control group， and they were given routine PICC nursing program， while 76 neonates from March 2017 to February 2018 treated were selected as the observation group， and the potential risk was analyzed by HFMEA， the high-risk process was screened out and improved. The incidence of puncture site infection and catheter-related bloodstream infection （CRBSI）， the daily incidence of CRBSI catheter and the average days of PICC catheter use were compared between the two groups. Results The incidence of puncture site infection， the incidence of CRBSI and the daily incidence of CRBSI catheter in the observation group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The average number of days used for PICC catheter in observation group was longer than that in control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of HFMEA in strengthening the management of PICC CRBSI in neonates can effectively reduce the incidence of catheter-related infections and prolong the effective use time of PICC catheters， which is worthy of further promotion in clinic.

[Key words] Healthcare failure modeand effect analysis; Peripherally inserted central catheters; Catheter-related bloodstream infection; Neonate

隨著重癥圍生醫學的快速發展，早產兒和極低體重新生兒的救治成功率得到持續的改善[1];由于新生兒抵抗力差，臟器未發育成熟，皮膚和黏膜屏障對軀體保護作用弱，是發生院內感染的高危人群。PICC置管是臨床常用的靜脈治療技術，可有效保護新生兒的外周血管，但也容易誘發導管相關性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI），增加了救治的難度[2]。醫療失效模式與效應分析（healthcare failure modeand effect analysis，HFMEA）是一種系統性的、前瞻性的風險管理模式，在標準化的流程下，進行量化分析、并提出解決方案，達到質量持續改進的作用[3]。HFMEA以預防為目的，強調的是防范未然，目前已被臨床廣泛應用于流程改造、質量持續改進[4-6]。本研究通過構建HFMEA管理模式，對經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central catheters，PICC）置管新生兒開展減少發生CRBSI風險的研究，報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲本院醫學倫理委員會批準。選取佛山市高明區人民醫院NICU收治的行PICC置管的150例新生兒為研究對象。納入標準：①住院期間行PICC的新生兒;②患兒家屬知情同意本研究，并在研究前簽署同意書。排除標準：患者診斷免疫缺陷性疾病。剔除標準：研究期間因各種原因導致導管留置不足7 d 者。按照入科時間進行分組，其中2016年3月～2017年2月收治的74例新生兒設為對照組，其中男嬰43例，女嬰31例;胎齡196～248 d，平均（223.4±15.6）d;出生后的時間為1～12 d，中位天數8 d;出生體重890～1500 g，平均（1100.5±183.7）g。將2017年3月～2018年2月收治的76例新生兒設為觀察組，其中男嬰45例，女嬰31例;胎齡189～252 d，平均（228.1±14.9）d;出生后的時間為1～13 d，中位天數9 d;出生體重904～1451 g，平均（1107.1±185.7）g。兩組新生兒的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組采用常規護理方案，在患兒入院后由取得PICC置管資格的護士進行PICC穿刺，在穿刺后按照臨床護理常規進行護理，導管敷膜每7天更換1次，如有污染、脫落或外滲需及時更換。

觀察組采用HFMEA干預方案，具體執行方案如下。

1.2.1成立HFMEA 管理小組? 在2017年3月，由NICU護士長組織PICC專科護士、護理組長及臨床護士組成PICC置管新生兒CRBSI項目管理組，并對全員進行HFMEA相關知識及流程培訓。經組內討論確定以“降低PICC置管新生兒CRBSI”為主題，應用HFMEA分析步驟[7]，首先分析導致新生兒PICC發生CRBSI的易感因素，然后查找發生的原因，并制定相應的策略，最后根據策略進行流程的持續改進。

1.2.2 主流程及其子流程的制定? 在本項目實施前的準備階段，全組所有成員通過“頭腦風暴法”的討論方式，分別通過對新生兒PICC導管置管及維護的角度進行分析，將導致PICC置管新生兒導管相關感染的因素歸為3個主流程及8個子流程，具體如下。①操作人員流程：包括操作人員手衛生或無菌觀念的落實情況、操作熟練程度;②置管操作時流程：無菌屏障、置管部位的選擇以及皮膚消毒流程; ③置管后維護流程：PICC導管的維護、PICC留置期間的評估、藥物使用不當。

1.2.3 PICC置管新生兒CRBSI失效模式分析及流程重建? 在確立子流程的基礎上，運用“頭腦風暴法”對子流程中的每一個流程進行失效模式剖析，分析潛在的失效原因和失效的影響，并結合我科的實際情況，通過集體討論后，將影響到新生兒深靜脈CRBSI的高危流程確立為以下5個方面，并對流程進行改進，如表1所示。

1.2.4 項目管理? 每月末進行階段小結，由護士長檢查項目開展情況，并組織全體成員進行階段小結，討論現階段進步與不足的地方，肯定項目的成效，對不足的地方繼續進行改進，并制定下一階段的計劃，以達到護理質量持續改進的目的。

1.3觀察指標

1.3.1穿刺口感染發生率? 以穿刺口為中心的2 cm范圍內出現紅斑、硬結或觸痛;或穿刺口滲出物經微生物培養呈陽性，可同時伴發其他感染癥狀[8]。

1.3.2 CRBSI發生率? 按照《預防血管內CRBSI指南》[9]。符合以下標準之一可確診：①半定量培養提示≥15cfu/導管段，定量培養提示≥102cfu/導管段，并伴明顯的局部和全身感染中毒癥狀;②導管血培養及外周靜脈標本的菌落數高出5倍及以上;③外周靜脈血培養陽性結果比導管血培養提示推遲2 h及以上。

1.3.3 CRBSI導管日發生率? CRBSI導管日發生率=（CRBSI發生例數/總導管留置天數）×1000‰。

1.3.4其他指標? 平均導管使用天數。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 21.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以率表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組的穿刺口感染發生率、CRBSI發生和CRBSI導管日發生率均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組PICC導管平均使用天數明顯長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結果如表2所示。

3討論

3.1通過運用HFMEA分析PICC置管新生兒CRBSI的高危流程

積極降低醫療風險，保證患者臨床護理安全是當下護理研究的重要內容[10-11]，而通過系統管理方式對高危環節進行控制，可有效降低醫療風險的發生[12]。HFMEA是早期預防高危流程誘發風險的最有效的途徑之一，該模式要求首先建立具有良好資質的小組，再通過發揮“頭腦風暴”進一步確立已知或潛在的高危流程，并在分析每一高危流程的效應和原因的基礎上，對高危流程按照風險程度進行排序，從而明確優先需要解決的問題[13]，在本研究中，通過建立PICC置管新生兒CRBSIHFMEA小組，根據HFMEA活動的流程和方法，并結合小組成員的工作經驗及臨床現狀，對增高CRBSI發生率的流程及環節進行分析，最終將操作人員手衛生或無菌觀念的落實情況、操作熟練程度，操作期間無菌屏障、置管部位的選擇以及皮膚消毒流程，置管后導管的維護、留置期間的評估、藥物使用不當納入高危流程，通過“頭腦風暴”分析上述高危流程的原因及影響，為流程再造提供依據[14]。

3.2 HFMEA有效降低PICC置管新生兒CRBSI的發生率

HFMEA實施中注重持續質量改進，通過持續發現問題、制定對策及解決問題以提升臨床質量[15]。本研究以降低PICC置管新生兒CRBSI發生率為目標，按照HFMEA實施流程制定了一系列針對性的改革方案。手衛生和無菌操作是置管的基本要求[16]，也是防止感染的第一道防線，因此強化對置管操作人員的培訓，在操作前定期進行手衛生情況抽查，強化操作人員的手衛生意識。同時在操作前選擇空氣消毒劑對操作空間進行消毒，對穿刺口周圍進行全覆蓋和擴大消毒范圍以降低置管時外界病原菌或新生兒自身病原菌帶入感染的機會;合理選擇置入的血管，臨床研究顯示，經下肢靜脈置管后感染的發生率明顯高于上肢靜脈[17]，因此在置管時優先選擇上肢靜脈穿刺，且在操作時避免在同一部位反復穿刺，以降低穿刺部位靜脈炎的發生率。在導管維護環節，制定每日評估表，若發現穿刺口及周圍出現紅腫、發熱或滲出時，需及時采集標本送檢;若患兒出現發熱癥狀時，首先鑒別是否由于PICC導管感染而誘發，在明確因導管而誘發感染后則需及時拔出。此外，在患兒病情穩定后評估PICC導管拔出時機，早期拔出可有效降低CRBSI發生率[18]。本研究結果顯示，通過基于HFMEA的流程的改進，新生兒的穿刺口感染發生率、CRBSI發生率和CRBSI導管日發生率顯著低于對照組（P<0.05），PICC導管相關性感染的發生率的降低可延長導管有效使用時間，觀察組患兒平均導管使用天數明顯長于對照組。通過小組定期的總結和反饋，明確各階段改進的重點，實現護理質量持續改進[19-20]。

總之，HFMEA是通過團隊協作，運用一定的程序，系統的、前瞻性地發現并解決問題的一種綜合的管理方案。在本研究中，分析新生兒PICC置管和維護關鍵環節的潛在發生原因制定并完善相關流程，可大幅度降低CRBSI發生率;本研究的順利開展需團隊參與，在執行中保證評估過程的客觀性和科學性，為流程再造提供依據。

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（收稿日期：2018-11-02? 本文編輯：許俊琴）