不同分娩方式對初產婦產后早期盆底結構超聲參數及肌電值的影響

陳綿虹 蔡敏蘭

[摘要]目的 探討不同分娩方式對初產婦產后早期盆底結構超聲參數及肌電值的影響。方法 選取2017年1月～2018年3月于我院住院分娩的129例初產婦作為研究對象，根據分娩方式不同將其分為選擇性剖宮產組（62例）和自然分娩組（67例），并同期選擇45例健康未育女性作為對照組。所有受試者均進行盆底超聲檢查，超聲測量參數包括：尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸的位置（BNP）、宮頸外口的位置（CMP），并計算尿道旋轉角（URA）、膀胱頸移動度（BND）以及宮頸外口移動度（CDD）。初產婦分別于產前、產后6周及產后3個月進行盆底肌肉肌電值檢測。結果 靜息狀態下，選擇性剖宮產組、自然分娩組的BNP顯著低于對照組，自然分娩組CMP顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。最大Valsalva狀態下，選擇性剖宮產組、自然分娩組的BNP均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;自然分娩組的UTA顯著高于其他兩組，BNP、CMP均顯著低于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。自然分娩組的URA、BND均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。選擇性剖宮產組、自然分娩組產后6周的sEMG峰值、活力值及速度值較均顯著低于產前，差異有統計學意義（P<0.05）;自然分娩組產后6周、產后3個月的sEMG峰值、活力值及速度值均顯著低于選擇性剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 分娩方式對初產婦早期盆底結構超聲參數影響較小，選擇性剖宮產對早期肌電值的影響較自然分娩更小。

[關鍵詞]選擇性剖宮產;自然分娩;盆底功能障礙;盆底結構;超聲檢查;肌電值檢測

[中圖分類號] R711.59? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0165-05

[Abstract] Objective To explore the effect of different delivery modes on ultrasound parameters and myoelectric value of pelvic floor structure in early postpartum primipara. Methods A total of 129 primipara who were hospitalized in our hospital from January 2017 to March 2018 were selected as subjects. They were divided into selective cesarean section group （62 cases） and natural delivery group （67 cases） according to different modes of delivery， and 45 healthy uncultivated women were selected as the control group at the same time. All subjects were given the pelvic floor ultrasonography. The ultrasonic measurement parameters included urethral tilt angel （UTA）， posterior ureterovesical angel （PUA）， bladder neck position （BNP） and cervical mouth position （CMP） and urethral rotation angel （URA）， bladder neck descent （BND）， cervix down distance （CDD） were calculated. The values of pelvic floor electromyography of primipara were measured at the period of before delivery， 6 weeks and 3 months after delivery respectively. Results At rest， the BNP in the selective cesarean section group and the natural delivery group was significantly lower than that in the control group， the CMP in the natural delivery group was significantly lower than that in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. In the maximum Valsalva state， the BNP of the selective cesarean section group and the natural delivery group was significantly lower than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The UTA in the natural delivery group was significantly higher than that in the other two groups， the BNP and CMP were significantly lower than those in the other two groups， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The URA and BND of the natural delivery group were significantly higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sEMG peak， vitality and velocity values of the selective cesarean section group and the natural delivery group at 6 weeks after delivery were significantly lower than those before delivery， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The sEMG peak， vitality and velocity values of the natural delivery group at 6 weeks and 3 months after delivery were significantly lower than those in the selective cesarean section group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The mode of delivery has little effect on the ultrasound parameters of pelvic floor structure in primipara， and the effect of selective cesarean section on early electromyography is smaller than that of natural delivery.

[Key words] Selective cesarean section; Natural delivery; Pelvic floor dysfunction; Pelvic floor structure; Ultrasonography; Myoelectric value test

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是由盆底支持組織缺陷、薄弱、損傷及功能障礙所引起的盆腔臟器發生病變或者移位，主要表現為壓力性尿失禁、糞失禁、盆腔臟器脫垂、女性功能障礙及盆腔疼痛等[1]。有研究指出整個妊娠過程及分娩均可對盆底結構和功能造成損傷，是年輕女性發生PFD的主要危險因素，其中分娩是誘發PFD的首要獨立危險因素[2-3]。PFD如得不到及時治療會嚴重影響女性的身心健康[4-5]。目前，國內外研究者對于選擇性剖宮產是否能保護盆底結構和功能所持態度不一。本研究選取于我院分娩的129例初產婦作為研究對象，旨在探討不同分娩方式對初產婦產后早期盆底結構超聲參數及肌電值的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月～2018年3月于我院住院分娩并在產后6～8周進行產后復查的129例初產婦作為研究對象。納入標準：①均為單胎、足月產的初產婦;②新生兒體重2.50～4.00 kg;③手術切口恢復良好;④年齡23～31歲;⑤孕前身體健康，無盆腔器官脫垂、無盆腔占位病史。排除標準：①妊娠期合并糖尿病、高血壓者;②存在羊水量過少、胎盤早剝、前置胎盤等妊娠并發癥者。根據分娩方式不同將129例初產婦分為選擇性剖宮產組（62例）和自然分娩組（67例）。選擇同期來我院行卵泡監測的已婚未生育的45例女性作為對照組。對照組受試者納入標準：①已婚，年齡23～31歲;②無流產史且身體健康;③對本研究內容知情且自愿配合本研究完成盆底結構超聲檢查。三組受檢者的年齡、身高、孕前體重等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究項目已經獲得我院醫學倫理委員會的批準，且所有入選初產婦及健康受檢者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1盆底結構超聲檢查? 所有受試者均進行盆底結構超聲檢查。采用Voluson S8 Pro型號的三維超聲診斷儀（美國GE公司），配置RIC5-9W-RS型號的三維容積探頭（美國GE公司），頻率4～10 MHz，探頭發射角度179°，具體操作步驟如下。叮囑受檢者排空大便，取膀胱截石位，雙腿分開，適度充盈膀胱。首先進行陰道超聲檢查，測量子宮長徑、厚徑、寬徑及內膜厚度。在三維容積探頭前端涂抹耦合劑并套上安全探頭套，將探頭輕輕放置在會陰中央，檢測過程中需時刻注意控制探頭的力度，獲取盆底正中矢狀切面，穩持探頭上下調整探頭方向，使恥骨聯合中軸線與經恥骨聯合下緣的直線呈45°角。分別在靜息及最大Valsalva動作狀態下，測量尿道傾斜角（UTA）、膀胱尿道后角（PUA）、膀胱頸的位置（BNP）及宮頸外口的位置（CMP），并計算尿道旋轉角（URA）、膀胱頸移動度（BND）、宮頸外口移動度（CDD）。

1.2.2盆底肌肉肌電值檢測? 所有入選初產婦分別于產前（孕齡36～38周）、產后6周及產后3個月采用PHENIX4型號的低頻神經肌肉刺激治療儀電信號探頭（法國杉山公司）檢測其盆底肌電位（sEMG）峰值、活力值及速度值，具體操作方法如下。取截石位，首先用手指代替探頭，指導受試者進行肛提肌收縮陰道的動作，確認受檢者動作達標后再將電信號探頭置于陰道內，進行肛提肌收縮陰道的動作，記錄盆底肌肉最大程度收縮時sEMG數值為峰值，記錄盆底肌肉收縮前后sEMG差值為活力值，記錄盆底肌肉達到最大收縮時平均速度為速度值。

1.3觀察指標

比較三組靜息狀態下、最大Valsalva狀態下的超聲測量參數（UTA、PUA、BNP、CMP），并觀察三組前、中盆腔臟器活動度（URA、BND、CDD）。比較初產婦產前、產后早期盆底肌電值（sEMG峰值、活力值及速度值）。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用F檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1靜息狀態下各組超聲測量參數的比較

靜息狀態下，各組受檢者的UTA、PUA比較，差異無統計學意義（P>0.05）;選擇性剖宮產組、自然分娩組的BNP均顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;自然分娩組的CMP顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;選擇性剖宮產組與自然分娩組的BNP、CMP比較，選擇性剖宮產組與對照組的CMP比較，差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.2最大Valsalva狀態下各組超聲測量參數的比較

最大Valsalva狀態下，自然分娩組的UTA顯著高于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）;三組受檢者的PUA比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;選擇性剖宮產組和自然分娩組的BNP均顯著低于對照組，且自然分娩組的BNP低于選擇性剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05）;自然分娩組的CMP顯著低于其他兩組，差異有統計學意義（P<0.05）;選擇性剖宮產組與對照組的UTA、CMP比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

2.3各組前、中盆腔臟器活動度的比較

自然分娩組的URA、BND均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;選擇性剖宮產組與其他兩組的URA、BND比較，差異無統計學意義（P>0.05）;各組的CDD比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表4）。

2.4初產婦產前、產后早期盆底肌電值的比較

選擇性剖宮產組與自然分娩組產前的sEMG峰值、活力值及速度值比較，差異無統計學意義（P>0.05）;選擇性剖宮產組、自然分娩組產后6周的sEMG峰值、活力值及速度值較均顯著低于產前，差異有統計學意義（P<0.05）;自然分娩組產后6周、產后3個月的sEMG峰值、活力值及速度值均顯著低于選擇性剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05）（表5）。

3討論

妊娠期間子宮體積和重量增大、胎兒體重不斷增加、羊水增長及體內激素水平的改變均可使盆底組織承受巨大壓力及被動拉伸，造成盆底肌肉群功能減弱、盆底結構發生變化，最終導致PFD[6-7]。分娩對女性盆底肌結構及功能造成損傷是毋庸置疑的，且造成損傷主要發生在第二產程階段，主要原因如下：胎頭通過生殖裂孔時，對盆底肌群產生高強度的機械壓迫，可直接損傷盆底肌肉群，甚至引起肌肉撕裂;胎頭著冠時，引起會陰體極度擴張，可損傷盆底神經，導致盆地功能受損;分娩時提肛肌受到巨大的壓迫及膨脹牽拉，直接破壞盆底支持組織結構，是產后引起PFD的主要因素[8-9]。國內外研究者均認同經自然分娩可對女性盆底結果和功能直接造成損傷，是產后引起PFD的高危因素[10-12]。但是，對于選擇性剖宮產是否能更好地保護盆底結構和功能仍存在很大爭議。

本研究結果顯示，選擇性剖宮產組和自然分娩組初產婦產后早期盆底器官的位置及盆腔臟器活動度顯著低于對照組未生育健康女性，差異有統計學意義（P<0.05）;且在最大Valsalva狀態下，自然分娩組產后早期的BNP及CMP均顯著低于選擇性剖宮產組（P<0.05），而兩組的盆腔臟器活動度比較，差異無統計學意義（P>0.05），提示無論是選擇性剖宮產還是經自然分娩均會對產婦產后早期盆底結構造成不同程度的影響，而選擇性剖宮產可能對產后早期盆底結構具有一定的保護作用，近期翟鳳丹等[13]的臨床報道也證實了這一點。一項為期2年的隨訪調查研究顯示，選擇性剖宮產和經自然分娩2年內的壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），由此指出從長遠看PFD的發生與分娩方式無關[14]。陳艷等[15]研究報道也指出選擇性剖宮產和經自然分娩對初產婦產后盆底器官脫垂發生率及脫垂程度并無明顯影響。從長遠看選擇性剖宮產較自然分娩對盆底結構和功能的影響并無明顯差異。因此，臨床上并不提倡孕婦在無明顯剖宮產指征的情況下選擇剖宮產。

選擇性剖宮產和經自然分娩區別在于是否存在第二產程。有研究者認為由于選擇性剖宮產避免了高強度的宮縮壓及第二產程中陰道過度牽拉，可降低對盆底的肌肉、神經的損傷，起到保護盆底結構和功能的作用[16-17]。本研究結果顯示，選擇性剖宮產組、自然分娩組產后6周的sEMG峰值、活力值及速度值較產前均顯著降低（P<0.05），且自然分娩組產后6周、產后3個月的sEMG峰值、活力值及速度值均顯著低于選擇性剖宮產組，差異有統計學意義（P<0.05），與胡清等[18-21]最新研究結果相似。進一步提示無論是選擇性剖宮產還是經自然分娩均會產婦產后早期盆底結構造成損傷，而選擇性剖宮產可能對產后早期盆底結構具有一定的保護作用。

綜上所述，分娩方式對初產婦早期盆底結構超聲參數影響較小，選擇性剖宮產對早期肌電值的影響較自然分娩更小。

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（收稿日期：2018-12-17? 本文編輯：任秀蘭）