動態暴力風險評估量表在新入院精神病患者中的應用效果

張小春 方敏 何勇

[摘要]目的 探討動態暴力風險評估量表（DASA）在新入院精神病患者中的應用效果。方法 選取2018年4～9月白云精神病康復醫院與廣州市民政局精神病院收治的360例新入院的精神病患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各180例。研究組評定所有受試者的DASA評分，評分后給予相應的干預措施。對照組沒有使用DASA量表，依據醫務人員的臨床經驗給予相應的干預措施。比較兩組的暴力傷人事件發生率、保護性約束的時間、患者總滿意度。結果 研究組的暴力傷人事件發生的率低于對照組，保護性約束時間短于對照組，患者滿意度高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.01）。結論 應用DASA可有效提高預測新入院精神患者的暴力行為的準確率，減少潛在的暴力行為，減少保護性約束的時間，提高患者滿意度。

[關鍵詞]精神病患者;暴力風險評估;干預治療

[中圖分類號] R749? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）6（a）-0196-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of dynamic violence risk assessment scale （DASA） on newly admitted psychiatric patients. Methods From April to September 2018， in the Baiyun Psychiatric Rehabilitation Hospital and The Mental Hospital of Guangzhou Civil Administration Bureau， 360 newly admitted psychiatric patients were selected as the study subjects. According to the method of random number table， patients were divided into study group and control group， 180 cases in each group. The study group was assessed the scores of all subjects with DASA， and then given the corresponding intervention measures. The control group did not use the DASA scale， according to the clinical experience of medical staff to give appropriate interventions. The incidence of violent injuries， the time of protective restraint and patient satisfaction were compared between the two groups. Results The incidences of violent injuries in the study group was lower than that in the control group， the protective restraint time was shorter than that of the control group， and the patients′ satisfaction was higher than that in the control group， the differences were statistical significance（P<0.01）. Conclusion The application of the DASA can effectively improve the accuracy of predicting violence in newly admitted psychiatric patients and reduce the potential violence of psychiatric inpatients. It helps to reduce the time of protective restraint， the satisfaction of the newly psychiatric patients is improved.

[Key words] Mental Patients; Violence risk assessment; Intervention

《中華人民共和國精神衛生法》于2013年5月1日實施以來，精神病患者可以自愿出院，社區的精神患者增多，隨著現代化交通工具的發展，流動人口增多，精神病患者帶來新的社會問題，精神病患者是一個高度邊緣化的心理和生理健康狀況較差的特殊群體，具有潛在的暴力行為[1]。在長期歧視下，由于某些刺激可能突然出現情緒失控[2]，結果往往是不尋常的悲劇性事件[3]，成為輿論的焦點[4]，越來越受到關注[5]。因此，精神病學專家不斷提高暴力風險預測的準確性[6-7]，及時進行有效干預[8-9]。這方面歐美等西方國家的研究較早，外國文獻報道[10]，美國自20世紀60年代起實行精神衛生設施去機構化，精神病醫院減少，精神病患者被轉移到社區治療，社區治療設施不足，精神病患者繼而流浪街頭，導致精神病患者暴力風險增加，風險評估和管理經驗領先于國內[11]，風險評估量表已經發展到第三代，動態的精細化結構化風險評估量表（SPJ）[12]，整合了動態和靜態風險因素[13]。但目前臨床上大多數使用者認為這些工具涉及的變量復雜，對患者進行全面評估耗時較長[14]，故將此類工具應用于我國精神科會有一定的困難[15]，存在靈敏度低、假陽性率高的缺陷[16]。動態暴力風險評估量表（DASA）通過簡單的介紹和說明，即可對患者住院治療全過程中的危險進行評估[17]，任何接觸患者的工作人員都可使用此量表[18]，本量表優點顯著且簡單易行，可提高暴力風險預測速度，可以提高準確度，形成既快速又準確的暴力風險評估的新方法[19]。以前關于DASA的研究沒有使用隨機化研究組和對照組來探討DASA的應用效果。使用隨機對照試驗評價風險評估效果是風險評估工作中的一個新的舉措。本研究探討用DASA評估新入院的精神病患者[20]，以及使用干預措施后的效果[21]，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4～9月白云精神病康復醫院、廣州市民政局精神病院新收治的精神分裂癥患者360例作為研究對象。納入標準：①符合美國精神疾病診斷與統計手冊第5版（DSM-V）關于精神障礙的診斷標準;②年齡18～59歲。排除標準：①合并其他重型精神病者;②嚴重軀體疾病者;③嚴重神經系統疾病等。本研究為量表評估，沒有額外進行檢查，通過醫院醫學倫理學委員會審核，患者同意進行本研究并簽署知情同意書。篩查430名新入院的流浪精神分裂癥患者，排除共病其他精神病、腦中風、嚴重軀體疾病、未簽署知情同意書70例，研究對象共入組360例。采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組各180例。研究組中，男90例，女90例;年齡18～60歲，平均（37.52±9.12）歲;未婚53例，已婚109例，離婚12例，喪偶6例;城市15例，農村54例，郊區111例;精神分裂癥102例，精神發育遲滯33例，癔癥21例，心境障礙12例，癲癇所致精神障礙10例，器質性精神障礙2例等。對照組中，男90例，女90例;年齡19～59歲，平均（35.67±9.54）歲;未婚60例，已婚102例，離婚13例，喪偶5例;城市18例，農村54例，郊區108例;精神分裂癥104例，精神發育遲滯30例，癔癥25例，心境障礙10例，癲癇所致精神障礙9例，器質性精神障礙2例等。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

調查前所有參加DASA量表評估的精神醫師參加培訓，培訓時間為3課時。培訓后的醫師對15名新入院精神障礙患者的暴力沖動行為進行了一致性評估，kappa系數為0.91，一致性較高。研究組入院后，由接診醫師對患者進行暴力風險評估，根據評分結果，所有患者DASA總分≥4分的患者由兩名醫師分別測評。對照組入院后在觀察室活動，按照醫師三級查房制度常規診療，病情穩定后轉入普通病房。計算兩組的頻率和百分比分布。比較當天DASA評分和次日的暴力攻擊事件，以檢查干預組的有效性。

1.3觀察指標及評價標準

1.3.1 DASA? 量表有0～7共8級評分進行量化患者的沖動性、攻擊性。0分：暴力風險非常低;1～3分：暴力風險中等，應該采取適度和預防措施;≥4分：暴力風險高，應該采取更多措施;6或7分：風險極高，需要立即采取預防措施。

1.3.2評價標準? 根據評分當日和次日兩組的暴力沖動行為的數量[23]，和保護性約束的時間，調查患者的家屬滿意度。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組暴力事件發生率的比較

2.2兩組保護性約束時間的比較

2.3兩組滿意度的比較

3討論

本研究利用DASA量表對新入院精神病患者進行評分，在時間軸的橫斷面上的掌握了所有新入院精神病患者的暴力風險情況。在時間軸的縱軸上，通過入院第1天的評估預測了入院第2天的暴力風險事件出現的可能性，通過積極干預，從而降低暴力事件發生率。

利用DASA量表，準確識別需要約束[25]的患者，更有科學依據。而不是通過直覺確定需要約束的患者，避免了因為醫務人員經驗差異，造成強制措施的濫用，減少了保護性約束的時間。

利用DASA量表，減少了約束部位皮膚、關節、血循環等傷害，減少了不良刺激和不良情緒導致的心理傷害，患者的滿意度提高。

綜上所述：本研究為探討DASA量表在臨床暴力風險評估中的應用提供了依據。DASA量表用來預測未來24 h的暴力風險的可能性，是一種快速而簡單的工具。培訓使用DASA量表需要2～3 h，而對患者進行評估只要2～4 min，臨床應用具有可行性。對DASA高得分患者的干預，常使用藥物或限制自由的方法，而達到降低暴力風險的目的。在精神病患者新入院時，利用DASA量表可以降低暴力事件發生率，減少保護性約束的時間，提高患者的滿意度。本研究樣本來自于廣東兩家醫院，有一定的區域性，沒有全國范圍多家醫院大量的雙盲隨機對照試驗，建議在更多的地區，使用更大的樣本量進行研究。

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（收稿日期：2018-11-21? 本文編輯：崔建中）