慢性硬膜下血腫患者鉆孔引流術后復發相關因素的回顧性研究

王凱，楊永鋒，王歡，馬思田，范小璇，趙曉平，萬力源，秦曉雅

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經外科常見疾病之一［1-2］，具有發病率高、復發率高等特點［3］；近年來，隨著人口老齡化進程加劇及抗凝藥物的廣泛使用，CSDH發病率及復發率呈現持續增長趨勢［4］。開顱血腫清除術及鉆孔引流術是臨床治療CSDH的主要手術方式，但術后復發風險較高、術后復發相關因素尚存在爭議且目前關于CSDH術后復發防治方法的研究報道較少見。本研究為回顧性研究，旨在探討CSDH患者鉆孔引流術后復發的相關因素，為臨床制定CSDH復發防治方案提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2019年3月在陜西中醫藥大學附屬醫院腦外科行鉆孔引流術的CSDH患者165例，均經顱腦CT或 磁共振成像（MRI）檢查確診，術后接受并完成隨訪。排除標準：（1）于外院行手術治療后轉入本院者；（2）行開顱血腫清除術者；（3）術中、術后出現嚴重并發癥或死亡者。術后復發判斷標準：術后隨訪3個月內原血腫部位再發血腫，并伴有神經系統癥狀或體征［5］。本研究經陜西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 查閱并記錄所有患者一般資料、既往史及口服抗凝藥物使用情況、血腫特征、術后治療方案，其中一般資料包括性別、年齡、職業、吸煙及飲酒情況；既往史包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦梗死、腦萎縮病史及創傷史；血腫特征包括血腫部位、血腫密度及血腫量；術后治療方案包括常規治療（包括止血、抗感染、營養神經、支持治療）、口服中藥治療（補陽還五湯隨癥加減）、阿托伐他汀鈣治療。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復發情況 165例CSDH患者鉆孔引流術后3個月內復發20例，復發率為12.1%。

2.2 一般資料與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系 不同性別、年齡及是否吸煙、飲酒CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同職業CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

表1 一般資料與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系（例）Table 1 Relationship between general information and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

2.3 既往史及口服抗凝藥物使用情況與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系 有無高血壓、冠心病病史及創傷史CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；有無糖尿病、腦梗死、腦萎縮病史及是否使用口服抗凝藥物CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表2 既往史及口服抗凝藥物使用情況與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系（例）Table 2 Relationship between post medical history，usage of oral anticoagulants and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

2.4 血腫特征與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系 不同血腫部位CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同血腫密度、血腫量CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 血腫特征與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系（例）Table 3 Relationship between characteristics of hematoma and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

2.5 術后治療方案與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系術后是否進行常規治療、阿托伐他汀鈣治療CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后是否口服中藥治療CSDH患者鉆孔引流術后復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

3 討論

目前，多數學者研究認為，創傷、腦萎縮、腦血管硬化可導致CSDH發生風險升高，橋靜脈牽拉、撕裂，靜脈竇、蛛網膜顆粒或硬膜下積液、出血是導致CSDH的直接原因，而血腫擴大與腦萎縮、靜脈張力增高、顱內壓降低及凝血機制障礙等密切相關；由于腦萎縮、腦血管硬化及凝血機制障礙等多與心腦血管病變有關，因此這可能是CSDH好發于中老年人的主要原因。此外，中老年冠心病、腦梗死等心腦血管疾病患者常需長期使用抗凝藥物治療，進一步導致CSDH發生風險及復發風險升高［6］。

YAMAMOTO等［7］研究認為，糖尿病可引起毛細血管病變、促進血管內皮生長因子表達并加速側支循環的建立，繼而導致血腫膜上血管滲出增加及CSDH復發風險升高［6］；本研究結果顯示，有無糖尿病病史CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異，提示糖尿病病史與CSDH患者鉆孔引流術后復發有關。OKANO等［8］研究發現，有腦梗死病史的患者由于平衡感及運動功能較差，易發生跌倒而造成頭部創傷，因此CSDH術后復發風險較高；本研究結果顯示，有無腦梗死病史CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異，提示腦梗死病史與CSDH患者鉆孔引流術后復發有關，筆者分析認為，除上述原因外，有腦梗死病史者需長期口服抗凝藥物，也可導致CSDH患者鉆孔引流術后復發風險升高。研究表明，腦萎縮可導致硬膜下腔擴大，受外力作用后易牽拉、撕裂橋靜脈并引起出血或硬膜下積液，進而演變為血腫［9-10］；本研究結果顯示，有無腦萎縮病史CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異，提示腦萎縮病史與CSDH患者鉆孔引流術后復發有關。KOTWICA 等［11］研究表明，使用抗凝藥物可導致CSDH發生風險升高42.5倍，且患者住院時間明顯延長；本研究結果顯示，是否使用口服抗凝藥物CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異，提示使用口服抗凝藥物與CSDH患者鉆孔引流術后復發有關，與既往研究結果相符［12］。

表4 術后治療方案與CSDH患者鉆孔引流術后復發的關系Table 4 Relationship between postoperative therapeutic schemes and recurrence in postoperative CSDH patients treated by borehole drainage

OISHI等［13］研究結果顯示，CT表現為高密度、等密度、低密度、混雜密度、分層的CSDH患者術后復發率分別為17.2%、2.3%、0、6.5% 、12.5%，提示血腫密度與CSDH患者術后復發有關，分析其原因如下：CT表現為高密度或混雜密度的CSDH提示血腫未完全液化，術后易阻塞引流管，造成引流不暢，而殘留血腫會導致硬膜與腦組織間隙增大并牽拉、撕裂橋靜脈而引起再次出血等。有研究表明，初發血腫直徑＞140 mm時腦組織受壓嚴重、腦順應性下降并導致腦復張困難，進而造成硬膜下腔擴大及CSDH復發風險升高［14-15］。本研究結果顯示，不同血腫密度、血腫量CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異，提示血腫密度、血腫量與CSDH患者鉆孔引流術后復發有關，與上述研究結果一致。筆者分析認為，CT表現為高密度或混雜密度的CSDH多形成時間較短，局部不成熟新生血管較多，血管內皮細胞間隙較寬、通透性較高，易導致血液不斷滲入血腫腔內，最終導致CSDH術后復發，因此，對于CT表現為高密度或混雜密度且無明顯臨床癥狀、無腦疝形成的CSDH患者可考慮待血腫機化行擇期手術，并口服阿托伐他汀鈣以促進新生血管成熟，而對于CT表現為高密度或混雜密度且伴有明顯的早期癥狀或腦疝形成的CSDH，應盡早行開顱血腫清除術以盡量剝離血腫并清除新生血管［16］。

目前，關于阿托伐他汀鈣防治CSDH及其復發的研究報道較多，但其具體作用機制尚未形成定論：有研究表明，阿托伐他汀鈣具有抗氧化、抑制自由基、調節血脂、穩定甚至是消除斑塊等作用［17-18］；有研究表明，阿托伐他汀鈣可通過激活Notch1通路、Akt 通路及內皮型一氧化氮合酶而增加外周血內皮祖細胞數量，提高外周血血管內皮生長因子水平，進而促進血管生成并形成具有功能的血管［19-20］。此外，VAN MEIR等［21］研究發現，小劑量阿托伐他汀鈣還具有抑制炎性因子表達的作用。本研究結果顯示，術后是否進行常規治療、阿托伐他汀鈣治療CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異。筆者分析認為：（1）腦血管病變可引起CSDH患者毛細血管通透性增高、血管滲出增加，但由于CSDH患者側支循環尚不成熟、新生血管尚未形成，因此易導致CSDH術后復發風險升高，而阿托伐他汀鈣主要在伴有腦血管病變的患者中應用效果良好，其原因可能與阿托伐他汀鈣能促進新生血管成熟、抑制局部炎性反應、減少血管滲出等有關［22］，因此，阿托伐他汀鈣減少CSDH術后復發的主要作用機制可能與其防治腦血管基礎病變有關；（2）術后是否口服中藥治療CSDH患者鉆孔引流術后復發率間無統計學差異，其原因可能與本研究樣本量較小有關，仍需進一步研究證實。

研究表明，阿托伐他汀鈣主要通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酸單酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶及肝臟膽固醇合成而降低血漿膽固醇和脂蛋白水平［23］，且除調節血脂作用外，其還具有改善心肌細胞功能、穩定斑塊、抑制炎癥、減輕心肌損傷、改善血管內皮功能、減少血栓形成等非調脂作用，有利于降低心血管疾病發生風險［24-25］。目前，雖無有效證據支持心腦血管疾病與CSDH的發生及復發直接相關，但由于阿托伐他汀鈣主要在伴有心腦血管病變的CSDH患者中應用效果良好，因此阿托伐他汀鈣促進CSDH吸收及降低CSDH術后復發等作用最終可能歸結為其可有效改善心腦血管基礎病變［26］。

本研究結果還顯示，不同職業（農民與非農民）CSDH患者鉆孔引流術后復發率間存在差異，而有無創傷史CSDH患者鉆孔引流術后復發率間無統計學差異，這與既往研究認為的農民等體力勞動者創傷發生風險較高且CSDH術后復發風險較高的觀點不一致，推測其原因與農民等體力勞動者可能存在較多的基礎疾病，但受經濟、醫療條件制約而不能及時得到治療或治療后常不能按醫囑用藥，心腦血管損傷程度較重有關。

綜上所述，CSDH患者鉆孔引流術后3個月內復發率為12.1%；職業，糖尿病、腦梗死、腦萎縮病史，口服抗凝藥物使用情況，血腫密度及血腫量，術后常規治療及阿托伐他汀鈣治療是CSDH患者鉆孔引流術后復發的相關因素；但本研究為回顧性研究且樣本量較小、存在一定混雜偏倚，因此尚不能明確上述因素與CSDH患者鉆孔引流術后復發的具體關系，而CSDH患者鉆孔引流術后復發的影響因素等仍有待聯合多中心、擴大樣本量、制定規范的CSDH治療流程、納入臨床資料更加準確且完整的病例等進一步研究證實。