微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療慢性硬膜下血腫臨床效果的Meta分析

萬力源，秦曉雅，趙曉平，范小璇，王凱，楊永鋒，馬思田，王歡

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是臨床常見的顱腦損傷后繼發(fā)性損傷［1］，好發(fā)于老年人和兒童［2-3］，其年發(fā)病率為（1.72～20.60）/10萬人［4-5］。鉆孔引流術(shù)是臨床治療CSDH的傳統(tǒng)術(shù)式，其操作簡(jiǎn)單、有效且損傷較小，但因需全身麻醉、高齡患者耐受性差、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等而在臨床應(yīng)用受限［6-7］。既往研究表明，行鉆孔引流術(shù)的CSDH患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.3%～33.0%［8］。近十幾年來，微創(chuàng)穿刺術(shù)逐漸用于臨床并在CSDH的治療中開始廣泛使用［9］，其治療效果與鉆孔引流術(shù)相似，且其手術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單、僅需要局部麻醉、損傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。目前國(guó)內(nèi)外已有大量文獻(xiàn)報(bào)道微創(chuàng)穿刺術(shù)和鉆孔引流術(shù)治療CSDH的臨床效果，但研究結(jié)果存在差異，因此CSDH患者的手術(shù)方式選擇仍存在較大爭(zhēng)議［10］。本研究采用Meta分析方法評(píng)價(jià)了微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH的臨床效果，旨在為CSDH患者合理選擇手術(shù)方式提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國(guó)知網(wǎng)、維普網(wǎng)、PubMed、the Cochrane Library、EMBase等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索有關(guān)微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH臨床效果的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT），檢索時(shí)間為2009年1月—2019年4月。中文檢索詞：“慢性硬膜下血腫”“微創(chuàng)穿刺術(shù)”“鉆孔引流術(shù)”“手術(shù)方式”；英文檢索詞：“chronic subdural hematoma”“minimally invasive puncture”“borehole drainage”“operative method”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類型：RCT，語種僅限中文和英文；（2）研究對(duì)象：符合《王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)》［11］或《臨床診療指南：神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)》［12］中的CSDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT和實(shí)驗(yàn)室檢查確診；（3）干預(yù)措施：鉆孔組患者采用鉆孔引流術(shù)治療，微創(chuàng)組患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療；（4）結(jié)局指標(biāo)：總有效率、治愈率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量、住院時(shí)間、術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率，其中術(shù)后并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、顱內(nèi)積氣、繼發(fā)性出血及腦脊液漏等。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象合并CSDH之外的疾病，如腦出血、急性硬膜下血腫、硬膜外血腫、嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、急性出血及腦疝；（2）重要數(shù)據(jù)不清楚且聯(lián)系作者無法彌補(bǔ)；（3）未說明研究對(duì)象納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，未明確指出研究類型及方法；（4）無法獲取全文。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)及數(shù)據(jù)提取

1.3.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)指定的改良版Jadad量表及Cochrane協(xié)作網(wǎng)RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量，由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立完成，如遇分歧則由第三位評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)并共同討論決定。改良版Jadad量表分為隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、撤出與退出共4部分內(nèi)容，以改良版Jadad量表評(píng)分1～3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)、4～7分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.3.2 數(shù)據(jù)提取 由兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取文獻(xiàn)中的相關(guān)數(shù)據(jù)并交叉核對(duì)，主要包括第一作者、發(fā)表年份、性別、例數(shù)、年齡、血腫量及結(jié)局指標(biāo)，如存在單位差異則換算成統(tǒng)一單位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料以RR及其95%CI進(jìn)行描述，計(jì)量資料以MD及其95%CI進(jìn)行描述。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，P≥0.10且I2≤50%提示各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；P＜0.10且I2＞50%提示各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，需分析異質(zhì)性來源，必要時(shí)進(jìn)行敏感性分析以檢測(cè)Meta分析結(jié)果的可靠性，無臨床異質(zhì)性則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性很大且不能獲悉其來源則改為描述性分析。繪制倒漏斗圖以分析文獻(xiàn)發(fā)表偏倚。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初步檢索相關(guān)文獻(xiàn)421篇，其中英文文獻(xiàn)44篇、中文文獻(xiàn)377篇，根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入13篇文獻(xiàn)［13-25］，均為RCT，其中中文文獻(xiàn)12篇、英文文獻(xiàn)1篇；共包括1 197例患者，其中微創(chuàng)組636例、鉆孔組561例。文獻(xiàn)檢索流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程Figure 1 Literature screening process

2.2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估結(jié)果 4篇文獻(xiàn)［13-14，22-23］僅提及隨機(jī)但未描述隨機(jī)分組方法，3篇文獻(xiàn)［18-19，25］根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，故選擇偏倚存在一定不確定性；所有文獻(xiàn)未提及隨機(jī)化隱藏，故偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定或存在高偏倚風(fēng)險(xiǎn)；由于外科手術(shù)的特殊性，所有研究未對(duì)患者及術(shù)者施盲，但對(duì)結(jié)局指標(biāo)測(cè)量人員施盲，結(jié)果判斷和測(cè)量不受影響，為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)或偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定；所有研究的數(shù)據(jù)報(bào)告完整性較好，不存在報(bào)道偏倚，無其他偏倚，故均為低偏倚風(fēng)險(xiǎn)，見圖2。13篇文獻(xiàn)中改良版 Jadad 量表評(píng)分 2 分 1 篇［22］，3 分 8 篇［13-14，17-19，23-25］，4分 4 篇［15-16，20-21］。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of the involved literatures

圖2 Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果Figure 2 Cochrane assessment result for risk of bias

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率 11篇文獻(xiàn)［15-25］報(bào)道了總有效率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=73%，P＜0.000 1），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，兩組患者總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.08，95%CI（0.99，1.17），P=0.07，見圖3〕。

2.3.2 治愈率 11篇文獻(xiàn)［15-25］報(bào)道了治愈率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=79%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，兩組患者治愈率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.05，95%CI（0.91，1.21），P=0.53，見圖4〕。

2.3.3 手術(shù)時(shí)間 12篇文獻(xiàn)［13-20，22-25］報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=98%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間短于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-24.40，95%CI（-30.15，-18.65），P＜0.000 01，見圖5〕。

2.3.4 術(shù)中出血量 5篇文獻(xiàn)［15-17，19-20］報(bào)道了術(shù)中出血量，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=96%，P＜0.000 01），異質(zhì)性可能來源于測(cè)量工具，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)中出血量少于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-38.03，95%CI（-46.57，-29.49），P＜0.000 01，見圖6〕。

2.3.5 術(shù)后殘余血腫量 4篇文獻(xiàn)［13-14，20，22］報(bào)道了術(shù)后殘余血腫量，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=68%，P=0.02），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后殘余血腫量少于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-8.43，95%CI（-11.24，-5.61），P＜0.000 01，見圖 7〕。

2.3.6 住院時(shí)間 12篇文獻(xiàn)［13-18，20-25］報(bào)道了住院時(shí)間，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=92%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者住院時(shí)間短于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.42，95%CI（-4.54，-2.30），P＜0.000 01，見圖 8〕。

圖3 微創(chuàng)組和鉆孔組患者總有效率比較的森林圖Figure 3 Forest plot for comparison of total effective rate between minimally invasive group and borehole group

圖4 微創(chuàng)組和鉆孔組患者治愈率比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of cure rate between minimally invasive group and borehole group

圖5 微創(chuàng)組和鉆孔組患者手術(shù)時(shí)間比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of operation time between minimally invasive group and borehole group

2.3.7 術(shù)后復(fù)發(fā)率 5篇文獻(xiàn)［13，18，22-24］報(bào)道了術(shù)后復(fù)發(fā)率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.56），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.42，95%CI（0.22，0.78），P=0.006，見圖9〕。

2.3.8 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 9 篇文獻(xiàn)［13-16，18-19，21-22，24］報(bào)道了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.45），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，微創(chuàng)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于鉆孔組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=0.37，95%CI（0.26，0.54），P＜0.000 01，見圖 10〕。

2.4 發(fā)表偏倚 繪制報(bào)道總有效率、治愈率、住院時(shí)間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖發(fā)現(xiàn)，散點(diǎn)基本均勻分散在直線兩側(cè)，具有一定對(duì)稱性，提示發(fā)表偏倚較小，見圖11。

圖6 微創(chuàng)組和鉆孔組患者術(shù)中出血量比較的森林圖Figure 6 Forest plot for comparison of intraoperative amount of bleeding between minimally invasive group and borehole group

圖7 微創(chuàng)組和鉆孔組患者術(shù)后殘余血腫量比較的森林圖Figure 7 Forest plot for comparison of residual hematoma volume after operation between minimally invasive group and borehole group

圖8 微創(chuàng)組和鉆孔組患者住院時(shí)間比較的森林圖Figure 8 Forest plot for comparison of hospital stays between minimally invasive group and borehole group

圖9 微創(chuàng)組和鉆孔組患者復(fù)發(fā)率比較的森林圖Figure 9 Forest plot for comparison of recurrence rate between minimally invasive group and borehole group

3 討論

臨床癥狀明確、血腫量大且無手術(shù)禁忌證的CSDH患者應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)治療［26］，但CSDH患者不同手術(shù)方式術(shù)后復(fù)發(fā)率存在差異［27］。20世紀(jì)70年代，絕大多數(shù)醫(yī)院采用開顱血腫清除術(shù)治療CSDH，但CSDH患者術(shù)后病死率高達(dá)29%［28］，而目前僅少數(shù)血腫復(fù)發(fā)和包膜鈣化增厚嚴(yán)重的CSDH患者才行開顱血腫清除術(shù)［29］。隨著對(duì)CSDH發(fā)病機(jī)制的深入研究，鉆孔引流術(shù)最早被MCKISSOCK等用于治療CSDH并取得較好的效果［30］。研究表明，CSDH患者采用鉆孔引流術(shù)治療后病死率較低，因此其成為臨床治療CSDH的首選術(shù)式［31］。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)及其理念發(fā)展，臨床上出現(xiàn)了一次性YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針，之后采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療CSDH者逐漸增多［32］。微創(chuàng)穿刺點(diǎn)與鉆孔引流位置基本相同，均為CT定位的最大層厚的血腫面［33］，但鉆孔引流術(shù)在置入引流管時(shí)可能會(huì)因操作不當(dāng)而導(dǎo)致橋靜脈破裂、腦組織損傷，進(jìn)而出現(xiàn)急性硬膜下血腫；而微創(chuàng)穿刺術(shù)的穿刺針長(zhǎng)度是20 mm，剛好透過硬腦膜層，可避免腦組織損傷［34］，但目前CSDH患者手術(shù)方式的選擇尚存在較大爭(zhēng)議。

圖10 微創(chuàng)組和鉆孔組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較的森林圖Figure 10 Forest plot for comparison of incidence of complications after operation between minimally invasive group and borehole group

圖11 報(bào)道總有效率、治愈率、住院時(shí)間文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 11 Inverted funnel plot for publication bias of literatures reported total effective rate，cure rate and hospital stays

本Meta分析共納入13篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示，微創(chuàng)組與鉆孔組患者總有效率和治愈率間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH的總有效率及治愈率相似；微創(chuàng)組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于鉆孔組，術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量少于鉆孔組，術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率低于鉆孔組，提示與鉆孔引流術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺術(shù)能更有效地縮短CSDH患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。但本Meta分析結(jié)果還顯示，報(bào)道手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量及住院時(shí)間的文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析其異質(zhì)性來源可能與術(shù)者操作熟練程度、初始血腫量及血腫部位有關(guān)。微創(chuàng)穿刺術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)禁忌證較少，患者痛苦較小，更適合用于治療合并多種基礎(chǔ)疾病的老年CSDH患者［14］。筆者分析微創(chuàng)穿刺術(shù)的優(yōu)勢(shì)主要如下：（1）YL-1型顱內(nèi)血腫穿刺針的針鉆管一體，因此能直達(dá)血腫，出血少且損傷小；（2）手術(shù)可在床旁局部麻醉下進(jìn)行，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短；（3）穿刺針引流的密閉性好，因此顱內(nèi)感染和顱內(nèi)積氣等并發(fā)癥發(fā)生率較低；（4）無特殊手術(shù)禁忌證，更適合年齡偏大或自身?xiàng)l件較差的CSDH患者；（5）手術(shù)設(shè)備簡(jiǎn)單［35］。但有研究表明，部分混雜密度的CSDH患者采用微創(chuàng)穿刺術(shù)治療效果并不理想，其原因可能為血腫中血凝塊較多，而穿刺針孔徑較小，引流管易被血凝塊堵塞而導(dǎo)致引流不徹底，鉆孔引流術(shù)由于使用兩孔對(duì)沖而可較徹底地引流并減少?gòu)?fù)發(fā)［36］。

現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明，微創(chuàng)穿刺術(shù)與鉆孔引流術(shù)治療CSDH的總有效率及治愈率相似，但與鉆孔引流術(shù)相比，微創(chuàng)穿刺術(shù)能更有效地縮短CSDH患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量、術(shù)后殘余血腫量，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。但本Meta分析存在以下局限性：（1）納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，部分文獻(xiàn)未闡述手術(shù)操作細(xì)節(jié)；（2）報(bào)道多個(gè)結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，可影響Meta分析結(jié)果的可靠性，其中基礎(chǔ)治療、醫(yī)療設(shè)備及術(shù)者技術(shù)熟練程度等均會(huì)導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)存在明顯異質(zhì)性；（3）Meta分析自身局限性導(dǎo)致其不可以完全替代大型多中心雙盲或三盲RCT，且Meta分析結(jié)果應(yīng)隨著新的臨床證據(jù)出現(xiàn)而進(jìn)行更新，以提高結(jié)果的說服力，更好地指導(dǎo)臨床決策。